HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGA

Cdigo: CEX-FO-323-011

CONSULTA EXTERNA Versin: 3 UNIDAD DE SALUD ORAL

FECHA: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DOCUMENTO IDENTIDAD: DIRECCIN : LUGAR RESIDENCIA: ASEGURAMIENTO: NOMBRE ACOMPAANTE: TELFONO : PROFESIONAL TRATANTE : MOTIVO DE CONSULTA :
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: CUANDO FUE LA LTIMA CONSULTA MEDICA: SI ESTA EN TRATAMIENTO MDICO ESTA TOMANDO MEDICAMENTO NO OBSERVACIONES

CELULAR :

CONSECUTIVO SISTEMA/ HISTORIA CLNICA No: EDAD: OCUPACIN: GNERO: ESTADO CIVIL: TELFONO : CELULAR : BARRIO: COTIZANTE: BENEFICIARIO: PARENTESCO: LLEGA SIN ACOMPAANTE:

A. ANTECEDENTES PERSONALES Alteraciones Sanguneas. Tensin Arterial. Sinusitis. Alteraciones Respiratorias. Cardiopatas. Diabetes. Fiebre Reumtica. Hepatitis. E.T.S. Artritis. Cncer. Trastornos mentales. Trastornos gastrointestinales. Alteraciones renales. Alteraciones dermatolgicas. Sndrome de Inmunodeficiencia. Traumticos. Quirrgicos. Hospitalarios. Toxico alrgicos. Gineco obsttricos. Otros
B. ANTECEDENTES FAMILIARES C. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS

SI

NO

OBSERVACIONES

SI

NO

OBSERVACIONES

Tratamientos anteriores Hbitos higiene oral Otros Hbitos

D. EXAMEN EXTRAORAL
NORMAL Frente Perfil Nariz Cuello Adenopatas Glndulas Salivares ANORMAL OBSERVACIONES

ATM
SI
Ruidos Desviacin Cambio de Volumen Bloqueo Mandibular Limitacin en Apertura Dolor Articular Dolor Muscular

NO

D. EXAMEN INTRAORAL
ESTRUCTURA Labio Inferior Labio Superior NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES

HISTORIA CLNICA ESTOMATOLOGA

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CONSULTA EXTERNA Versin: 3 UNIDAD DE SALUD ORAL

Comisuras Surco Yugal Frenillos Carrillos Encas Paladar Duro Paladar Blando Piso de boca Dorso de lengua Vientre de lengua Borde lat. de lengua Orofaringe Otros hallazgos

EXAMEN DENTAL Y OCLUSIN

SI Supernumerarios Facetas de desgaste Abrasin Erosin Cambio de color NO

ODONTOGRAMA

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OBSERVACIONES:

EXMENES COMPLEMENTARIOS EXMENES DE LABORATORIO:

ANLISIS IMAGENEOLGICO:

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IMPRESIN DIAGNSTICA:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

SE ENTREGAN EXMENES COMPLEMENTARIOS AL PACIENTE:

___________________________________ _______________________________ FIRMA DEL PROFESIONAL-REGISTRO FIRMA PACIENTE _________________________________________________________________________________________ ODONTOGRAMA DE SEGUIMIENTO (LEY 38 DE 1993)

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