Anda di halaman 1dari 5

Perihal : Permohonan untuk diangkat Menjadi bidan PTT

KERINCI, 01 Maret 2013

Kepada YTH.
IBU MENTERI KESEHATAN RI CQ. BIRO KEPEGAWAIAN DIJAKARTA

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan terakhir Alamat No. HP : Vivi Julia Resti , Amd .Keb : Pondok Tinggi, 23 Juni 1991 : DIII Kebidanan : Lingkungan Renah Surian RT.07 RW.03 kota sungai penuh : 085263518817

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Menteri Kesehatan RI CQ. Biro Kepegawaian untuk dapat diangkat menjadi bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) di desa lingkup Dinas Kesehatan Kab. Kerinci dengan kriteria Terpencil. Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan: 1. Surat permohonan 2. Surat pernyataan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kab.Kerinci 3. Surat pernyataan izin orang tua 4. Foto copi ijazah/transkip nilai 5. Foto copi STR sementara 6. Foto copi Kartu Kuning 7. Foto copi KTP 8. Asli SKCK 9. Asli surat keterangan berbadan sehat 10. Surat pernyataan tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta 11. Surat pernyataan tidak akan melakukan KKN dalam pemerintah bidan PTT 12. Pas foto ukuran 3x4 dan 4x6 masing masing 3 lembar Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan supaya dapat dikabulkan, atas pertimbangan bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Pemohon

VIVI JULIA RESTI, Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Pekerjaan Alamat : Suharniwita : Wiraswasta : Lingkungan Renah Surian RT.03 kota sungai RW.03 Kota Sungai Penuh

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya: Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan terakhir Alamat : Vivi Julia Resti, Amd.Keb : Pondok Tinggi, 23 Juni 1991 : DIII Kebidanan : Lingkungan Renah Suria RT.07 RW.03 Kota Sungai Penuh

Untuk diangkat menjadi bidan PTT di wilayah Kerja Dinas Kesehatan Kab. Kerinci dan untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan peraturan Undang-Undang yang berlaku. Demikianlah surat keterangan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kerinci, 01 Maret 2013 Yang membuat pernyataan

Suharniwita

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN KKN DALAM PENERIMAAN BIDAN PTT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tgl Lahir Alamat : Vivi Julia Resti, Amd.Keb : Pondok Tinggi, 23 Juni 1991 : Lingkungan Renah Surian RT.07 RW.03 Kota Sungai Penuh

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Dalam proses rekrutmen/penerimaan bidan PTT tidak akan melakukan KKN 2. Apabila saya melanggar ketentuan dimaksud point 1, saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerinci, 02 Maret 2013 Saya yang membuat pernyataan

VIVI KULIA RESTI, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN INSTANSI PEMERINTAH/SWASTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan terakhir Alamat : Vivi Julia Resti, Amd.Keb : Pondok Tinggi, 23 Juni 1991 : DIII Kebidanan : Lingkungan Renah Surian RT.O7 RW.03 Kota Sungai Penuh

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerinci, 01 Maret 2013 Saya yang membuat pernyataan

VIVI JULIA RESTI, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan terakhir Alamat : Vivi Julia Resti, Amd.Keb : Pondok Tinggi, 23 Juni 1991 : DIII Kebidanan : Lingkungan Renah Surian RT.07 RW.03 Kota Sunggai Penuh

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya bersedia di tempatkan sesuai dengan kebutuhan Dinas Kesehatan Kab. Kerinci. 2. Melaksanakan tugas sebagai bidan PTT sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang yang berlaku. 3. Apabila melanggar peraturan tersebut, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan Undang-Undang yang berlaku. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kerinci, 01 Maret 2013 Saya yang membuat pernyataan

VIVI JULIA RESTI, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai