ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OSTEOPOROSIS

Disusun Oleh : KELOMPOK II Semester V

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013

Nama Kelompok II : 1. Equeentaha Noor Sauvida 2. Faizal Ghofarudin 3. Faizal Imanuddin 4. Fendi Sulistiyo 5. Fetty Indriani 6. Hanif Kurnia Sandi 7. Herdha Ari Cahyono 8. Hilda Amalia F.N 9. Iik Ristiyanto 10. Insan Perdana 11. Lathiful Anshori Z 12. Lina Dian Rosita (G2A011017) (G2A011019) (G2A011020) (G2A011021) (G2A011022) (G2A011023) (G2A011024) (G2A011025) (G2A011026) (G2A011027) (G2A011028) (G2A011029)

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Dengan meningkatnya usia harapan hidup, maka berbagai penyakit degeneratif dan metabolik, termasuk osteoporosis akan menjadi permasalahan muskuloskletal yang memerlukan perhatian khusus, terutama di negara-negara berkembang. Sejak dicanangkannya Bone Joint Decade(BJD) 2000-2010 osteoporosis menjadi penting, karena selain termasuk dalam 5 besar masalah kelainan muskuloskletal yang harus ditangani, juga kasusnya semakin meningkat sejalan dengan peningkatan jumlah usia tua. Pada umumnya pengobatan osteoporosis dibagi menjadi 2 bagian yaitu untuk menghambat hilangnya massa tulang dan disbut pencegahan primer dan untuk meningkatkan massa tulang yang disebut pencegahan sekunder. Permasalahan terapi osteoporosis adalah kompleks dan erat hubungannya dengan cakupan penderita yang rendah akibat mahalnya biaya deteksi dini, pemeriksaan lanjutan dan obat-obatan untuk penyakit osteoporosis.Selain itu obat-obatan yang ada pun masih belum ada yang ideal karena masalah efikasi dan toleransi yang ditimbulkan oleh obat-obatan tersebut.

B. TUJUAN 1. Tujuan Intruksional Umum Menjelaskan tentang bagaimana konsep dan pendekatan asuhan keperawatan pada klien dengan osteoporosis. 2. Tujuan Intruksional Khusus a. Dapat menjelaskan anatomi dan fisiologi tulang. b. Dapat menjelaskan definisi osteoporosis. c. Dapat menjelaskan etiologi dari osteoporosis. d. Dapat menjelaskan patofisiologi dari osteoporosis. e. Dapat menjelaskan manifestasi klinis dari osteoporosis. f. Dapat menjelaskan klasifikasi dari osteoporosis.

g. Dapat menjelaskan pemeriksaan-pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien osteoporosis. h. Dapat menjelaskan penatalaksaan medis pada klien osteoporosis. i. Dapat menjelaskan komplikasi dari osteoporosis. j. Dapat menjelaskan asuhan keperawatan pada klien osteoporosis.

C. METODE PENULISAN Metode yang digunakan dalam penulisan tugas makalah ini adalah mencari dari berbagai sumber dan diskusi bersama kelompok

D. SISTEMATIKA PENULISAN Penulisan makalah ini disusun dalam tiga BAB dengan sistematika sebagai berikut : BAB I : PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH B. TUJUAN PENULISAN C. METODE PENULISAN D. SISTEMATIKA PENULISAN BAB II : KONSEP DASAR A. PENGERTIAN B. ETIOLOGI C. PATOFISIOLOGI D. MANIFESTASI KLINIK E. F. PENATALAKSANAAN PENGKAJIAN FOKUS

G. PATHWAYS KEPERAWATAN H. DIAGNOSA, INTERVENSI DAN RASIONAL BAB III : PENUTUP DAFTAR PUSTAKA

BAB II TINJAUAN TEORI

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG Struktur tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% berat badan dan otot menyusun kurang lebih 50%. Kesahatan dan fungsi system musculoskeletal sangat bergantung pada system tubuh lain. Struktur tulang member perlindungan terhadap organ vital, termasuk otak, jantung dan paru-paru. Kerangka tulang merupakan kerangka yang kuat untuk menyangga struktur tubuh. Otot yang melekat ke tulang memungkinkan tubuh bergerak. Pembagian skeletal, yaitu: 1. Axial skeleton terdiri dari kerangka tulang kepala dan leher, tengkorak, kolumna vertebrae, tulang iga, tulang hyoid sternum. 2. Apendikular skeleton terdiri dari: a. Kerangka tulang lengan dan kaki b. Ekstrmitas atas (scapula, klavikula, humerus, ulna, radial) dan tangan (karpal, metacarpal, falang) c. Ekstremitas bawah (tulang pelvic, femur, patella, tibia, fibula) dan kaki (tarsal, metatarsal, falang). Jenis Tulang Ada empat jenis tulang, yaitu : a. Tulang Panjang Tulang panjang (mis, femur, humerus) bentuknya silindris dan berukuran panjang seperti batang (diafisis) tersusun atas tulang kompakta, dengan kedua ujungnya berbentuk bulat (epifisis) tersusun atas tulang kanselus. Tulang diafisis memiliki lapisan luar berupa tulang kompakta yyang melindungi sebuah rongga tengah yang disebut kanal medulla yang mengandung sumsum kuning. Sumsum kuning terdiri dari lemak dan pembuluh darah, tetapi suplai darah atau eritrositnya tidak banyak. Tulang epifisis terdiri dari tulang spongiosa yang mengandung sumsuum merah yang isinya sama seperti sumsum kuning dan dibungkus oleh selapis tipis tulang

kompakta. Bagian luar tulang panjang dilapisi jaringan fibrosa kuat yang disebut periosteum. Lapisan ini kaya dengan pembuluh darah yang menembus tulang. Periostenum member nutrisi tulang dibawahnya melalui pembuluh darah. Jika periostenum robek, tulang dibawahnya akan mati. Periostenum berperan untuk pertambahan kekebalan tulang melalui kerja osteoblas. Periostenum berfungsi protektif dan merupakan tempat pelekatan tendon. Periostenum tidak ditemukan pada permukaan sendi. b. Tulang Pendek Tulang pendek (mis,falang, karpal) bentuknya hampir sama dengan tulang panjang, tetapi bagian distal lebih kecil dari pada bagian proksimal, serta berukuran pendek dan kecil. c. Tulang Pipih Tulang pipih (mis, sternum, kepala, scapula, panggul) bentuknya gepeng, berisi sel-sel pembentuk darah, dan melindungi organ vital dan lunak dibawahnya. Tulang pipih terdiri dari 2 lapis tulang kompakta dan di bagian tengahnya terdapat lapisan spongiosa. Tulang ini juga dilapisi oleh periostenum yang dilewati oleh dua kelompok pembuluh darah menembus tulang untuk menyuplai tulang kompakta dan tulang spongiosa. d. Tulang Tidak Beraturan Tulang tidak beraturan (mis, vertebra, telinga tengah) mempunyai bentuk yang unik sesuai fungsinya. Tulang tidak beraturan terdiri dari tulang spongiosa yang dibungkus oleh selapis tipis tulang kompakta. Tulang ini diselubungi periostenum kecuali pada permukaan sendinya seperti tulang pipih. Periostenum ini member dua kelompok pembuluh darah untuk menyuplai tulang kompakta dan spongiosa. e. Tulang Sesamoid Tulang sesamoid (mis, patella) merupakan tulang kecil yang terletak disekitar tulang yang berdekatan dengan persendian, berkembang bersama tendon dan jaringan fasia. STRUKTUR TULANG Tersusun oleh jaringan tulang kompakta (kortikal) dan kanselus (trabekular atau spongiosa ). Tulang kompakta terlihat padat. Akan tetapi jika diperiksa

dengan makroskop terdiri dari system havers. System havers terdiri dari kanal havers. Sebuah kanal havers mengandung pembuluh darah, saraf, dan pembuluh limfe,lamela (lempengan tulang yang mengelilingi kanal sentral), kaluna (ruang diantara lamella yang mengandung sel-sel tulang atau osteosit dan saluran limfe), dan kanalikuli ( saluran kecil yang menghubungkan lacuna dan kanal sentral). Saluran ini mengandung pembuluh limfe yang membawa nutrient dan oksigen ke osteosit. SEL SEL PENYUSUN TULANG TERDIRI DARI: 1. Osteoblas berfungsi menghasilkan jarinagan osteosid dan menyekresi sejumlah besar fosfatase alkali yang berperan penting dalam pengendapan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. 2. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. 3. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecah matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam darah.

BAB III KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik yang ditandai oleh penurunan densitas tulang yang parah sehingga mudah terjadi fraktur tulang. ( elizabeth . corwin 2009)

Osteoporosis adalah penyakit yang ditandai dengan massa tulang yang rendah dan memburulnya mikro-arsitektur jaringan tulang, mengakibatkan tingkat kerapuhan tulang dan resiko tinggi fraktur. (brashers, valentina L. 2007. Aplikasi klinis patofisiologi pemeriksaan dan menejemen. Jakarta : EGC)

Osteoporosis adalah suatu sindrom penurunan densitas tulang ( matrik dan mineral berkurang ), tetapi rasio matrik dan mineral tetap normal ( Pujiastuti, 2003 ).

B. ETIOLOGI Faktor resiko penyebab osteoporosis yang tidak dapat diubah : 1. Usia, lebih sering terjadi pada lansia 2. Jenis kelamin, tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh factor hormonal dan rangka tulang yang lebih keci 3. Ras, kulit putih mempunyai risiko paling tinggi 4. Riwayat keluarga/keturunan, pada keluarga yang mempunyai riwayat

osteoporosis, anak-anak yang dilahirkan juga cenderung mempunyai penyakit yang sama. 5. Bentuk tubuh, adanya kerangka tubuh yang lemah dan scoliosis

vertebramenyebabkan penyakit ini. Keadaan ini terutam trejadi pada wanita antara usia 50-60 tahun dengan densitas tulang yang rendah dan diatas usia 70tahun dengan BMI yang rendah. Yang dapat diubah : 1. Merokok

2. Gaya hidup, aktivitas fisik yang kurang dan imobilisasi dengan penurunan penyangga berat badan merupakan stimulus penting bagi resorspi tulang. Beban fisik yang terintegrasi merupakan penentu dari puncak massa tulang. 3. Gangguan makan (anoreksia nervosa) 4. Menopause dini, menurunnya kadar estrogen menyebabkan resorpsi tulang menjadi lebih cepat sehingga akan terjadi penurunan massa tulang yang banyak. 5. Penggunaan obat-obatan tertentu seperti diuretic, glukokortikoid, antikonvulsan, hormone tiroid berlebihan, dan kortikosteroid. ( Muttaqin, 2008 )

C. PATOFISIOLOGI Terdapat perubahan pergantian tulang homeostasis normal, kecepatan resorpsi tulang lebih besar dari kecepatan pembentukan tulang, mengakibatkan penurunan massa tulang total. Tulang secara progresif menjadi porus, rapuh dan mudah patah ; tulang menjadi mudah fraktur dengan stres yang tidak menimbulkan pengaruh pada tulang normal. Nyeri sering terjadi pada penderita osteoporosis akibat runtuhnya corpus vertebrae akibat fraktur. Osteoporosis sering

mengakibatkan fraktur kompresi vertebra torakalis dan lumbalis, fraktur daerah kolum femoralis dan daerah trokhanter, dan patah tulang colles pada pergerakan tangan. Fraktur kompresi ganda fertebra mengakibatkan deformitas skelet. ( Smelthzer, 2002 : 2335)

D. MANIFESTASI KLINIK 1. Usia, jenis kelamin, dan ras. 2. Riwayat keluarga tentang osteoporosis, terutama adanya riwayat fraktur patologis. 3. Faktor reproduksi, seperti riwayat tidak pernah hamil, masa menopause, dan penggunaan terapi estrogen . 4. Faktor kebiasaan hidup, seperti merokok, konsumsi alcohol, kopi, dan kurangnya aktivitas fisik. 5. Asupan kalsium dan vitamin D. 6. Riwayat fraktur, dengan jenis trauma ringan pada usia di atas 40 tahun. 7. Penggunaan obat-obatan yang memberikan predisposisi seperti pada etiologi. 8. Kelemahan otot-otot ekstermitas.

(Nor Helmi, Zairin. (2012). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba medika)

E. PENATALAKSANAAN 1. Pencegahan osteoporosis dilakukan sejak masa kanak kanak dan remaja,dengan pembentukan kebiasaan berolahraga dan nutrisi yang baik sepanjang hidup untuk memperkuat tulang. 2. Suplemen vitamin D dan kalsium melalui makanan mengurangi perkembangan osteoporosis pada lansia dan merupakan komponen esensial dalam pencegahan. 3. Merokok harus dihindari. 4. Terapi pergantian esterogen-progesteron atau modulator reseptor estrogen selektif yang dilakukan selama dan setelah monopause dapat mengurangi perkembangan osteoporosis pada wanita. 5. Obat - obatan yang dikenal sebagai bisfosfonat (misalnya, alendronnat, risedronat dan ibandronat) terbukti mengurangi resorpsi tulang dan mencegah pengroposan tulang. 6. Terapi testosteron dapat mengurangi osteoporosis pada pria. ( Corwin, Elizabeth J. 2009 . Buku Saku Patofisiologi . Jakarta : EGC ) Penatalaksanaan lainnya: 1. Berikan diet seimbang yang adekuat dengan kandungan kalsium dan vitamin D yang banyak. 2. Dapat meningkatkan masukan kalsium pada usia bayi atau resepkan preparat kalsium. 3. Terapi penggantian hormon (HRT) untuk menunda kehilangan tulang 4. Pengobatan lain termasuk kalsitonin, natrium florida dan natrium etidronat. ( Baughman, Diane C. 2000 . Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta: EGC)

F. PENGKAJIAN FOKUS 1. Demografi: Seorang perempuan umur 55 tahun seorang guru, menikah 36 tahun lalu, dengan 2 anak. Tinggi pasien 165 cm. Pasien mengatakan jarang melakukan olahraga, menapouse sejak 5 tahun lalu. Akhir-akhir ini pasien mengeluh nyeri tulang belakang. Tidak berkurang dengan analgetik. Sering terbangun malam hari karena nyerinya. Seminggu lalu pasien melakukan rontgent didapatkan hasil adanya fraktur kompresi pada dua tulang vertebral. Dokter mendiagnosa pasien mengalami osteoporosis. 2. Identitas pasien: Nama Umur Profesi : Ny. X : 55 tahun : guru

Tinggi badan : 165 cm DO : Hasil rontgent didapatkan adanya fraktur kompresi pada dua tulang vertebral DS: pasien mengeluh nyeri tulang belakang Tidak berkurang dengan analgetik Sering terbangun malam hari karena nyerinya. Pasien mengatakan jarang melakukan olahraga menapouse sejak 5 tahun lalu.

3. PATHWAYS KEPERAWATAN
Hasil interaksi kompleks yang menahun antara faktor genetik dan faktor lingkungan

Faktor usia, jenis kelamin, ras, keluarga, bentuk tubuh, dan tidak pernah melahirkan

Melemahnya daya serap sel terhadap kalsium dari darah ke tulang. Peningkatan pengeluaran kalsium bersama urin. Tidak tercapainya masa tulang yang maksimal. Resorpsi tulang menjadi lebih cepat. Penyerapan tulang lebih banyak daripada pembentukan baru

Merokok, alcohol, kopi, defisiensi vitamin, dan gizi, gaya hidup (imobilitas), anoreksia, dan penggunaan obatobatan

Penurunan massa tulang total Tulang menjadi rapuh dan mudah patah

Osteoporosis

Kolaps bertahap tulang vertebra

Fraktur colles

Fraktur femur

Fraktur kompresi vertebra lumbalis

Fraktur kompresi vertebra torakalis

Kifosis progresif

Penurunan tinggi badan Gangguan fungsi ekstremitas atas dan bawah.pergerakan fragmen tulang, spasme otot Kompresi saraf pencernaan ileus paralitik Perubahan postural Perubahan postural Deformitas skelet Konstipasi gangguan citra diri gangguan eliminasi alvi Nyeri Penurunan kemampuan pergerakan ansietas Relaksasi otot abdominal, perut menonjol Insufisiensi paru

Kelemahan dan perasaan mudah lelah

defisit perawatan diri hambatan mobilitas fisik Resiko tinggi injury

4. DIAGNOSA, INTERVENSI, DAN RASIONAL 1. Risiko tinggi injury: fraktur b.d kecelakaan ringan/jatuh HYD: klien tidak mengalami jatuh atau fraktur akibat jatuh Intervensi: a. Ciptakan lingkungan yang aman dan bebas bahaya bagi klien. R: Lingkungan yang bebas bahaya mengurangi risiko untuk jatuh dan mengakibatkan fraktur. b. Beri support untuk kebutuhan ambulansi; mengunakan alat bantu jalan atau tongkat. R: Memberi support ketika berjalan mencegah tidak jatuh pada lansia. c. Bantu klien penuhi ADL (activities daily living) dan cegah klien dari pukulan yang tidak sengaja atau kebetulan. R: Benturan yang keras menyebabkan fraktur tulang, karena tulang sudah rapuh, porus dan kehilangan kalsium. d. Anjurkan klien untuk belok dan menunduk/bongkok secara perlahan dan tidak mengangkat beban yang berat. R: Gerakan tubuh yang cepat dapat mempermudah fraktur

compression vertebral pada klien dengan osteoporosis e. Ajarkan klien tentang pentingnya diet (tinggi kalsium, vitamin D) dalam mencegah osteoporosis lebih lanjut. R: Diet kalsium memelihara tingkat kalsium dalam serum, mencegah kehilangan kalsium ekstra dalam tulang. f. Anjurkan klien untuk menguragi kafein dan alkohol. R: Kafein berlebihan meningkat dalam urine; alkohol pengeluaran kalsium berlebihan meningkatkan asidosis,

berlebihan

meningkatkan reabsorpsi tulang. g. Ajarkan klien akan efek dari rokok dalam remodeling tulang. R: Rokok meningkatkan asidosis

2. Nyeri b.d adanya fraktur. HYD: Klien mampu melakukan tindakan mandiri untuk mengurangi nyeri, dan nyeri berkurang sampai hilang. Intervensi: a. Kaji lokasi nyeri, tingkat nyeri, durasi, frekuensi dan intensitas nyeri.

R: Menentukan intervensi keperawatan yang tepat untuk klien b. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur dan anjurkan klien untuk mengambil psosisi terlentang atau miring yang nyaman bagi kalien R: Peredaaan nyeri punggung dapat dilakukan dengan istirahat di tempat tidur dengan posisi telentang atau miring ke samping selama beberapa hari. c. Beri kasur padat dan tidak lentur. R: Memberikan rasa nyaman bagi klien d. Ajarkan klien tehknik relaksasi dengan melakukan fleksi lutut. R: Fleksi lutut dapat meningkatkan rasa nyaman dengan merelaksasi otot. e. Berikan kompres hangat intermiten dan pijatan punggung. R: Kompres hangan dan pijat pada punggung memperbaiki relaksasi otot. f. Ajarkan dan anjurkan klien untuk menggerakkan batang tubuh sebagai satu unit dan hindari gerakan memuntir. R: Gerakan tubuh memuntir dapat meningkatkan risiko cedera. 3. Konstipasi b.d imobilitas atau ileus obstruksi. HYD: Klien tidak mengalami konstipasi, klien dapat bab 2-3 kali dalam seminggu, konsistensi feces lunak, dan tidak ada kolaps pada T10-L2 Intervensi: a. Kaji pola elimeinasi bab klien R: Menentukan intervensi bila ada gangguan pada eliminasi BAB b. Berikan diet tinggi serat. R: Tinggi serat membantu proses pengosongan usus dan

meminimalkan kostipasi c. Anjurkan klien minum 1,5-2 liter/hari bila tidak ada kontraindikasi. R: Pemenuhan cairan yang adekuat dapat membantu atau

meminimalkan konstipasi. d. Kolaborasi untuk pemberian pelunak tinja dan berikan pelunak tinja sesuai ketentuan R: Membantu meminimalkan konstipasi ( Doengoes, 2000 )

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan Osteoporosis adalah kelainan dimana terjadi penurunan massa tulang total.terdapat perubahan pergantian homeostatis normal,kecepatan resorpsi tulang lebih besar dari kecepatan pembentukan tulang,mengakibatkan penurunan masssa total. (Smeltzer, 2002 ). Faktor resiko penyebab osteoporosis yang tidak dapat diubah : 1. Usia, lebih sering terjadi pada lansia 2. Jenis kelamin, tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh factor hormonal dan rangka tulang yang lebih kecil 3. Ras, kulit putih mempunyai risiko paling tinggi 4. Riwayat keluarga/keturunan, pada keluarga yang mempunyai riwayat

osteoporosis, anak-anak yang dilahirkan juga cenderung mempunyai penyakit yang sama. 5. Bentuk tubuh, adanya kerangka tubuh yang lemah dan scoliosis

vertebramenyebabkan penyakit ini. Keadaan ini terutam trejadi pada wanita antara usia 50-60 tahun dengan densitas tulang yang rendah dan diatas usia 70tahun dengan BMI yang rendah. Yang dapat diubah : 1. Merokok 2. Gaya hidup, aktivitas fisik yang kurang dan imobilisasi dengan penurunan penyangga berat badan merupakan stimulus penting bagi resorspi tulang. Beban fisik yang terintegrasi merupakan penentu dari puncak massa tulang. 3. Gangguan makan (anoreksia nervosa) 4. Menopause dini, menurunnya kadar estrogen menyebabkan resorpsi tulang menjadi lebih cepat sehingga akan terjadi penurunan massa tulang yang banyak. 5. Penggunaan obat-obatan tertentu seperti diuretic, glukokortikoid, antikonvulsan, hormone tiroid berlebihan, dan kortikosteroid.

B. Saran 1. Para pembaca dan mahasiswa mampu memahami dan mengerti tentang penyakit osteoporosis ini. 2. Para tenaga kesehatan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien khususnya osteoporosis secara profesional. 3. Disarankan agar masyarakat mampu menjaga kesehatan dengan menghindari alasan yang bisa mengakibatkan osteoporosis.

DAFTAR PUSTAKA Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta : EGC Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. Alih bahasa : Brahm U. Pendit. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 1.Edisi 6. Jakarta : EGC. Brashers, valentina L. 2007. Aplikasi klinis patofisiologi pemeriksaan dan menejemen. Jakarta : EGC Elizabeth, Corwin J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Nor Helmi, Zairin. 2012. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta : Salemba medika Baughman, Diane C. 2000 . Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta: EGC Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Alih bahasa : I Made kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta : EGC