Anemia Defisiensi dan Anemia Aplastik

Si Pucat Rini, seorang anak berusia 4 tahun dibawa oleh ibunya ke dokter dengan keluhan sering terlihat lelah dan pucat, pada tangan dan tungkai ditemukan bintik-bintik merah dan lebam biru. Pada pemeriksaan dpkter, ditemukan konjungtiva anemis, petechie, sklera non ikterik, hepatosplenomegali(-). Dokter merujuk Rini ke RSU Cut Mutia dengan pensitopenia. Hasil laboratorium di RSU Cut Mutia ditemukan Hb 4,6gr/dL, Leukosit 3200/mm3, trombosit 4400/mm3, MCV 68 fl, MCH 24Pg, dan retikulosit 2%. Dokter menganjurkan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut. Ibu Rini cemas apakah anaknya mengalami hal yang sama seperti dirinya yang pada saat hamil mengalami pucat dan lemas. Bagaimana anda menjelaskan apa yang dialami Rini dan ibunya ?

Jump 1 : Terminologi 1. Anemia defisiensi anemia yang disebabkan tidak tersedia/ tidak cukupnya zat-zat yang diperlukan untuk memproduksi Hb dan pematangan eritrosit 2. Anemia aplastik anemia yang disebabkan karena terganggunya fungsi sumsum tulang dalam memproduksi sel-sel baru 3. Petechie bercak merah keunguan dengan ukuran 1-2mm dari kulit yang terjadi akibat perdarahan intradermal/ submukosa yang sering terjadi diekstremitas bawah

4. Pansitopenia pengurangan signifikan jumlah eritrosit,leukosit dan trombosit di sirkulasi darah

5. MCV Volume kospular rata-rata dimana ukuran volume sel darah merah rata-rata dilaporkan sebagai bagian dari hitung darah lengkap standar

6. MCH jumlah Hb rata-rata dalam setiap sel darah merah dengan jumlah normal 27-31 pg
7. Retikulosit Sel darah merah muda yang biasanya tetap berada di sumsum tulang dan hanya sejumlah kecil yang merambah ke sirkulasi darah

1. Adakah hubungan jenis kelamin dan umur dengan keluhan Rini ? H : umur : ada jenis kelamin : tidak ada 2. Mengapa Rini mengalami lelah, pucat, bintik merah, dan lebam biru ? H : - Lelah : Hb menurun organ hypoxia - pucat : berkurangnya Hb oksigenasi berkurang diutamakan organ-organ vital tubuh bagian perifer pucat - Bintik merah : kelemahan pembuluh darah pecah karena menurunnya trombosit trombosit tidak mampu menutupi pembuluh darah yang pecah bintik merah - lebam : Trombositopenia proses pemulihan endotel terhambat

Jump 2&3

3. Apa makna klinis dari pansitopenia yang dialami Rini ? H : - adanya kerusakan sumsum tulang - Trombositopenia : petechie, epitaksis - leukopenia : rentan terhadap infeksi - eritrosit : pucat, lesu, dll 4. Mengapa dr merujuk Rini ke RSU Cut Mutia ? H : - untuk pemeriksaan lebih lanjut karena ditemukannya petechie dan konjungtiva anemis (agar diagnosa dapat ditegakkan) 5. Apa makna dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter ? H : - Konjungtiva anemis : gangguan vaskularisasi - sklera non ikterik : tidak ada gangguan pada hepar - hepatosplenomegali (-) : anemia tidak disebabkan oleh infeksi, belum pernah mendapat transfusi

6. apa makna klinis dari pemeriksaan lab yang dilakukan dokter ? H : - Hb : menurun - Leukosit : menurun - MCV : menurun - MCH : menurun

7. Pemeriksaan apa yang bisa dilakukan kepada Rini selain diskenario? H : -feses - LED - darah tepi - pemeriksaan bone narrow 8. Pengobatan lebih lanjut apa yg dimaksud dokter untuk Rini ? H : - Nutrisi adekuat - transplantasi sumsum tulang dengan pertimbangan

9. Adakah hubungan keluhan Rinin dengan anemia yang dialami ibunya ? H : ada , kalau ibunya pernah menderita anemia aplastik tidak ada, kalau ibunya menderita anemia defisiensi 10. Apakah DD untuk keluhan Rini ? H : - anemia aplastik - anemia defisiensi - infeksi cacing akut 11. Apa yang menyebabkan ibu rini lemas dan pucat ketika hamil ? H : mungkin karena asupan nutrisi terutama zat besi yang berkurang, sedangkan kebutuhan meningkat 12. Apa DD untuk kasus ibu Rini ? H: Anemia defisiensi besi

13. Apa yang menyebabkan Rini mengalami pansitopenia ? H : - obat-obatan - depresi sumsum tulang - keturunan 14. Bagaimana cara mencegah penyakit Rini ? H: - menghindari penggunaan obat-obatan yang berlebihan - menghindari paparan zat kimia dan radiasi - mengubah gaya hidup 15. Bagaimana prognosis untuk kasus Rini ? H: baik, jika dilakukan TST buruk, jika terlambat ditangani

Jump 4 : skema
anemia Anemia defesiensi Epidemiologi, etiologi Anemia aplastik

patofisiologi

Manifestasi Klinis pemeriksaan penatalaksanaan prognosis

Jump 5 : Learning Objective Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang : 1. Anemia ( pengertian, klasifikasi ) 2. Anemia aplastik a. epidemiologi b. etiologi c. patofisiologi d. manifestasi klinis e. pemeriksaan f. diagnosis g. penatalaksanaan h. prognostik 3. Anemia defisiensi

 Anemia merupakan salah satu penyakit utama yang terjadi di seluruh dunia, terutama di Negara berkembang dan hingga kini masih sulit untuk ditangani terkait dengan kekurangan zat gizi mikro

Menurut hasil studi cross-sectional pada wanita usia subur di Lebanon yang mengunjungi pusat kesehatan

berdasarkan nilai Hb, 16% dari total subjek mengalami anemia dan hampir 50% dari anemia terkait dengan defisiensi besi 39 dari wanita yang mengalami anemia, 12,8%nya mengalami kekurangan folat saja dan 12,8% lainnya karena defisiensi folat dan vitamin B12

Faktor penyebab dari anemia dapat dikelompokkan menjadi dua

Faktor nutritional defisiensi zat besi, defisiensi folat, dan defisiensi vitamin B12 zat mikronutrien lainnya yang terkait dengan status kadar Hb dalam darah Faktor non-nutritional variabel sosio-ekonomi, riwayat anemia dalam keluarga, infeksi maupun penyakit kronis

Pemeriksaan Penunjang
1.Darah Tepi : anemia makrositer dimana sel-sel eritrosit membesar anisositosis (ukuran eritrosit abnormal bervariasi) poikilositosis (bentuk eritrosit yang tidak beraturan) lekopenia, netropenia hipersegmentasi Trombositopenia ditemukannya normoblas di dalam darah tepi

2. Sumsum Tulang:
Eritropoesis: sel besar-besar, pertumbuhan sitoplasma lebih cepat dari pada inti, banyak ditemukansel primitif (promegaloblas dan megaloblas basofil) Lekopoesis: sel besar-besar, banyak ditemukan granulosit atifikal, giant netrofil batang, terjadidisosiasi inti dan sitoplasma (misalnya mielosit granula jarang), hipersegmentasi sel netrofil Trombopoesis: megakariosit biasanya menurun, atifikal, agranulasi, terjadi hipersegmentasinukleus

Penatalaksanaan
1. Terapi suportif Transfusi bila ada hipoksia dan suspensi trombosit bila trombosotopenia mengancam jiwa. 2. Terapi untuk defisiensi vitamin B12Terapi yang biasa digunakan untuk mengatasi terapi defisiensi vitamin B12 adalah sebagai berikut:

a. diberikan vitamin B12 100-1000 Ug intramuskular sehari selama dua minggu,selanjutnya 100-1000 Ug IM setia bulan.
Bila ada kelainan neurologist,terlebih dahulu diberikan setiap duaminggu selama enam bulan,baru kemudian diberikan sebulan sekali. Bila penderita sensitiveterhadap pemberian suntikan dapat diberikan seara oral 1000 Ug sekali sehari,asal tidak terdapatgangguan absopsi.

b. Transfuse darah sebaiknya di hindari,kecuali bila ada dugaan kegagaln faal jantung, hipotensipostural, renjatan atau infeksi berat. Bila diperlukan transfuse darah sebaiknya diberi eritrosit yang di endapkan

3. Terapi untuk defisiensi asam folat diberikan asam folat 1-5 mg/hari per oral selama empat bulan, asal tidak terdapat gangguan absopsi. 4. Terapi penyakit dasarMenghentikan obatobatan penyebab anemia megaloblastik

Anemia Defisiensi Besi a. Epidemiologi

Prevalensi Anemia Defesiensi Besi di Dunia

Afrika
Pria dewasa Wanita tidak hamil Wanita hamil 6% 20% 60%

Amerika Latin
3% 17-21% 39-46%

Indonesia
16-50% 25-48% 46-92%

B. Etiologi - Kehilangan besi akibat perdarahan menahun dapat berasal dari : saluran cerna : tukak peptik,pemakaian NSAID, ca gaster, ca kolon saluran genitalia wanita : menorrhagia atau metrorhagia saluran kemih : hematuria saluran napas : hemoptoe - Faktor nutrisi - Kebutuhan besi meningkat - Gangguan absorbsi besi C. Pafisiologi - perdarahan menahun kehilangan zat besi sehingga cadangan besi menurun. - jika cadangan besi menurun ( iron depleted state) ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. - apabila kekurangan besi terus berlanjut, cadangan besi menjadi kosong sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit. pada fase ini kelainan yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin dalam eritrosit - bila kadar besi terus menurun eritropoesis terganggu kadar Hb menurun iron deficiency anemia

d. Manifestasi Klinis Gejala umum lemah, lesu, mudah lelah, mata berkunang- kunang, telinga berdenging Gejala khas - koilonychia - atrofi papil lidah - stomatitis angularis - disfagia - atrofi mukosa gaster - pica

d. Pemeriksaan laboratorium - kadar Hb dan Indeks eritrosit - konsentrasi besi serum menurun dan TIBC meningkat - Feritin serum - kadar reseptor transferin - protoporfirin e. Penatalaksanaan - terapi kausal : terapi terhadap penyebab perdarahan - pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam serum

Anemia megaloblastik
Patogenesis Anemia megaloblastik disebabkan oleh terjadinya defesiensi vitamin B12 dan asama folat, dimana vitamin B12 dan asama folat. a. Berfungsi dalampembentukan DNA inti sel. b. Khusus untuk vitamin B13 penting dalam pembentukan Myelin.

Akibat gangguan sintesis DNA pada inti eritroblast ini maka : a. Maturasi inti lebih lambat sehingga kromatin lebih longgar. b. Sel menjadi lebih besar karena pembelahan sel lambat. Sel eritroblast dengan ukuran yang lebih besar serta susunan kromatin yang lebih longgar disebut sebagai sel megaloblast. Sel megaloblast ini fungsinya tidak normal, dihancurkan semasih dalam sumsum tulang sehingga terjadi eritropoesis inefektif dalam masa hidup eritrosit lebih pendek, yang berujung pada terjadinya anemia. Kelainan yang sama, tetapi pada tingkat yang lebih ringan juga terjadi pada sistem mieloid dan megakariosit sehingga pada anemia megaloblastik sering disertai leukopenia dan trombositopenia ringan.

Gambaran klinik
Secara hematologik anemia defisiensi vitamin B12 dan asam Folat memberikan gambaran yang sama, tetapi defisiensi vitamin B12 disertai kelainan neurologik. Gambaran umum anemia megaloblastik adalah:
1. Anemia timbul perlahan dan progresif. 2. Kadang-kadang disertai ikterus ringan. 3. Glositis dengan lidah berwarna merah, seperti daging ( buffy tongue ).

Gejala neuropatik (def. B12)

Gejala neuropati berupa suacute combined degeneration. 1. Neuritis perifer: mati rasa, rasa terbakar pada jari. 2. Kerusakan columna posterior: gangguan posisi, vibrasi, dan tes romberg positif. 3. Kerusakan columna lateralis: spastisitas dengan deep reflex hiperaktif dan gangguan serebrasi.

Gambaran Laboratorium
Pada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai : 1. Hemoglobin , dari ringan sampai berat (3-4 g/dL) 2. Dijumpai Oval macrocyte dengan poisikolosis berat. MCV meningkat 110-125 fl, sedangkan retikulosit normal. 3. Biasanya dijumpai leukopenia ringan dengan hipersegmentasi netropil ( rule of five dari Herbert ). 4. Kadang-kadang dijumpai trombositopenia ringan. 5. Pada pemeriksaan sumsum tulang dapat dijumpai:
a. b. c. d. Hiperplasia eritroid dengan sel megaloblast. Giant metamyelocyte. Sel megakariosit yang besar. Cadangan besi sumsum tulang belakang.

6. Kadar bilirubin indirek serum dan LDH

Diagnosis
Diagnosis anemia Megaloblastik dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan klinik dimana terjadi anemia, makrositer pada darah tepi yang disertai sel megaloblast dalam sumsum tulang. Pada defisiensi vitamin B12 dijumpai gejala neurologik, sedangkan pada defisiensi asam folat tidak dijumpai gejala neurologik.

Penatalaksanaan
Terapi utama defesiensi B12 dan defisiensi asam folat adalah terapi ganti dengan vitamin B12 atau asam folat meskipun demikian terapi kausal dengan perbaikan gizi dan lain-lain harus tetap dilakukan.
1. Untuk defisiensi vitamin B12: Hydroxycobalamin intramuscular 200mg/hari, atau 1000 mg diberikan tiap minggu selama 7 minggu. Dosis pemeliharaan 200 mg tiap bulan atau 1000 mg tiap 3 bulan. 2. Untuk defisiensi folat : berikan asama folat 5 mg/hari selama 4 bulan. 3. Respon terhadap terapi : retikulosit mulai naik hari 2-3 dengan puncak pada hari 7-8. Hb harus naik 2-3 g/dl tiap 2 minggu. Neuropati biasanya dapat membaik, tetapi kerusakan medulla spinalis biasanya irreversibel.

L.O 3 Anemia aplastik

epidemiologi
Jarang ditemukan Didapat bervariasi antara 2-6 kasus/1juta penduduk/tahun Lebih banyak penderita di belahan dunia bagian timur daripada bagian barat Didapat penderita umumnya berumur 15-25 tahun, dan puncak insidensi kedua adalah umur >60tahun Perjalanan penyakit laki-laki lebih berat daripada perempuan dikarenakan risiko pekerjaan, geografis dll

etiologi
Kongenital Idiopatik tidak diketahui sekunder -> akibat penyebab-penyebab industri / virus LES Agen Antineoplastik/sitotoksik terapi radiasi antibiotik tertentu (kloramfenikol, penisilin, dll) Berbagai obat, spt; antikonvulsan, anti tiroid, dll zat-zat kimia penyakit-penyakit virus virus

Manifestasi Klinik
Gejala umum
Rasa lemah Rasa lesu Cepat lelah Tinitus Mata berkunangkunang/penglihatan kabur Kaki terasa dingin Demam Sesak napas Dispepsia Px tampak pucat -> konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, jaringan di bawah kuku Pusing Nafsu makan menurun Jantung berdebar-debar Gejala Khas Pansitopenia Akibat defisiensi leukosit Infeksi jamur Infeksi virus Infeksi bakteri akibat defisiensi trombosit Ekomosis Epitaksis Perdarahan saluran cerna Perdarahan saluran kemih Perdarahan sistem saraf

Patofisiologi Anemia Aplasia

Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi anemia aplastik belum diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang dapat menerangkan patofisiologi penyakit ini yaitu : 1. kerusakan sel hematopoitik 2. kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang 3. proses imunologik yang menekan hematopoisis (Aghe, 2009)

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah Tepi 2. Pemeriksaan Sumsum Tulang - Pemeriksaan Biopsi - Pemeriksaan Aspirasi Cairan Sumsum Tulang

Penatalaksanaan
1. Terapi Kausal: Menghilangkan penyebab dg menghindarkan paparan lebih lanjut thd agen penyebab yg diketahui. Terapi Suportif: Mengatasi akibat pansitopenia, menghilagkan infeksi, Transfusi Granulosit Konsentrat, Transfusi Packed Red Cell (PRC). Terapi Definitif: Memberikan kesembuhan jangka panjang berupa imunosupresif dg pemberian Anti Lymphocyte Globulin (ALG) atau Anti Tymphocyte Globulin (ATG) dan transplantasi sumsum tulang.

2.

3.