ESCROTO Y SU CONTENIDO:

El escroto debe inspeccionarse para detectar posibles anormalidades dermatolgicas, dado que el escroto, a diferencia del pene, est provisto de pelo y glndulas sudorparas, es un sitio frecuente de infeccin local y formacin de quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico o cirrosis heptica. En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgares, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco la glndula para asirla en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una eco tomografa. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente, o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia. Tambin se deben examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros, y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado, para investigar una hernia, el mdico debe insertar el dedo ndice con suavidad en el escroto e invaginando dentro del anillo inguinal superficial.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan: Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo que es muy dolorosa y que se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.

Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer. Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica, o la presencia de alteraciones cromosmicas como ocurre en el sndrome de Klinefelter. Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

EXAMEN RECTAL Y PROSTTICO EN EL HOMBRE:

La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. La prstata se evala mediante el tacto rectal. La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin como en los casos de hiperplasia prosttica benigna y el carcinoma de prstata.

TECNICA: Posicin del paciente: El examen se realizar con el paciente en una de las siguientes 3 posiciones : Genupectoral o de plegaria mahometana

El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o el pecho. Las rodillas estarn ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama Esta posicin es de preferencia cuando se trata de realizar un examen detenido del recto. Decbito lateral o de Sims

El paciente se coloca en decbito lateral izquierdo, flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados. Decbito Dorsal

El paciente se encuentra en decbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados Es de eleccin para palpar Prstata y Vesculas seminales.

Adems permite la palpacin bimanual : el dedo , introducido en el recto , acta en conjunto con la otra mano , que se coloca sobre el abdomen.

PROCEDIMIENTO: 1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra. 2) Se procede a la colocacin de guantes estriles. 3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano, con vaselina o un anestsico local. 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la regin perianal. 5) El pulpejo del ndice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efecta una firme presin hasta que se aprecia que el esfnter cede. 6) Finalmente, mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo ndice en direccin al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto 8) En caso de dolor, se debe esperar a que pase o usar anestsicos locales, ya que es una maniobra que necesita la colaboracin del paciente INCORRECTO CORRECTO!

EVALUACION: Esfnter anal: se debe evaluar el TONO, pidiendo al paciente que apriete el esfnter externo contra su dedo. Debe notar una presin firme que no es molesta para el paciente.El tono puede hallarse : o En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas o En ancianos , o pacientes con lesiones neurolgicas

Ampolla rectal: contenido. Normalmente se puede observar materia fecal blanda y de color marrn al retirar el dedo. Debemos observar la presencia de sangre fresa (hematoquezia), materia fecal negra (melena) o plida (acolia). Temperatura: va a hallarse aumentada en procesos inflamatorios o infecciosos. Vesculas seminales: en condiciones normales no se palpan. Deformacin: presencia de ndulos o depresiones en las paredes del recto Prstata: o Superficie: debe ser totalmente lisa o Movilidad: debe ser mvil , deslizarse sobre la mucosa rectal o Consistencia: duro elstica, similar al caucho , a una goma de borrar o al tejido de la punta de la nariz. o Tamao: aproximadamente 3-4 cm, con solo 1 cm, o menos protruyendo en recto o Surco medio: normalmente se palpan 2 lbulos laterales, que deben ser simtricos, separados por una depresin central. o Dolor: normalmente la palpacin es indolora , puede ser incomoda o molesta, pero nunca dolorosa o Bordes: ntidos

Podemos hallar distintas alteraciones en el tacto rectal , que obligan a realizar el diagnstico diferencial. Los principales diagnsticos diferenciales se observan en el siguiente cuadro:

EXAMEN PELVIANO EN LA MUJER:

El examen en si debe realizarse en posicin de litotoma estndar con las piernas de la paciente abducidas. Inicialmente se examinarn los genitales externos, el introito vaginal, con atencin especial a cambios atrficos, erosiones, lceras, secrecin o verrugas, lesiones todas capaces de ocasionar disuria y malestar pelviano. Un examen bimanual minucioso de la pelvis femenina puede poner en manifiesto distintas anomalas del tero, los ovarios y el cuello uterino, como tumores benignos y malignos y lesiones inflamatorias. Tambin pueden detectarse distintas formas de prolapso pelviano como cistocele, rectocele y enterocele. La inspeccin del meato uretral y el introito vaginal pueden ser tiles para identificar condilomas, lesiones uretrales y otras anomalas

EXAMEN NEUROLGICO:
Hay varias situaciones clnicas en las que el examen neurolgico puede ser til para evaluar en los pacientes urolgicos. Los dficits sensitivos en el pene, los labios femeninos, el escroto, la vagina y el rea perianal por lo general indican lesin de las races de los nervios sacros, adems pueden evaluarse los reflejos en el rea genital, el ms importante es el reflejo bulbo cavernoso, que consiste en la contraccin refleja de los msculos estriados del suelo de la pelvis en respuesta a diversos estmulos en el perin o los genitales, se evala colocando el dedo en el recto y comprimiendo ligeramente el glande del pene del cltoris. El reflejo bulbo cavernoso evala la integridad del arco reflejo medular que implica a S2-S4 y puede faltar cuando existen anormalidades de la mdula sacra o los nervios perifricos.

ANLISIS DE ORINA:
El anlisis de orina es una prueba fundamental que debe realizarse en todos los pacientes quirrgicos. Aunque en muchos casos un anlisis sencillo con tiras reactivas proporciona la informacin necesaria, un anlisis de orina completo debe incluir el estudio bioqumico y microscpico. EXAMEN FSICO: El examen fsico de la orina comprenden la evaluacin del color, la turbiedad, la densidad, la osmolalidad y el Ph.

COLOR: El color amarillo plido normal de la orina se debe a la presencia de pigmentos urocromo, el color de la orina vara ms a menudo por la concentracin, pero diversos alimentos, frmacos y productos metablicos pueden ocasionar un color anormal. A) Incolora 1) Poliuria por DIURTICOS, 2) Diabetes inspida, 3)IRC avanzada, que se caracteriza por una isostenuria (el rin no puede concentrar la orina por lo que solo est eliminando agua). B) Amarilla Intensa 1) Oliguria de origen extrarenal, 2) ictericia en sus comienzos, 3) ictericia hemoltica, 4) Medicamentos como los Polivitaminicos (especialmente los compuestos por vitamina B 1, B6, B 12), Furadantina, Riboflavina, Rifampicina (antituberculoso), Aso-piridim (analgsico). C) Roja o Rosada:1) Hematuria, 2) Hemoglobinuria, Mioglobinuria, 3) Medicamentos como Piridium (nombre comercial del Aso-Piridim), Rifampicina, Fenotiacina, 4) ingesta de algunos alimentos como la remolacha, pasteles teidos con anilina (empiadas), fscina.

TURBIEDAD: Se refiere a la claridad o grado de turbidez de la orina. Si bien normalmente es clara, la orina tambin puede verse turbia debido a precipitacin de cristales (uratos y fosfatos amorfos, oxalato de calcio o cido rico), la presencia de clulas (bacterias, eritrocitos, leucocitos, cls. epiteliales, etc.), o la existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La presencia de espuma residual orienta hacia proteinuria importante.

DENSIDAD Y OSMOLALIDAD: Gravedad especfica, se define como la densidad de una solucin (orina) comparada con la densidad de un volumen similar de agua destilada a igual temperatura, y refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina medible a travs de un urinmetro, un refractmetro o una cinta reactiva. Si bien hay una buena correlacin directa con la osmolalidad urinaria, esta ltima mide concentracin de solutos en una solucin, por lo que es menos influenciada que la primera ante la presencia de partculas de alto peso molecular, como glucosa, protenas y medios de contraste. La gravedad especfica de la orina isostenrica (igual al plasma) es de 1.010, dividiendo la orina entre concentrada y diluida. Si bien el espectro puede ir de 1.001 a 1.035, la gravedad especfica de muestras aisladas suele ir entre 1.010 a 1.025. Ph: El pH urinario de individuos normales tiene un rango de 4.5 a 8.0, pero en muestras matinales es levemente cido, con pH de 5.0 a 6.0. Estos valores deben ser interpretados en relacin a la informacin clnica obtenida del paciente, pues el pH puede variar segn su estado cido-bsico sanguneo, la funcin renal, la presencia de infeccin urinaria, el tipo de dieta o drogas consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente proteicas acidifican la orina, en cambio aqullas ricas en vegetales la alcalinizan. El conocimiento de esta variable tiene gran importancia al momento de identificar los cristales vistos en examen microscpico del sedimento de orina. La determinacin de pH urinario por reaccin colorimtrica no es lo suficientemente exacta para ser usada en el diagnstico de acidosis tubular renal, en que deben utilizarse pHmetros calibrados. EXAMEN QUMICO: TIRAS REACTIVAS: Una Tira reactiva de orina es un instrumento de diagnstico bsico, que tiene por finalidad detectar, durante un examen rutinario de orina, algunos de los cambios patolgicos que pueden aparecer en la orina de un paciente. Las tiras reactivas utilizadas en la actualidad proporcionan un medio rpido y simple para llevar a cabo el anlisis qumico de la orina, algo muy importante desde el punto de vista mdico. Este anlisis abarca pH, presencia de protena, glucosa, cetonas, hemoglobina, bilirrubina, urobilingeno, nitrito, leucocitos y densidad.

HEMATURIA: Es la presencia de sangre en orina. En condiciones normales las personas eliminan hasta dos millones de Glbulos rojos en orina diariamente lo que equivale a la visualizacin de uno a tres eritrocitos por campo de alta resolucin en el sedimento urinario. Un recuento superior a tres por campo se considera hematuria. Segn la intensidad o cantidad de glbulos rojos en orina se divide a la hematuria en: Microhematuria: Se caracteriza por presentar una orina macroscpicamente normal pero en el sedimento se hallan ms de tres hemates por campo. Este tipo de hematuria es la ms frecuente. Macrohematuria: presenta un nmero tal de glbulos rojos que altera el aspecto macroscpico de la orina. Se considera que todas las macrohematurias o hematurias macroscpicas presentan mayor posibilidad de ser secundarias a patologas potencialmente ms graves y siempre se las estudia.

Etiologa de la Hematuria segn su origen:

BIBLIOGRAFA:
1. Henry M. Seidel , Jane W. Ball , Joyce E. Dains , G. William Benedict, Manual Mosby de exploracin fisica. 3 edicin , Harcout Brace 1997:610-655.

2. Argente H., Alvarez M. .Semiologia Medica , fisiopatologa , semiotecnica y

propedutica. :1447-1454. 1 edicin , Editorial medica panamericana ,Buenos Aires2005