PANITIA KEJUARAAN SEPATU RODA ANTAR KLUB TINGKAT NASIONAL PIALA WALIKOTA MALANG KE V TAHUN 2014

Sekretariat : POLINEMA Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang Telp. (0341) 404424 , Fax. (0341) 404420

NAMA KLUB : SILVER INDONESIA DAERAH

FORMULIR PENDAFTARAN

: Sekretariat Pusat : Jl. Kedondong Dalam IV/16 Semarang. Email : adar_301201@yahoo.co.id

MATA LOMBA Pemula 50 m 100 m STANDARD 500 1000 m m SPEED 3000 m Elim.

PUTRA

No

Nama Atlet Reza Oktavriyanto Ichmed Yuda Dicky F Hiydri Ega Octrian Adar Kirenias

Tanggal Lahir Sidoarjo, 10-10-1989 Sidoarjo, 09-09-1999 Sidoarjo, 22-10-1999 Semarang, 30-12-2001

KU

300 m

500 m

1000 m

5 km PTP

10 km PTP

1.

2. 3. 4.

BEB AS BEB AS BEB AS D

Keterangan : Untuk pilihan nomor lomba, beri tanda V Khusus kelompok usia pemula harap ditulis sesuai kelompoknya (lihat buku panduan lomba) Tanggal lahir harap diisi sesuai dengan foto copy akte kelahiran/ raport Nama dan tanda tangan Official serta diberi stempel klub Perubahan nama dan nomor lomba, akan dilayani panitia s/d tanggal 28 April 2014 jam 19.00.

Semarang, 26 April 2014 Official,

( Edy Susanto )

PANITIA KEJUARAAN SEPATU RODA ANTAR KLUB TINGKAT NASIONAL PIALA WALIKOTA MALANG KE V TAHUN 2014
Sekretariat : POLINEMA Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang Telp. (0341) 404424 , Fax. (0341) 404420

NAMA KLUB : SILVER INDONESIA DAERAH

FORMULIR PENDAFTARAN

: Sekretariat Pusat : Jl. Kedondong Dalam IV/16 Semarang, Email : adar_301201@yahoo.co.id

MATA LOMBA Pemula 50 100 m m STANDARD 500 1000 m m SPEED 3000 m Elim.

PUTRI

No

Nama Atlet Della Olivia Silviana Cornelia Putti Dinanty Belva Nauli Ardine Sihite Chiara Dyani Hatti Emanuella Angeline Bintang Susanto

Tanggal Lahir Sidoarjo, 06-04-1994 Semarang, 11-03-2003 Banjar, 29-08-2004 Semarang, 25-10-2004 Semarang, 17-04-2008

KU

300 m

500 m

1000 m

5 km PTP

10 km PTP

1. 2. 3. 4. 5.

BEB AS C B B A

Keterangan : Untuk pilihan nomor lomba, beri tanda V Khusus kelompok usia pemula harap ditulis sesuai kelompoknya (lihat buku panduan lomba) Tanggal lahir harap diisi sesuai dengan foto copy akte kelahiran/ raport Nama dan tanda tangan Official serta diberi stempel klub Perubahan nama dan nomor lomba, akan dilayani panitia s/d tanggal 28 April 2014 jam 19.00.

Semarang, 26 April 2014 Official,

( Edy Susanto )