Proposal BEASISWA BERPRESTASI

PEMDA KABUPATEN BANYUWANGI

2011

Lampiran Perihal

: 7 lembar : Permohonan Beasis a Berpres!asi Yth. Kepada BAPAK BUPATI BANYUWANGI diBANYUWANGI

Assalamu'alaikum wr. wb. Salam se ahtera! sem"#a $ita sem%a senantiasa dalam lind%n#an T%han Yan# &aha 'sa dan se#ala amal $ita mendapat ridla-N(a! amin. )en#an h"rmat! bersama ini sa(a: Nama NI& -a$../%r%san Alamat +%mah Alamat : *ALI&ATUL &UNI+,* : : -a$%ltas Tarbia(ah! /%r%san Pendidi$an A#hama Islam : )%s%n /enisari! +T 01. +W 02! Genten# K%l"n! Genten#!Ban(%3an#i 45647 : )%s%n /enisari! +T 01. +W 02! Genten# K%l"n! Genten#!Ban(%3an#i 45647

den#an ini berma$s%d men#a %$an beasis3a &ISKIN B'+P+'STASI %nt%$ mela %t$an pendidi$an sa(a di Per#%r%an Tin##i. Bersama ini sa(a lampir$an: 1. -"t"$"pi Kart% Tanda Pend%d%$ 8KTP9 2. S%rat Keteran#an &is$in :. -"t"$"pi Kart% Tanda &ahasis3a 8KT&9 6. Kart% *asil St%di 8K*S9 semester Gan il 2010.2011 7. S%rat Keteran#an Stat%s &ahasis3a dari -a$%ltas Tarbia(ah! /%r%san Pendidi$an A#hama Islam STAI Ibrahim( 4. +en;ana an##aran bia(a selama d%a semester 7. Sat% bendel <"t"$"pi seti<i$at.pia#am )emi$ian perm"h"nan ini dia %$an! atas bant%an dan perhatian Bapa$! sa(a sampai$an terima $asih. Wassalamu'alaikum wr. wb. Y"#(a$arta! 07 ,$t"ber 2011 *"rmat Sa(a!

*ALI&ATUL &UNI+,* &'NG'TA*UI: =amat Glenm"re! Kepala )esa T%l%n#re "!

>>>>>>>>. Penata Tin#$at I NIP. 1?4504261??60:1005

>>>>>>>>>>..

KEMENTERIAN AGAMA UNI"ERSITAS IS#AM NEGERI $UIN% SUNAN KA#I&AGA

'AKU#TAS US(U#UDDIN
/l. &arsda Adis%;ipt"! Telp. 802769 712174 Y"#(a$arta 77251

SU+AT K'T'+ANGAN
N"m"r: UIN.02.)U.0:.PP.00?.0145.2010 )e$an -a$%ltas Ush%l%ddin UIN S%nan Kali a#a Y"#(a$arta! meneran#$an den#an sebenarn(a bah3a: Nama NI& -a$../%r%san Alamat +%mah Alamat /"# a : &U*A&&A) A+I: 05710027 : Ush%l%ddin.A@idah dan -ilsa<at : )%s%n Wad%n# Pal! +T 016! T%l%n#re "! Glenm"re! Ban(%3an#i! 45644 : Peda$ Bar%! Ped%$%han Karan#bend"! +T 17.+W 07! Ban#%ntapan! Ban#%ntapan! Bant%l! 771?5

adalah mahasis3a -a$%ltas Ush%l%ddin UIN S%nan Kali a#a Y"#(a$arta (an# sedan# menemp%h pendidi$an di /%r%san A@idah dan -ilsa<at. )an bah3a (an# bersan#$%tan ber$ela$%an bai$ dan berdedi$asi tin##i. S%rat $eteran#an ini diberi$an $h%s%s %nt%$ $eperl%an: Pen)a*+an Beasis a Pemerin!ah Daerah Ban,+ an)i)emi$ian S%rat Keteran#an ini diberi$an %nt%$ di#%na$an seba#aimana mestin(a. Y"#(a$arta! 24 &ei 2010 a.n. )e$an Pembant% )e$an III -a$%ltas Ush%l%ddin!

Drs- A./+l Basir Solissa0 M-A) NIP- 11231212 1144051001

BI6DATA Nama Len#$ap Pan##ilan : *alimat%l &%nir"h : Ima . *alim

Tempat! tan##al lahir : Ban(%3an#i! 05 September 1?55 Alamat +%mah.Asal : )%s%n /enisari! +T 01. +W 02 Genten# K%l"n! Genten#! Ban(%3an#i 45647 Alamat N"m"r K"nta$.*P 'mail N"m"r +e$enin# : )%s%n /enisari! +T 01. +W 02 Genten# K%l"n! Genten#! Ban(%3an#i 45647 : 051?:6707577 :*alimAm%nir"h B(ah"".;"m :

Ri a,a! Pen/i/i7an8 1??4 C 2002 2002 C 2007 2007 C 2005 2005 C se$aran# : S) N T%l%n#re " II! Glenm"re Ban(%3an#i : S&P Al--alah! Karan#har " Sil" /ember : S&A Al--alah Pr"#ram IPA! Karan#har " Sil" /ember : S1 /%r%san A@idah dan -ilasa<at -a$%ltas Ush%l%ddin UIN S%nan Kali a#a Y"#(a$arta

Ban(%3an#i! 1 /%ni 2010 *"rmat Sa(a!

&U*A&&A) A+I-

REN9ANA ANGGARAN BIAYA $RAB% SE#AMA DUA SEMESTER

N6 &ENIS PENGE#UARAN 1 SPP 2 Beli b%$% : Pemb%atan ma$alah 6 Bia(a *id%p 7 Se3a tempat tin##al.$"s 4 Transp"rtasi $e $amp%s 7 Lan##anan K"ran &UM#A( KESE#URU(AN BIAYA +p. 1.200.000 +p. 1.200.000 +p. 400.000 +p. 6.:20.000 +p. 2.200.000 +p. 1.500.000 +p. 400.000 KETERANGAN +p. 400.000.semester +p. 100.000.b%lan +p. 70.000.b%lan +p.12.000.hari +p. 2.200.000.tah%n +p. 7.000.hari +p. 70.000.b%lan Rp- 11-120-000

Y"#(a$arta! 24 &ei 2010 &en#etah%i a.n Pembant% )e$an III Pem"h"n

Drs- A./+l Basir Solissa0 M-A) NIP.1?7412171?55:1001

M+hamma/ Ari: NI&: 05710027