Anda di halaman 1dari 33

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

MAKALAH RETINOBLASTOMA

Farmakologi Kamus Kesehatan

BaHaYa BoNoOoRrRr
Dinsdag 05 Maart 2013

Makalah Retinoblastoma
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Retinoblastoma adalah salah satu penyakit kanker primer pada mata yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. Di negara berkembang, upaya pencegahan dan deteksi dini belum banyak dilakukan oleh para orang tua. Salah satu sebabnya adalah pengetahuan yang masih minim mengenai penyakit kanker tersebut. Dalam penelitian menyebutkan bahwa 5-10% anak usia prasekolah dan 10% anak usia sekolah memiliki masalah penglihatan. Namun seringkali anak-anak sulit menceritakan masalah penglihatan yang mereka alami. Karena itu, skrining mata pada anak sangat diperlukan untuk

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

mendeteksi masalah penglihatan sedini mungkin. Skrining dan pemeriksaan mata anak sebaiknya dilakukan pada saat baru lahir, usia 6 bulan, usia 3-4 tahun, dan dilanjutkan pemeriksaan rutin pada usia 5 tahun ke atas. Setidaknya anak diperiksakan ke dokter mata setiap 2 tahun dan harus lebih sering apabila telah ditemukan masalah spesifik atau terdapat faktor risiko. 1.2 Tujuan 1. Tujuan Umum: Mengetahui secara umum mengenai penyakit retini blastoma serta asuhan keperawatan yang tepat terhadap penyakit retino blastoma tersebut. 2. Tujuan khusus : a. Mengetahui Pengertian dari penyakit retino blastoma. b. Mengetahui etiologi dari penyakit retino blastoma. c. Mengetahui manifestasi klinis dari penyakit retina blastoma. d. Mengetahui patofisiologi dari penyakit retino blastoma. e. Mengetahui penatalaksanaan terhadap pasien retino blastoma. f. Mengetahui asuhan keperawatan yang tepat pada pasien retino blastoma g. Mengetahui Web Of Caution (WOC) dari penyakit Retinoblastoma

BAB II RETINOBLASTOMA 2.1 Anatomi dan Fisiologi

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Mata merupakan alat indra yang terdapat pada manusia. Secara konstan mata menyesuaikan jumlah cahaya yang masuk, memusatkan perhatian pada objek yang dekat dan jauh serta menghasilkan gambaran yang kontinu yang dengan segera dihantarkan ke otak. Mata kita terdiri dari bermacam-macam struktur sekaligus dengan fungsinya. struktur dari mata itu sendiri atau bisa di sebut dengan anatomi mata meliputi Sklera, Konjungtiva, Kornea, pupil, iris, lensa, retina, saraf optikus, Humor aqueus, serta Humor vitreus yang masingmasingnya memiliki fungsi atau kerjanya sendiri. aku bahas satu-satu aja kali yah mengenai struktur dan fungsi mata, dimana masing-masing dari struktur mata mempunyai Fisiologi mata itu sendiri. Berikut Struktur mata beserta fisiologisnya: Sklera (bagian putih mata) : merupakan lapisan luar mata yang berwarna putih dan relatif kuat.

Konjungtiva : selaput tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan bagian luar sklera.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Kornea : struktur transparan yang menyerupai kubah, merupakan pembungkus dari iris, pupil dan bilik anterior serta membantu memfokuskan cahaya. Pupil : daerah hitam di tengah-tengah iris. Iris : jaringan berwarna yang berbentuk cincin, menggantung di belakang kornea dan di depan lensa; berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata dengan cara merubah ukuran pupil. Lensa : struktur cembung ganda yang tergantung diantara humor aqueus dan vitreus; berfungsi membantu memfokuskan cahaya ke retina. Retina : lapisan jaringan peka cahaya yang terletak di bagian belakang bola mata; berfungsi mengirimkan pesan visuil melalui saraf optikus ke otak. Saraf optikus : kumpulan jutaan serat saraf yang membawa pesan visuil dari retina ke otak.

Humor aqueus : cairan jernih dan encer yang mengalir diantara lensa dan kornea (mengisi segmen anterior mata), serta merupakan sumber makanan bagi lensa dan kornea; dihasilkan oleh prosesus siliaris. Humor vitreus : gel transparan yang terdapat di belakang lensa dan di depan retina (mengisi segmen posterior mata). Cahaya yang masuk melalui kornea diteruskan ke pupil. Iris mengatur jumlah cahaya yang masuk dengan cara membuka dan menutup, seperti halnya celah pada lensa kamera. Jika lingkungan di sekitar gelap, maka cahaya yang masuk akan lebih banyak, jika lingkungan di sekitar terang, maka cahaya yang masuk menjadi lebih sedikit. Ukuran pupil dikontrol oleh otot sfingter pupil, yang membuka dan menutup iris.Lensa terdapat di belakang iris. Dengan merubah bentuknya, lensa memfokuskan cahaya ke retina. Jika mata memfokuskan pada objek yang dekat, maka otot silier akan berkontraksi, sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat. Jika mata memfokuskan pada objek yang jauh, maka otot silier akan mengendur dan lensa menjadi lebih tipis dan lebih lemah. Sejalan dengan pertambahan usia, lensa menjadi kurang lentur, kemampuannya untuk menebal menjadi berkurang sehingga kemampuannya untuk

memfokuskan objek yang dekat juga berkurang. Keadaan ini disebut presbiopia.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu trasdunces yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut dilapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya memjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan.Retina mengandung saraf-saraf cahaya dan pembuluh darah. Bagian retina yang paling sensitif adalah makula, yang memiliki ratusan ujung saraf. Banyaknya ujung saraf ini menyebabkan gambaran visuil yang tajam. Retina mengubah gambaran tersebut menjadi gelombang listrik yang oleh saraf optikus dibawa ke otak.Saraf optikus menghubungkan retina dengan cara membelah jalurnya. Sebagian serat saraf menyilang ke sisi yang berlawanan pada kiasma optikus (suatu daerah yang berada tepat di bawah otak bagian depan). Kemudian sebelum sampai ke otak bagian belakang, berkas saraf tersebut akan bergabung kembali. Bola mata terbagi menjadi 2 bagian, masing-masing terisi oleh cairan: 1. Segmen anterior : mulai dari kornea sampai lensa, berisi humor aqueus yang merupakan sumber energi bagi struktur mata di dalamnya. Segmen anterior sendiri terbagi menjadi 2 bagian (bilik anterior : mulai dari kornea sampai iris, dan bilik posterior : mulai dari iris sampai lensa). Dalam keadaan normal, humor aqueus dihasilkan di bilik posterior, lalu melewati pupil masuk ke bilik anterior kemudian keluar dari bola mata melalui saluran yang terletak ujung iris. 2. Segmen posterior : mulai dari tepi lensa bagian belakang sampai ke retina, berisi humor vitreus yang membantu menjaga bentuk bola mata. Mata mempunyai otot, saraf serta pembuluh darah. Beberapa otot bekerja sama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh saraf kranial tertentu. Tulang orbita yang melindungi mata juga mengandung berbagai saraf lainnya, yaitu : Saraf optikus membawa gelombang saraf yang dihasilkan di dalam retina ke otak Saraf lakrimalis merangsang pembentukan air mata oleh kelenjar air mata

Saraf lainnya menghantarkan sensasi ke bagian mata yang lain dan merangsang otot pada tulang orbita.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Arteri oftalmika dan arteri retinalis menyalurkan darah ke mata kiri dan mata kanan, sedangkan darah dari mata dibawa oleh vena oftalmika dan vena retinalis. Pembuluh darah ini masuk dan keluar melalui mata bagian belakang. Struktur di sekitar mata melindungi dan memungkinkan mata bergerak secara bebas ke segala arah. Struktur tersebut melindungi mata terhadap debu, angin, bakteri, virus, jamur dan bahanbahan berbahaya lainnya, tetapi juga memungkinkan mata tetap terbuka sehingga cahaya masih bisa masuk. adapun struktur pelindung mata, meliputi: Orbita Orbita adalah rongga bertulang yang mengandung bola mata, otot-otot, saraf, pembuluh darah, lemak dan struktur yang menghasilkan dan mengalirkan air mata. Kelopak Mata Kelopak mata merupakan lipatan kulit tipis yang melindungi mata. Kelopak mata secara refleks segera menutup untuk melindungi mata dari benda asing, angin, debu dan cahaya yang sangat terang. Ketika berkedip, kelopak mata membantu menyebarkan cairan ke seluruh permukaan mata dan ketika tertutup, kelopak mata mempertahankan kelembaban permukaan mata. Tanpa kelembaban tersebut, kornea bisa menjadi kering, terluka dan tidak tembus cahaya. Bagian dalam kelopak mata adalah selaput tipis (konjungtiva) yang juga membungkus permukaan mata.

Bulu mata Bulu Mata merupakan rambut pendek yang tumbuh di ujung kelopak mata dan berfungsi

membantu melindungi mata dengan bertindak sebagai barrier (penghalang). Kelenjar kecil di ujung kelopak mata menghasilkan bahan berminyak yang mencegah penguapan air mata. Kelenjar lakrimalis Kelenjar Lakrimalis terletak di puncak tepi luar dari mata kiri dan kanan dan menghasilkan air mata yang encer. Air mata mengalir dari mata ke dalam hidung melalui 2 duktus lakrimalis; setiap duktus memiliki lubang di ujung kelopak mata atas dan bawah, di dekat hidung. Air mata

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

berfungsi menjaga kelembaban dan kesehatan mata, juga menjerat dan membuang partikelpartikel kecil yang masuk ke mata. Selain itu, air mata kaya akan antibodi yang membantu mencegah terjadinya infeksi. 2.2 Pengertian Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokular yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina

embrional. (Mansjoer A. 2000). Retinoblastoma adalah tumor ganas dalam bola mata pada anak dan bayi sampai 5 tahun. (Sidarta Ilyas, 2009). Retinoblastoma adalah tumor endo-okular pada anak yang mengenai saraf embrionik retina. Kasus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi secara awal. Rata rata usia klien saat diagnosis adalah 24 bulan pada kasus unilateral, 13 bulan pada kasus kasus bilateral. Beberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tumor pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan evaluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan anestesi pada anak anak dengan retinoblastoma unilateral, khususnya pada usia dibawah 1 tahun. (Ganong William F.1998). Jadi dari beberapa pengertian diatas disimpulakan bahwa retinoblastoma adalah penyakit tumor ganas dalam bola mata pada anak usia kurang dari 5 tahun.

2.3 Etiologi Terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom, bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Sekitar 10% penderita retinoblastoma memiliki saudara yang juga menderita retinoblastoma dan mendapatkan gennya dari orang tua. Kanker bisa menyerang salah satu maupun kedua mata. Kanker bisa menyebar ke kantung mata dan ke otak (melalui saraf penglihatan / nervus optikus).

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

2.4 Patofisiologi Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina.Tumor terdiri dari sel-selganas kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit.Jika timbul dalam lapisan intiinterna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus.

Retinoblastoma ada 2, yaitu : 1.Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi khasmempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ked a l a m d a n m e n g i s i r u a n g v i t r e u s . P e r t u m b u h a n e n d o f i t i k i n i m u d a h d i l i h a t d e n g a n oftalmoskop.

2.Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus,diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya terjadi padat u m o r kemungkinan yang masif dan mungkin menunjukkan tumor p eningkatan lamina

metastasishematogen.

Perluasan

melalui

k r i b o s a d a n s e p a n j a n g s a r a f m a t a d a p a t menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf matameningkatkan resiko penyakit metastase.

Karena tumor ini jarang mengalami metastasis sebelum terdeteksi, m a s a l a h u t a m a d a l a m diagnosis biasanya adalah penyelamatan ( preservasi) penglihatan yang bermanfaat.

Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang didalam mata danakan mengakibatkan lepasnya lapisan r etina, nekrosis dan menginvasi nervus optikus dan kesistem saraf pusat. Metastase biasanya terjadi dalam 12 bulan.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Metastase tersering terjadi secara langsung ke sistem saraf pusat melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke ruangansubarachnoid ke nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke sistem saraf p u s a t , d a n j u g a s e c a r a h e m a t o g e n k e p a r u - p a r u , t u l a n g . H a m p i r s e m u a p a s i e n m e n i n g g a l disebabkan perluasan intrakranial danmetastase tumor yang terjadi dalam dua tahun. Faktor y a n g m e n ye b a b k a n p r o g n o s i s ya n g b u r u k a d a l a h d i a g n o s a t u m o r ya n g l a m b a t , t u m o r ya n g besar, dan umur lebih tua, hasil pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus optikus, danperluasan extraocular

2.5 Tanda dan Gejala a.Tanda dini retinoblastoma adalah mata merah, mata juling atau terdapat warna iris yang tidak normal.

b.Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.

c.Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.

d.Tajam penglihatan sangat menurun.

e. Nyeri.

f. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan kacaterlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah diatasnya.

g. Bisa terjadi kebutaa

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

2.6 Klasifikasi Klasifikasi Stadium Menurut Reese-Ellsworth, retinobalastoma digolongkan menjadi : 1. Golongan I a. Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter pupil.

b. Tumor multiple tidak lebih dari 4dd,dan terdapat pada atau dibelakang ekuator. 2. Golongan II a. Tumor solid dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator.

b. Tumor multiple dengan diameter 4-10 dd pada atau belakang ekuator. 3. Golongan III a. Beberapa lesi di depan ekuator.

b. Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil. 4. Golongan IV a. Tumor multiple sebagian besar > 10 dd.

b. Beberapa lesi menyebar ke anterior ke ora serrata. 5. Golongan V a. Tumor masif mengenai lebih dari setengah retina.

b. Penyebaran ke vitreous. Tumor menjadi lebih besar, bola mata memebesar menyebabakan eksoftalmus kemudian dapt pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya. Menurut Grabowski dan Abrahamson, membagi penderajatan berdasarkan tempat utama dimana retinoblastoma menyebar sebagai berikut : 1. Derajat I Intraokular a. tumor retina.

b. penyebaran ke lamina fibrosa. c. penyebaran ke ueva. 2. Derajat II orbita

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

a.

Tumor orbita : sel sel episklera yang tersebar, tumor terbukti dengan

biopsi.

b. Nervous optikus.

2.7 Pemeriksaan Diagnostik 1. Ultrasonografi. Pemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum

protopsis.Dengan USG dapat diketahui :- ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada RB,kecuali bila terdapat buphthalmos. letak, besar dan bentuk massa tumor didalm bola mata, perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. RB memperlihatkan gambaranUSG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosi sampai 90 %,yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yangmenunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif.

2.

CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tu mor keekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, sertamenilai adanya trilateral pada midlinecranial.

3. Bone survey bila aspirasi sumsum tulang positif, nyeri atau pembengkakan tulang.

4. Pemeriksaan punsi sumsum tulang ( BMP ) bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsilumbal ( LP ) bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.

2.8 Penatalaksanaan Dua aspek pengobatan retinoblastoma harus diperhatikan, pertama adalah pengobatan local untuk jenis intraocular, dan kedua adalah pengobatan sistemik untuk jenis ekstrokular, regional,

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

dan metastatic. Hanya 17% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya masih terlindungi. Gambaran seperti ini lebih banyak pada keluarga yang memiliki riwayat keluarga, karena diagnosis biasanya lebih awal. Sementara 13% pasien dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya terambil atau keluar karena penyakit intraocular yang sudah lanjut, baik pada waktu masuk atau setelah gagal pengobatan local. Jenis terapi : 1. Pembedahan Enukleasi adalah terapi yang paling sederhana dan aman untuk retinoblastoma. Pemasangan bola mata palsu dilakukan beberapa minggu setelha prosedur ini, untuk meminimalkan efek kosmetik. Bagaimanapun, apabila enukleasi dilakukan pada dua tahun pertama kehidupan, asimetri wajah akan terjadi karena hambatan pertumbuhan orbita. Bagaimanapun, jika mata kontralateral juga terlibat cukup parah, pendekatan konservatif mungkin bisa diambil. Enukleasi dianjurkan apabila terjadi glaukoma, invasi ke rongga naterior, atau terjadi rubeosis iridis, dan apabila terapi local tidak dapat dievaluasi karena katarak atau gagal untuk mengikuti pasien secara lengkap atau teratur. Enuklasi dapat ditunda atau ditangguhkan pada saat diagnosis tumor sudah menyebar ke ekstraokular. Massa orbita harus dihindari. Pembedahan intraocular seperti vitrektomi, adalah kontraindikasi pada pasien retinoblastoma, karena akan menaikkan relaps orbita. 2. External beam radiotherapy (EBRT) Retinoblastroma merupakan tumor yang radiosensitif dan radioterapi merupakan terapi efektif lokal untuk khasus ini. EBRT mengunakan eksalator linjar dengan dosis 40-45 Gy dengan pemecahan konvensional yang meliputi seluruh retina. Pada bayi mudah harus dibawah anestesi dan imobilisasi selama prosedur ini, dan harus ada kerjasama yang erat antara dokter ahli mata dan dokter radioterapi untuk memubuat perencanan. Keberhasilan EBRT tidak hanya ukuran tumor, tetapi tergantung teknik dan lokasi. Gambaran regresi setelah radiasi akan terlihat dengan fotokoagulasi. Efek samping jangka panjang dari radioterapi harus diperhatikan. Seperti

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

enuklease, dapat terjadi komplikasi hambatan pertumbuhantulang orbita, yang akhirnya akan meyebabkan ganguan kosmetik. Hal yang lebih penting adalah terjadi malignasi skunder. 3. Radioterapi plaque Radioaktif episkeral plaque menggunakan 60 Co, 106 Ro, 125 I sekarang makin sering digunakan untuk mengobati retinoblastoma. Cara itu biasanya digunakan untuk tumoryang ukurannya kecil sa,pai sedang yang tidak setuju dengan kryo atau fotokoagulasi, pada kasus yang residif setelah EBRT, tetapi akhir-akhir ini juga digunakan pada terapi awal, khusunya setelah kemoterapi. Belum ada bukti bahwa cara ini menimbulkan malignansi sekunder. 4. Kryo atau fotokoagulasi Cara ini digunakan untuk mengobati tumor kecil (kurang dari 5 mm) dan dapat diambil. Cara ini sudah secara luas digunakan dan dapat diulang beberapa kali sampai kontrol lokal terapi. Kryoterapi biasanya ditujukan unntuk tumorbagian depan dan dilakukan dengan petanda kecil yang diletakkan di konjungtiva. Sementara fotokoagulasi secara umum digunakan untuk tumor bagian belakang baik menggunakan laser argon atau xenon. Fotokoagulasi tidak boleh diberikan pada tumor dekat makula atau diskus optikus, karena bisa meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan ambliopi. Kedua cara ini tidak akan atau sedikit menyebabkan komplikasi jangka panjang. 5. Modalitas yang lebih baru Pada beberapa tahun terakhir,banyak kelompok yang menggunakan kemoterapi sebagai terapi awal untuk kasus interaokular, dengan tujuan untuk mengurabgi ukuran tumor dan membuat tumor bisa diterapi secara lokal. Kemoterapi sudah dibuktikan tidak berguna untuk kasus intraocular, tetapi dengan menggunakan obat yang lebih baru dan lebih bisa penetrasi ke mata, obat ini muncul lagi. Pendekatan ini digunakan pada kasus-kasus yang tidak dilakukan EBICT atau enukleasi, khususnya kasus yang telah lanjut. Carboplatin baaik sendiri atau dikombinasi dengan vincristine dan VP16 atau VM26 setelah digunakan. Sekarang kemoreduksi dilakukan sebagai terspi awal kasus retinoblastoma bilateral dan mengancam fungsi mata.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

6.

Kemoterapi Protocol adjuvant kemoterapi masih kontrovensial. Belum ada penelitian yang luas, prospektif dan random. Sebagian besar penelitian didasarkan pada sejumlah kecil pasien dengan perbedaan resiko relaps. Selain itu juga karena kurang diterimanya secra luas sistem stadium yang dibandingkan dengan berbagai macam variasi. Sebagian besar penelitian didasarkan pada gambaran factor risiko secara histopatologi. Penentuan stadium secara histopatologi setelah enukleasi sangat penting untuk menentukan risiko relaps. Banyak peneliti memberikan kemoterapi adjuvant untuk pasien-pasien retinoblastoma intraokular dan memiliki faktor risiko potensial seperti nervus optikus yang pendek (< 5 mm), tumor undifferentiated, atau invasi ke nervus optikus prelaminar. Kemoterapi ingtratekal dan radiasi intracranial untuk mencegah penyebaran ke otak tidak dianjurkan. Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstraokuler, kemoterapi awal dianjurkan. Obat yang digunakan adalah carboplatin, cis;platin, etoposid, teniposid, sikofosfamid, ifosfamid, vinkristin, adriamisin, dan akhir-akhir ini adalah dikombinasi dengan idarubisin. Meskipun laporan terakhir menemukan bahwa invasi keluar orbita dan limfonodi preauricular dihubungkan dengan keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan mencapai harapan hidup yang panjang dengan pendekatan kombinasi kemoterapi, pembedahan, dan radiasi. Meskipun remisi bisa dicapai oleh pasien dengan metastasis, biasanya mempunyai kehidupan pendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan ekspresi yang belebihan p 170 glikoprotein pada retinoblastoma, yang dihubungkan dengan multidrug resistance terhadap kemoterapi.

2.9 Prognosis Tumor mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini dan intraokuler. Prognosis sangat buruk bila sudah tersebar ekstra ocular pada saat pemeriksaan Tumor dapat masuk ke dalam otak melalui saraf optik yang terkena infiltrasi sel tumor. pertama.

2.10 Komplikasi

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Bila tumor masih terbatas intraukolar, pengobatan dini mempunyai prognosis yang baik. Tergantung dari letak, besar, dan tabel pada tumor yang masih intraukolar dapat dilakukan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatikdan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan visus. Pada tumor intraokular yang sudah mencapai seluruh vetreus dan visus nol, dilakukan enukleasi. Bila tumor telah keluar bulbus okuli, tapi masih terbatas di rongga orbita, dilakukan kombinasi eksentrasi, radioterapi, dan kemoterapi. Pasien harus terus dievaluasi seumur hidup karena 20-90% pasien retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma. (Mansjoer A. 2000). Komplikasi dari penyakit retinoblastoma adalah : 1. Ablasio Retina Ablasio adalah suatu keadaan lepasnya retina sensoris dari epitel pigmen retina (RIDE). keadaan ini merupakan masalah mata yang serius dan dapat terjadi pada usia berapapun, walaupun biasanya terjadi pada orang usia setengah baya atau lebih tua. 2. Glaukoma Glaukoma adalah salah satu jenis penyakit mata dengan gejala yang tidak langsung, yang secara bertahap menyebabkan penglihatan pandangan mata semakin lama akan semakin berkurang sehingga akhirnya mata akan menjadi buta. Hal ini disebabkan karena saluran cairan yang keluar dari bola mata terhambat sehingga bola mata akan membesar dan bola mata akan menekan saraf mata yang berada di belakang bola mata yang akhirnya saraf mata tidak mendapatkan aliran darah sehingga saraf mata akan mati. 3. Kebutaan Kebutaan merupakan sebuah penyakit pada mata yang disebabkan orang tidak bisa melihat. Penanganan kebutaan nasional lebih lebih diarahkan pada katarak yang umumnya dapa diatasi.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

2.11 Konsep Keperawatan 1. Pengkajian

1. Sejak kapan sakit mata dirasakan Penting untuk mengetahui perkembangan penyakitnya, dan sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah yang dialami. Retinoblastoma mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini. 2. Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola mata. Trauma sebelumnya dapat juga memberikan kelainan pada mata tersebut sebelum meminta pertolongan. 3. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama bersifat herediter yang diwariskan melalui sebelumnya Retinoblastoma kromosom, protein yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma. 4. Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya. Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar. 5. Apakah ada keluhan lain yang menyertai Keluhan sakit kepala merupakan keluhan paling sering diberikan oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase. 6. Penyakit mata sebelumnya Kadang-kadang dengan dapat mengetahui menerangkan riwayat penyakit mata sebelumnya akan tambahan gejala-gejala

penyakit yang dikeluhkan penderita.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

7. Penyakit lain yang sedang diderita Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula memperburuk keadaan klien 8. Usia penderita Dikenal beberapa jenis penyakit yang terjadi pada usia tertentu. Retinoblastoma umumnya ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun. 9. Riwayat Psikologi a. Reaksi pasien dana keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya. b. Mekanisme koping 10. Pemeriksaan Fisik Umum Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita. 11. Pemeriksaan Khusus Mata a. Pemeriksaan tajam penglihatan Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata sehingga dapat merusak semua organ di mata yang menyebabkan tajam penglihatan sangat menurun. b. Pemeriksaan gerakan bola mata Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata juling. c. Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan pupil. Pada retinoblastoma didapatkan: Leukokoria Hipopion Hifema Uveitis Yaitu reflek pupil yang berwarna putih. Yaitu terdapatnya nanah di bilik mata depan. Yaitu terdapatnya darah di bilik mata depan d. Pemeriksaan Pupil Leukokoria (refleks pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan pada penderita dengan retinoblastoma.

e. Pemeriksaan funduskopi Menggunakan oftalmoskopi untuk pemeriksaan media, papil saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap) akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca. f. Pemeriksaan tekanan bola mata Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkat.
2. Diagnosa Keperawatan a. Preoperasi 1. Perubahan persepsi sensori melihat berhubungan dengan efek dari neoplasma yang berasal dari neuroretina. 2. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman kehilangan penglihatan

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

3. Ganguan konsep diri berhubungan dengan efek perubahan pada gaya hidup 4. Resiko terhadap ketidak efektifan penatalaksanaan program teapeutik yang berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang aktivitas yang diperbolehkan dan yang dibatasi, obat-obatan,komplikasi dan perawatan tindak lanjut. 5. Takut berhubungan dengan pembedahan yang akan dijalani

b. Post operasi 1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak pembedahan 2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap gangguan akibat pembedahan mata. 3. Risiko tinggi cedera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan 4. Berduka berhubungan dengan kehilangan mata 5. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan penampilan 6. Perubahan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan citra tubuh danperubahan penglihatan.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

3.Perencanaan

1.Perubahan persepsi sensori melihat berhubungan dengan efek dari neoplasma yang berasal dari neuroretina. Tujuan : Klien dapat mengerti tentang penyakitnya dan dapat menggunakan kekuatan panca indera keenam. Kriteria : - Klien mengerti dan mau menerima keberadaan penyakitnya. - Klien dapat melakukan aktivitas yang diperlukan sehari-hari baik aktif maupun pasif - Klien mau berkerja sama dalam mengendalikan kondisi penyakitnya baik medis dan perawatan

INTERVENSI Orientasikan klien pada lingkungannya

RASIONAL Orientasi dapat memberikan ingatan atau memori pad aotak sehingga bisa membawa perasaanbpada tempatnya.

Berikan penjelasan tentang penyakitnya

Pengetahuan

dan

pengalaman

akan

menambah wawasan dan fungsi kerja sama dalam tindakan. Hindari pergerakan yang mendadak, menghentakkan muntah Ajarkan klien dan stimulasi klien dalam Panca indera ke enam merupakan kepekaan menggunakan panca indera ke enam dalam menggunakan feeling dalam berbuat dan bertindak. Jelaskan beberapa alternatif tindkan untuk Pem,bedahan, kemoterapi, merupakan salah mengatasi masalah yang berhubungan satu dari beberapa tindakan Mencegah bertamabh parahnya lapisan saraf

kepala,menyisir,batuk,bersin, retina yang terlepas .

dengan penyakitnya seperti pembedahan.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Kemoterapi dan lainnya.

2.Ansietas yang berhubungan dengan ancaman kehilangan penglihatan Tujuan : Kecemasan berkurang Kriteria : - Klien mampu menggambarkan ansietas dan pola kopingnya. INTERVENSI Kaji tingkat ansietas RASIONAL : Untuk mengetahui sampai sejauh mana tingkat kecemasan klien sehingga memu-dahkan

ringan,sedang,berat,panik

penanganan/pemberian askep se-lanjutnya. Berikan kenyaman dan ketentraman hati Agar klien tidak terlalu memikirkan penyakitnya.

Berikan penjelasan mengenai prosedur Agar klien mengetahui/memahami bahwa ia perawatan,perjalanan penyakit & progno- benar sakit dan perlu dirawat. sisnya. Berikan/tempatkan alat pemanggil yang Agar klien merasa aman dan terlindungi saat mudah dijangkau oleh klien memerlukan bantuan.

Gali intervensi yang dapat menurunkan Untuk mengetahui cara mana yang efektif untuk ansietas. menurunkan/mengurangi ansietas.

Berikan aktivitas yang dapat menurunkan Agar klien dengan senang hati melakukan kecemasan/ketegangan. aktivitas karena sesuai dengan keinginan-nya dan tidak bertentangan dengan prog-ram

perawatan. - Klien mengerti tentang tujuan perawatan yang diberikan/dilakukan.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

-Klien memahami tujuan operasi, pelaksanaan operasi, pasca operasi, prognosisnya

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

3.Ganguan konsep diri berhubungan dengan efek perubahan pada gaya hidup Tujuan : Konsep diri klien mengarah ke positif (adaftif) Kriteria : 1. Konsep diri yang diekspresikan klien nonverbal dan verbal yang konstruktif 2. Reaksi terhadap perubahan gaya hidup ke arah positif 3. Klien mau menerima keadaannya dan pasrah INTERVENSI Dorong klien untuk RASIONAL mengungkapkan Interaksi yang mencobat meningkatkan konsep diri dimulai dengan mengkaji tentang apa yang dirasakan klien tentang penyakit dan pembedahan. Bantu klien untuk mengidentifikasi tingkat Hal ini membantu klien untuk mengubah mekanisme koping yang dimiliki fokus dari perubahan penampila ke semua aspek yang positif yang menunjang konsep diri. Berikan support sistem (keluarga, teman Mempertahankan kotrak sosial kekuatan dekat dan lainlain) moral klien dalam mengahdapi masalahnya.

perasaannya

Ajarkan klien untuk beradaptasi terhadap Meminimalkan perubahan yang ada ke arah perubahan penampilannya. konstruktif.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

4.Resiko

terhadap

ketidak

efektifan

penatalaksanaan

program

teapeutik

yang

berhubungan dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang aktivitas yang diperbolehkan dan yang dibatasi, obat-obatan,komplikasi dan perawatan tindak lanjut. Tujuan : Klien mampu berintegrasi dengan program terapeutik yang direncanakan/dilakukan untuk pengobatan, akibat dari penyakit dan penurunan situasi berisiko (tidak aman, polusi). Kriteria : - Klien mengungkapkan ansietas berkurang tentang ketakutan karena ketidak tahuan, kehilangan kontrol atau kesaahan persepsi. - menggambarkan proses penyakit, penyebab dan faktor penunjang pada gejala dan aturan untuk penyakit atau kontrol gejala. -Mengungkapkan maksud/tujuan untuk melakukan perilaku kesehatan yang diperlukan dan keinginan untuk pulih dari penyakit dan pencegahan kekambuhan atau komplikasi.

INTERVENSI

RASIONAL

Identifikasi faktor-faktor penyebab yang Agar diketahui penyebab yg mengha-langi menghalangi penata laksanaan program sehingga dpt segera diatasi sesuai prioritas. terapeutik yg efektif. Bangun rasa percaya diri. Agar klien mampu melakukan aktifitas sendiri/dengan bantuan orang lain tanpa mengganggu program perawatan. Tingkatkan rasa percaya diri dan Agar klien mampu dan mau melakukan/ melaksanakan program perawatan yang dianjurkan tanpa mengurangi peran sertanya dalam pengobatan/ perawatan diri-

kemampuan diri klien yang positif.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

nya. Jelaskan dan bicarakan: proses penyakit, Klien mengerti dan menyadari bahwa aturan pengobatan/perawatan,efek sam-ping penyakitnya memerlukan suatu tindakan & prognosis penyakitnya. perlakuan yang tidak menyenangkan.

5.Takut berhubungan dengan pembedahan yang akan dijalani Tujuan : Klien tidak takut dalam menjalani operasinya Kriteria : - Klien akan mengekspesikan kekawatirannya mengenai operasi yang akan dijalani selama dialog (banyak informasi yang dicari klien) - Klien mau dan bekerja sama dalam tindakan operasi setelah mengerti ntentang prosedur pembedahan , risiko serta manfaatnya. - Klien tenang dan tidak gelisah - Tensi 130/80 mmHg, nadi normal (60-80 menit/detik)

INTERVENSI Ciptakan suasana lingkungan

RASIONAL yang Mengungkapkan perasaan dan kekawatiran meningkatkan kewaspadaan diri klien dan membantu klien dalam mengidentifikasi masalah.

kondusif dan saling percaya

Dengarkan dengan aktif dan validasi Validasi ketakutan klien

memberi

keyakinan

meningkatkanharga diri dan membantu mengurangi ansietas.

Sajikan informasi dengan menggunakan Stimulasi

simultan

berbagai

indera

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

metode model anatami atau contoh protesis

meningkatkan proses belajar mengajar.

Diskusikan tentang perawatan preoperatif Infromasi tentang apa yang akan dihadapi (premedikasi, sedasi, infus cairan ) dapat mengurangi kecemasan, sehingga memungkinkan klien mau berpartisipasi jelaskan setelah aktivitas operasi yang diperbolehkan Informasi dapat meningkatkan kepatuhan ambulasi, dan memfasilitasi proses perencanaan

(berbaring,

latihan nafas dalam)

pulang.

c. Post operasi

1.Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak pembedahan Tujuan : Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi Kriteria : - Lokasi nyeri minimal - Keparahan nyeri berskala 0 - Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)

INTERVENSI Identifikasi klien dlam

RASIONAL membantu Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan nyeri. kefektifan tindakan penghilangan

menghilangkan rasa nyerinya

Berikan informasi tentang penyebab dan Informasi

mengurangi

ansietas

yang

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

cara mengatasinya

berhubungan diperkirakan.

dengan

sesuatu

yang

Tindakan

penghilangan

rasa

nyeri Tindakan ini memungkinkan klien untuk

noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri. balutan relaksasi. Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan untuk (24-48 jam), distraksi dan

memberikan peredam nyeri.

2.Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap gangguan akibat pembedahan mata. Tujuan : Infeksi tak terjadi Kriteria : Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan : - Kemirahan periorbital - Drainase baik - Suhu dalam batas normal - Nilai laboratorium Sel Darah Putih normal INTERVENSI Tingkatkan Penyembuhan luka : RASIONAL Nutrisi dan hidrasi yang optimal

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

diit seimbang menjaga kebersihan luka

meningkatkan

kesehatan

umum.

Mempercepat kesemubuhan luka.

Tindakan untuk mencegah regangan pad Regangan pad ajahitan dapat menimbulkan ajahitan gangguan, emmbuat jalan masuk

mikroorganisme. Tindakan perawatan luka aseptik dan Teknik aseptik menimimalkan masuknya antiseptik mikroorganisme dan mengurangi risiko infeksi. Terapi antibiotika Anti kuman atau babteri berspektrum luas.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

BAB III PENUTUP 1. Kesimpulan Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anakanak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom. Pasien dengan retinoblastoma harus diberikan perawatan secara intensif dan perlunya pengetahuan dari pihak keluarga agar penyakit tersebut tidak mengalami komplikasi. Dan kita sebagai perawat harus mampu memberikan edukasi tentang gejala dini retinoblastoma agar dapat segera diobati.Retinoblastoma dapat menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan seperti : a. Pertumbuhan endofilik: Terjadi saat menembus internal limiting membrane kearah korpus vitreous dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim. b. Pertumbuhan eksofitik: Terjadi pada celah subretina.Berhubung denganakumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan pada retina. c. Pertumbuhan infiltrasi difus: Jarang terjadi hanya 1.5% dari

seluruhretinoblastoma.Retinoblastoma terdiri daripada tiga stadium yaitu: Stadium tenang : Pupil melebar. Di pupil tampak reflek kuning yangdisebut amourotic cats eye. Hal inilah yang menarik perhatian orangtuanya untuk kemudian berobat. Stadium glaukoma : Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkantekanan intraokuler meninggi, glaucoma sekunder yang disertai denganrasa sakit yang sangat. Stadium esktra okuler : Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar,menyebabkan eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya.Tatalaksana retinoblastoma untuk pengawasan tumor dan pertahankannya

sebisamungkin. Jika kanker tidak memberikan respon terhadap pengobatan mungkin perlu diangkat. Beberapa tindakan yang dilakukan adalah:Golongan I dan II dengan pengobatan lokal

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

(radiasi, cryotherapy, fotokoagulasilaser). Kadang-kadang digabung dengan kemoterapi.Jika tumor besar (golongan IV dan V) mata harus dienukleasi segera. Mata tidak terkena dilakukan radiasi sinar X dan kemoterapiPrognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi yang teapt. Angkakesembuhannya hamper 90% jika nervus optikus tidak terlibat dan enukleasidilakukan sebelum tumor melewati lamina kribosa. Angka ketahanan hidup jadi60% jika tumor meluas melewati lamina kribosa.

2. Saran Retinoblastoma merupakan penyakit kongenital pada mata yang seringterjadi pada anakanak. Pemeriksaan mata pada bayi yang baru lahir penting untuk mengetahui kelainan pada bayi lebih awal untuk mencegah terjadinya komplikasi.Oleh karena itu sangat penting untuk menangani kelainan ini secara tepat untuk mendapat prognosis yang baik.

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Daftar Pustaka EGC Danielle G dan Jane C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC Jakarta Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia Media. Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta. Mansjoer, A. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Jakarta. Sidarata I. (1982). Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Jakarta Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC (2000). Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Ed. 8. Jakarta : Doenges Marilynn E. 2000. Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC Ganong William F. 2000. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC http://ikaclorys.blogspot.com/2012/03/bab-i-pendahuluan-1_15.html http://nswahyunc.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-askep-retinoblastoma.html http://ardyanpradana007.blogspot.com/2011/08/asuhan-keperawatan-pada-retinoblastoma.html Ilyas Sidarta, Prof. dr. H. SpM. 2009. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. FKUI : Jakarta Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius

Diposkan oleh M.Fitri Priyadi di 9:24 vm. E-pos hierdieBlogDit!Deel op TwitterDeel op Facebook Label: penyakit

Geen opmerkings nie:

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

Plaas 'n opmerking


Nuwer plasingOuer plasingTuis
Teken in op: Plaas opmerkings (Atom)

Digital clock Wikipedia


Submit

Welcome

Translate
Diberdayakan oleh

M.Fitri Priyadi Bekyk my hele profiel

Terjemahan

BlogFitri
o o

2013 (13) March (11) cara menghasilkan uang tanpa modal Adriano diving Laporan Pendahuluan Diabetes Melitus Cara Mendapatkan Uang Dollar dari ClixSense Cara Singkat dan Cepat Mendaftar di Paypal Cara Mudah Mendapatkan Uang Dollar dari Neobux Makalah Retinoblastoma Lp nefrolitiasis Tanda-Tanda Vital lp empiema Laporan pendahuluan hemaptoe April (2)

DIUNDUH KAMIS, 13 FEBUARI 2014 | 09:56 WITA

fitripriyadi92.blogspot.com. Watermark-sjabloon. Aangedryf deur Blogger.