Anda di halaman 1dari 17

Aspek Kesehatan Masyarakat pada Gizi kurang

10.1 Pendahuluan Keadaan gizi kurang dapat ditemukan pada setiap kelompok masyarakat dan di setiap sudut dunia. Bab ini membahas aspek kesehatan masyarakat pada gizi kurang yang terdapat di antara orang-orang yang hidup bebas dalam masyarakat. Anak-anak menghadapi risiko paling besar untuk mengalami gizi kurang, namun penting untuk disadari bahwa gizi kurang dapat pula menjadi permasalahan orang dewasa, khususnya manula. Sebagaimana manifestasi di negara berkembang, keadaan gizi kurang dapat bersifat endemik dan mengenai hampir separuh dari populasi penduduk negara tersebut. Namun demikian, keadaan gizi kurang bukannya tidak ditemukan di negara industri, negara maju atau negara kaya; keadaan ini terjadi pula pada berbagai kelompok kecil masyarakati dengan sebab yang sama dan jelas seperti permasalahan; di negara berkembang. Keadaan gizi kurang yang disebabkan oleh permasalahan klinis atau berkaitan dengan pasien yang dirawat di rumah sakit berada cu luar lingkup bab ini. 10.2 Definisi gizi kurang Siapa yang mengalami gizi kurang dan penyebab keadaan gizi kurang bergantung pada cafa kita mengj, artikan istilah tersebut. Pada hakikatnya keadaan gizi kurang dapat dilihat sebagai suatuproses kurang makan; ketika kebutuhan normal terhadap satu atau beberapfri nutrien tidak terpenuhi, atau nutrien-nutrien tersebufj hilang dengan jumlah yang lebih besar daripada yang didapat. Jika kita visualisasikan permasalahan tersebut dalam pengertian yang dinamis, yaitu sebagai keadaan kekurangan yang terus bertumpuk, derajat ketidakseimbangan yang absolut itu bersifat immaterial. Namun, penegakan diagnosisnya membawa persoalan karena memerlukan pemantauan yang berkelanjutan terhadap kondisi tubuh seseorang untuk mendeteksi keseimbangan nutrien yang negatif. Walaupun begitu, keadaan gizi kurang dalam konteks kesehatan masyarakat biasanya dinilai dengan menggunakan kriteria antropometrik statik atau data yang berhubungan dengan jumlah makronutrien yang ada di dalam makanan: protein dan energi. Definisi bagai tipe keadaan gizi kurang dirangkum dalam tabel 10.1. Keadaan berat badan kurang (underweighl) merupakan situasi seseorang yang berat badannya lebih rendah daripada berat yang adekuat menurut usianya dari kurva referensi internasional berdasarkan pada pertumbuhan kelompok homogen anak-anak Kaukasia di Ohio bagian Barat, AS. Kurva ini diberlakukan secara umum oleh lembaga PBB sebagai standar pertumbuhan yang universal. Memiliki berat badan menurut usia lebih dari 2 standar deviasi (SD) di bawah median kurva referensi tersebut merupakan kriteria untuk menegakkan diagnosis keadaan gizi kurang. Pelisutan tubuh (wasting) adalah keadaan defisit yang lebih besar dari 2 SD pada sisi sebelah dalam garis median angka berat badan menurut usia yang normal berdasarkan sampel anak-anak seperti disebutkan di atas yang diambil sebagai referensi internasional. Pelisutan tubuh mandakan keadaan kekurangan energi protein yang akut. Stunting (tubuh pendek)

merupakan keadaan tubuh yang sangat pendek hingga melampaui defisit SD di bawah median panjang atau tinggi badan populasi yang menjadi referensi internasional. Keadaan ini pernah diinterpretasikan sebagai keadaan malnutrisi onis. Statistik internasional tentang angka gizi kurang hampir selalu mengacu kepada sejumlah populasi anak- anak di bawah berat badan referensi yang sesuai dengan usia mereka. Namun, jika anak-anak itu bertubuh pendek, tidaklah tepat bahwa mereka harus memiliki berat badan sebesar itu Jika dilihat secara perorangan, standar diagnostikyang lebih disukai adalah berat badan menurut tinggi badan atau weight-for-height. Nilai berat idan berdasarkan usia merupakan data yang dominan karena pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia dilakukan pengukuran dan pencatatan secara rutin untuk berat badan, dan bukan tinggi badan. Dari hasil pencatatan inilah dibuat statistik prevalensi. Malnutrisi masa lalu atau past malnutrition (istilah ini lebih baik daripada istilah malnutrisi kronis) dapat dijadikan spesifikasi standar jika percepatan pertumbuhan tinggi badan anak berada dalam parameter normal pada usia berapa pun. Apakah ketersediaan nutrien semata ataukah kombinasi dengan gangguan hormonal yang terjadi karena stres, inflamasi, serta infeksi merupakan faktor penentu utama terdapatnya pertumbuhan longitudinal yang buruk? Hal ini sampai sekarang belum dipahami. Memahami hal ini sangatlah penting untuk mengetahui bagaimana menafsirkan signifikansi tubuh pendek di seluruh dunia. Kriteria antropometrik digunakan untuk mendefinisikan keadaan gizi kurang pada semua kelompok umur. Sebuah komisi dari the International Dietary Energy Consultative Group mendefinisikan defisiensi energi yang kronis berdasarkan pada indeks massa tubuh (IMT) orang dewasa. Memiliki IMT kurang dari 18,5 kg/m2 merupakan kriteria diagnostik untuk keadaan ini. Defisiensi energi yang kronis lebih berkaitan dengan angka weight-for-height yang rendah atau pelisutan tubuh daripada dengan angka berat badan berdasarkan usia yang rendah. Kelompok orang dengan defisiensi energi yang kronis di dalam sebuah masyarakat akan memiliki hasil kerja yang lebih rendah, produktivitas yang lebih rendah, dan kurang memiliki untuk bereaksi terhadap kondisi stres fisiologis. Penegakan definisi defisiensi energi yang kronis di antara berbagai kelompok etnik dan kawasan geografik belum pernah divalidasikan, mengingat populasi orang dewasa di India sering kali memiliki 30% orang dalam kategori IMT yang menandakan defisiensi energi yang kronis. Etiologi defisiensi energi yang kronis dapat berupa kelaparan atau penyakit kronis seperti tuberkulosis. Defisiensi energi yang kronis tidak harus berimplikasi ada atau tidak adanya edema atau defisiensi mikronutrien. Ukuran biokimia dan klinis lainnya untuk status gizi, seperti pengukuran kadar albumin serum atau pencatatan asupan makanan tidak begitu bermanfaat dari sudut perspektif kesehatan masyarakat. Pengukuran parameter ini memerlukan lebih banyak waktu serta biaya, melibatkan teknik pengukuran yang lebih invasif dan kurang begitu akurat jika dibandingkan dengan pengukuran antropometrik.

10.3 Sindrom klinis gizi kurang Ada dua sindrom klinis gizi kurang yang parah (yang juga dikenal dengan istilah kekurangan energi protein), yaitu: marasmus dan kwashiorkor. Marasmus ditandai oleh pelisutan tubuh yang ekstrem; tubuh penderita marasmus terlihat .hanya "tulang dan kulit." Marasmus merupakan adaptasi fisiologis terhadap keterbatasan energi dari makanan. Pada keadaan ini terjadi pe- ngurangan secara nyata jumlah jaringan lemak dan subkutan di samping terdapat pula atrofi jaringan viseral. Mereka yang menderita marasmus akan membatasi aktivitas fisiknya dan memiliki laju metabolisme serta pergantian protein yang menurun dalam upaya untuk menghemat nutrien. Jika dibandingkan dengan orang sehat, para penderita maramus lebih rentan terhadap infeksi dan memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk meninggal atau mengalami disabilitas karena infeksi. Kwashiorkor merupakan kumpulan klinis gejala edema dan gizi kurang. Keadaan ini paling sering terlihat pada anak-anak balita (di bawah usia 5 tahun) dan biasanya disertai dengan iritabilitas (keadaan rewel), anoreksia, serta ulserasi pada kulit. Iritabilitas merupakan perubahan status mental secara patologis dan menjadikan pemberian makan kepada penderita kwashiorkor sebagai tugas yang menantang. Perubahan metabolisme terjadi lebih berat pada kwashiorkor, dan case fatality rate (CFR) pada keadaan ini lebih tinggi dibandingkan pada marasmus. Kwashiorkor pertama kali dikenali di Afrika Barat pada tahun 1930-an di antara anak-anals yang disapih (penghentian pemberian ASI) dan pada mulanya dianggap sebagai keadaan defisiensi air susu. Kemudian, para pakar mengemukakan bahara) kwashiorkor merupakan keadaan defisiensi protein dan makanan; akan tetapi, bukti yang ada menunjukkan bahwa hipotesis ini masih kurang kuat. Sejumlah dam yang terbaru menunjukkan bahwa kwashiorkor dapad terjadi karena kehilangan antioksidan yang menyertsi defisiensi energi dari makanan. The Wellcome Trusd Working Party dalam tahun 1970 mendefinisikan marasmus dengan kriteria berat badan menurut usia yang berada di bawah 70% dari standar internasional, dan mendefinisikan kwashiorkor sebagai keadaan terdapatnya edema dengan berat badan menurut usai di bawah 80% dari standar tersebut. Jika gejala edema] dan pelisutan berat terjadi bersama-sama, keadaan] ini dinamakan kwashiorkor marasmik dan prognosis kwashiorkor-marasmik lebih buruk daripada prognosis marasmus atau kwashiorkor saja. Gambaran klinis kwashiorkor marasmik serupa dengan gambaran klinis kwashiorkor. 10.4 Defisiensi mikronutrien: "kelaparan yang tersembunyi" Meskipun keadaan gizi kurang umumnya dibahas dalam buku teks pada bagian defisiensi makronutrienl (energi, protein), faktor serupa yang mengganggu status makro nutrien juga memengaruhi nutrisi yang adekuat dalam kaitannya dengan mineral dan vitamin. Pada tahun

1990 diadopsi istilah "kelaparan] yang tersembunyi" untuk menyatakan malnutrisi mikronutrien akibat substansi mikronutrien yang begitu kecilnya sehingga kita tidak dapat melihatnya. Defisiensi endemik zat besi, iodium dan vitamin A, yang sejak lama sudah berada di urutan pertama dalam daftar status defisiensi di seluruh dunia, telah menjadi persoalan utama dan mendapatkan perhatian yang besar. Mikronutrien lainnya yang kini semakin menjadi persoalan kesehatan masyarakat adalah vitamin D, kalsium, zinc, vitamin B]2 dan riboflavin. Walaupun asupan makronutrien sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan energi, namun defisiensi mikronutrien dapat tetap terjadi ketika makanan yang dikonsumsi memiliki Kepadatan nutrien yang rendah. Contoh keadaan lai adalah wanita dengan berat badan normal yang pengalami defisiensi besi dari makanannya. Besaran defisiensi mikronutrien diperkirakan luar biasa dengan bengenai 40% dari total populasi dunia. Defisiensi besi serupakan keadaan defisiensi mikronutrien yang paling banyak ditemukan dan mengenai sepertiga penduduk dunia (lihat Bab .13). Tabel 10.2 memuat daftar mikronutrien penting yang menjadi persoalan pada kelaparan tersembunyi, konsekuensi keadaan defisiensi pisebut pada kesehatan, besaran permasalahannya di bidang kesehatan masyarakat, dan contoh-contoh keberhasilan intervensi untuk mengatasi permasalahan ksehatan masyarakat ini. Deskripsi program kesehatan masyarakat yang menangani kelaparan tersembunyi disampaikan dalam Bab 1113. Di samping defisiensi vitamin dan mineral dalam makanan, komposisi genetik dapat menjadi determinan penting yang menentukan defisiensi mikronutrien. Asupan folat yang rendah dari makanan dalam periode di sekitar pembuahan (periode perikonsepsional) ternyata berkaitan dengan cacat kongenital tuba neuralis di sejumlah negara Barat. Pemberian tambahan asam folat kepada ibu selama periode perikonsepsional disertai dengan rendahnya insidens cacat lahir ini. Hal ini menjadi alasan logis untuk menyusun program suplementasi nasional dengan penambahan folat ke dalam bahan pangan masyarakat seperti kebijakan Pemerintah Kanada yang mewajibkan suplementasi folat ke dalam gandum. Intervensi kesehatan masyarakat ini telah berhasil mengurangi insidens cacat tuba neuralis. Namun demikian, polimorfisme genetik tampaknya turut memainkan peranan penting pada kerentanan individual. 5,1OMetilentetrahidrofolat reduktase merupakan enzim untuk regenerasi folat yang teroksidasi di dalam sel sehingga folat'dapat digunakan kembali selama pembelahan sel. Varian genetik enzim ini yang termolabil, yang kurang begitu efektif untuk regenerasi folat, terdapat hingga pada 15% dari sebagian populasi Kaukasia. Varian genetik ini dapat menyebabkan proliferasi sel yang tidak adekuat ketika pembelahan sel terjadi dengan kecepatan yang lebih tinggi seperti pada janin yang sedang tumbuh. Efek varian enzim yang berbahaya ini dapat diatasi dengan pemberian^ folat tambahan ke dalam' diet, dan keadaan ini menjelaskan dengan baik mengapa suplementasi folat dapat mengurangi insidens cacat tuba neuralis pada populasi j Kaukasia. Populasi Asia tampaknya juga melakukan tindakan memperkaya bahan pangan dengan asam folat dan reaksi ini diperlihatkan melalui angka insidens lsi koiigeriMl tuba neuralis yang rendah. Namun demikian, pada etnis asli Amerika dan Afrika, daya reaksi keadaan teratogenik ini terhadap status folat masih harus ditentukan. Contoh melukiskan bagaimana interaksi gen dan nutrien dapat menjelaskan dasar intervensi kesehatan masyarakat yang penting dan menunjukkan bahwa para pakar gizi kesehatan masyarakat serta

ilmuwan kedokteran dasar dapat menggabungkan pengetahuan mereka untuk memperbaiki kesehatan penduduk di seluruh dunia.

10.5 Kecenderungan waktu dan prevalensi gizi kurang saat ini Prevalensi underweight (berat badan rendah), stunting, wasting, dan asupan energi dari makanan yang di perkirakan bagi berbagai kawasan di dunia pada tahun 2000 serta 1980 dapat dilihat dalam Tabel 10.3. Negara dengan angka tertinggi untuk semua bentuk gizi kurang berdasarkan antropometrik adalah India. Daerah sub-Sahara Afrika merupakan kawasan yang memperlihatkan perbaikan paling kecil sejak tahun 1980. Gambar 10.1 10.4 merupakan peta yang menggambarkan prevalensi geografis underweigh, stunting, wasting, dan konsumsi energi dari makanan pada tahun 2000. 10.6 Etiologi: determinan dan faktor pengondisian untuk gizi kurang Mekanisme fisiologi yang menyebabkan gbn kurang Ada lima mekanisme yang dapat mengakibatkan defisiensi ,nutrien, yaitu mekanisme yang bekerja sendiri atau berupa gabungan dapat mengurangi status gizi: * penurunan asupan nutrien, misalnya pada bencana kelaparan atau anoreksia akibat sakit kronis seperti anoreksia nervosa * penurunan absorpsi nutrien, misalnya malabsopsi karbohidrat dan asam amino yang menyeluruh pada penyakit kolera sebagai akibat dari waktu transit intestinal yang cepat atau malabsorpsi gula setelah terjadi defisiensi laktase yang ditimbulkan oleh diaie

penurunan pemakaian nutrien dalam tubuh, misalnya penggunaan obat antimalaria yang menggangu metabolisme folat, dan defisiensi enzim kongenital yang sebagian membatasi lintasan metabolik nutrien seperti yang terjadi pada fenilketonuria * peningkatan kehilangan nutrien (yang paling sering terjadi melalui traktus gastrointestinal, dapat juga melalui kulit atau urine), misalnya protein-losing en-teropathy pada penyakit inflamasi usus dan kehilangan nutrien melalui kulit yang terbakar serta terkelupas * peningkatan kebutuhan nutrien (melalui keadaan patofisiologis seperti inflamasi kronis), misalnya peningkatan laju metabolik pada keadaan demam atau hipertiroidisme. Dalam pengertian fisiologi, kelima mekanisme tersebut menjelaskan mengapa keseimbangan nutrien dapat menjadi negatif. Manula, baik dalam kelompok yang berpenghasilan rendah maupun dalam kelompok yang kaya, merepresentasikan kelompok masyarakat dengan risiko tambahan untuk gizi kurang. Keadaan ini terjadi karena kerentanan khusus pada kelompok tersebut dalam kaitannya dengan kemampuan untuk mendapatkan serta memilih makanan yang memadai (immobilitas, pendapatan yang tetap, gangguan kesehatam), mempersiapkannya (keadaan umum yang baruk, keadaan mudah letih, depresi psikis, keadaan laki-laki yang menduda) dan mengonsumsinya (kesepian serta depresi, gangguan mengunyah, efek samping pengobatan). Akan tetapi, sebagian pelisutan tubuh dan malnutrisi mikronutrien yang ditemukan pada penduduk berusia lanjut di dalam masyarakat akan terjadi karena keadaan sakit kronis yang sudah terdiagnosis atau belum. Dengan demikian, diperlukan penggabungan ilmu kedokteran klinik dan tindakan kesehatan masyarakat untuk menangani permasalahan gizi kurang geriatrik, baik yang terdapat di Chicago maupun London maupun di Kalkuta atau Harare. Model sosioekonomik gizi kurang Sebagai alternatif, pembuatan model matematis untuk prevalensi nasional malnutrisi dalam usia kanak-kanak memberikan wawasan sampai sejauh mana (aktor sosioekonomi menjadi prediktor penting untuk meramalkan keadaan gizi kurang. Rosegrant et-al pada the International Food Policy Food Research institute menemukan lima faktor yang berkaitan dengan prevalensi malnutrisi dalam masa kanak-kanak, yaitu: asupan energi rata-rata dari makanan, bagian anggaran total pengeluaran publik yang ditentukan untuk tujuan sosial (pendidikan, kesehatan), fraksi para wanita dengan pendidikan tingkat menengah (SMP atau SMA), fraksi rumah tangga depgan akses pada air bersih, dan berdomisili di Asia Selatan. Semua analisis ini menunjukkan bahwa pendidikan wanita, akses pada pelayanan kesehatan dan air bersih sangat penting untuk mengurangi prevalensi gizi kurang. Yang menarik untuk diperhatikan adalah bahwa faktor- faktor makanan lainnya, seperti jumlah atau kualitas protein dalam makanan, kandungan atau perbedaan mikronutrien dalam sereal yang menjadi makanan pokok, bukanlah prediktor malnutrisi dalam usia kanak-kanak. Namun demikian, mekanisme fisiologis dan keterkaitan sosioekonomi bukanlah bidang yang dapat dipengaruhi oleh ahli gizi kesehatan masyarakat. Hal ini menjadi isu kontekstual yang memicu gizi kurang pada individu, keluarga atau masyarakadah yang menjadi sasaran ahli gizi kesehatan masyarakat. Bencana

Bencana alam dan bukan-alam merupakan situasi yang paling kondusif untuk terjadinya gizi kurang. Peperangan memindahkan sejumlah besar penduduk sipil; orang-orang yang berpindah hingga di luar batas negaranya merupakan pengungsi ke luar negaranya. Biasanya terdapat tiga kali lipat jumlah penduduk yang berpindah di dalam negaranya maupun yang menjadi pengungsi di luar batas negaranya. Peperangan secara rutin meningkatkan insidens pelisutan tubuh dalam usia kanak-kanak hingga enam sampai delapan kali lipat: di Mozambique bagian utara pada tahun 1992 ditemukan pelisutan tubuh sebesar 48%, di Sudan bagian selatan pada tahun 1990 didapatkan 45% dan di Afganistan pada tahun 1993 ditemukan 29%. Kaum manula ditemukaft sebagai kelompok populasi dengan risiko yang signifikan selama peperangan di Bosnia pada tahun 1990-an dan 16% di antara mereka mengalami pelisutan tubuh. Kelompok penduduk yang paling bergantung pada orang dewasa lain dalam mempersiapkan makanan dan memberikan makanan kepada mereka merupakan kelompok yang paling besar kemungkinannya untuk menderita gizi kurang pada saat-saat perang. Bencana kekeringan mengakibatkan kegagalan sebagian besar panen pada suatu daerah geografis tertentu. Kekeringan yang hebat dapat meningkatkan prevalensi pelisutan tubuh dalam usia kanak-kanak sebanyak 2 atau 3 kali lipat sebagaimana terlihat di Etiopia pada tahun 1985 ketika 14% dari semua anak ditemukan dengan tubuh yang melisut atau seperti yang terjadi di India tengah pada tahun 1966 yang ditemukan adanya pelisutan tubuh sebesar 7%. Kekeringan menimbulkan keadaan gizi kurang pada kelompok petani yang miskin dan hidup di bawah kelayakan, karena mereka tidak memiliki cara untuk mengimpor dan membeli bahan pangan dari daerah-daerah yang tidak mengalami kegagalan panen. Kelompok penduduk yang paling rentan terhadap keadaan gizi kurang .selama masa kekeringan sama seperti kelompok penduduk dalam masa peperangan: bayi, anak kecil, dan manula. Negara yang paling rentan terhadap keadaan gizi kurang akibat kekeringan adalah negara yang termiskin. Bencana lain seperti badai, angin puting beliung dan banjir memiliki dampak serta durasi yang lebih terbatas, dengan demikian lebih kecil kemungkinan jenis bencana ini menimbulkan keadaan gizi kurang yang menjadi permasalahan dalam dimensi kesehatan masyarakat. Namun, beberapa kejadian yang merugikan sungguh-sungguh memengaruhi status gizi masyarakat. Di Jamaika pada tahun 1988 terjadi badai dahsyat yang menyerang pulau tersebut. Walaupun pasokan bahan pangan untuk menanggulangi bencana tersebut cukup banyak dan tersedia pada saat yang tepat, namun dalam periode ini terdapat defisit pertumbuhan tinggi badan di dalam populasi penduduk yang miskin. Hal ini lebih disebabkan oleh peningkatan insidens infeksi pernapasan yang menyertai bencana yang membuat pulau tersebut porak poranda ketimbang disebabkan oleh kekurangan makanan. Di kawasan Tendak yang terisolasi di Bangladesh pada tahun 1994 terjadi bencana angin puting beliung (siklon) yang menyerang selama bulan-bulan masa panen, dan insidens pelisutan tubuh meningkat tajam dari 17% pada bulan sebelumnya menjadi 35%. Meskipun peperangan serta bencana alam dapat menimbulkan keadaan gizi kurang dan keadaan ini sering kali memicu respons kesehatan masyarakat, namun sebagian besar keadaan gizi kurang di dunia tidak terjadi dalam keadaan ini. Kemiskinan yang terdapat di mana-mana

dan menjadi beban pekerjaan yang berat dalam domain tersebut menjadi penyebab sebagian besar keadaan gizi kurang di seluruh dunia. Gizi dan imunitas pada keadaan gizi kurang Sanitasi yang buruk dan pasokan air minum yang tidak pasti dijumpai di antara kelompok-kelompok masyarakat di negara berkembang. Angka vaksinasi yang rendah juga dapat ditemukan di sana. Diare maupun infeksi pernapasan yang sering kambuh berkaitan dengan bentuk tubuh yang lebih pendek dalam masyarakat miskin di negara berkembang. Interaksi infeksi dan gizi merupakan paradigma penting untuk memahami etiologi keadaan gizi kurang. Interaksi antara infeksi dan gizi di dalam tubuh seseorang dikemukakan sebagai suatu peristiwa sinergistik; selama terjadinya infeksi, status gizi akan menurun dan dengan menurunnya status gizi, orang tersebut menjadi kurang resisten terhadap infeksi. Respons imun menjadi kurang efektif dan kuat ketika seseorang mengalami gizi kurang. Rintangan yang harus dilalui mikroba untuk menimbulkan infeksi, yaitu kulit dan mukosa traktus gastrointestinal serta respiratorius menjadi lemah, dan komponen seluler serta humoral pada sistem pertahanan tubuh akan berkurang. Sinergisme ini dilukiskan dalam sebuah diagram yang dipromosikan melalui UNICEF (the UnitedNations Children's Fund) (Gambar 10.5). Beberapa aspek pada respons hospes terhadap infeksi memengaruhi status gizi. Salah satu di antaranya yang paling penting adalah anoreksia, yaitu penurunan selera makan yang menyertai sebagian besar penyakit simptomatik; keadaan ini mengakibatkan penurunan asupan energi yang besarnya sekitar 20% di bawah asupan yang lazim.

Gejala demam (panas tinggi) yang menyertai banyak infeksi akan meningkatkan pengeluaran energi, yaitu sekitar 15% untuk setiap kenaikan 1 C di atas suhu 37 G. Laju sintesis dan pemecahan protein juga meningkat selama infeksi sehingga terjadi pertambahan kehilangan nitrogen dan keseimbangan nitrogen -yang negatif. Banyak infeksi mengganggu absorpsi nutrien dalam saluran cerna. Pada penyakit diare, absorpsi lemak dari makanan hanya 58% dari keadaan normalnya, dan absorpsi protein dari makanan hanya: 44% dari keadaan normalnya. Karena hal inilah, absorpsi energi dari makanan hanya sekitar 71% dari keadaan normalnya. Dari perspektif kesehatan masyarakat, wabah penyakit infeksi akan meningkatkan insidens gizi kurang. Contoh klasik keadaan ini ini adalah penyakit campak. Penyakit campak merupakan infeksi virus dengan angka serangan 95%. Sebelum imunisasi campak banyak dilakukan, maka 5% dari semua anak pada banyak negara di Afrika meninggal dunia karena infeksi campak. Selama terjadinya wabah campak, angka pelisutan tubuh pada anak-anak meningkat hingga 35% sekalipun pada saat itu tidak terjadi kekurangan bahan pangan. Epidemi infeksi yang mengenai para bekerja pertanian dapat pula memengaruhi produksi bahan pangan.

Konsekuensi sinergi antara infeksi dan gizi juga Berbukti pada penyakit infeksi yang kronis seperti bnberkulosis dan infeksi HIV {human immunodeficiency wirus). Pelisutan tubuh merupakan tanda klinis yang ;lazim ditemukan pada kedua penyakit infeksi ini. Pelisutan terjadi karena dua proses yang terdapat pada infeksi HIV. Proses pertama disebabkan oleh peningkatan penggunaan energi akibat pengaktifan sistem imun. Resting energy expenditure terlihat sebanding dengan jumlah partikel virus yang ada dalam darah {viral load). Kedua, asupan energi dari makanan pada populasi yang terinfeksi HIV berada di bawah jumlah yang disyaratkan walaupun bahan pangan tersedia cukup banyak. Meskipun dapat mencegah penurunan lebih-lanjut kehilangan lean body mass pada infleksi HIV, namun peningkatan konsumsi energi dari makanan tidak akan menghasilkan pemulihan total lean body mass karena adanya respons katabolik dari infeksi yang kronis. Permasalahan yang memengaruhi status gizi pada populasi penduduk dengan HIV hiperendemik berada di luar efek fisiologis destruktif pada orang-orang yang terinfeksi untuk memengaruhi ketidakamanan pangan di rumah tangga dan masyarakat sebagaimana terlihat pada kawasan Afrika bagian timur dan selatan. Mortalitas dini orang tua akan meninggalkan anak-anak yang yatim piatu dan sering kali dengan beban biaya hutang karena meminjam uang untuk pemakaman orang tua mereka; anak-anak. ini i sering kemudian dirawat oleh kakek atau neneki mereka yang sudah tidak bekerja atau mengalami gangguan kesehatan, atau mereka hidup sebagai anak jalanan., Produksi bahan pangan dalam masyarakat juga dapat terpengaruh oleh berkurangnya tenaga kerja di bidang pertanian akibat penyakit AIDS {acquired immunodeficiency syndrome), dan transmisi keterampilan dasar serta pengetahuan tentang pertanian dan produksi pangan dari orang tua kepada anak juga akan hilang dengan terdapatnya penyakit tersebut serta kematian orang tua karena penyakit AIDS. Dengan demikian, j dampaknya pada pasokan pangan dan status gizi akan terjadi dalam jangka waktu menengah maupun panjang. Aspek sosial dan perilaku yang berkaitan dengan gizi kurang Frekuensi atau durasi pemberian ASI yang tidak cukup menjadi faktor risiko untuk terjadinya defisiensi makronutrien maupun mikronutrien pada usia dini. Keadaan gizi kurang yang banyak ditemukan pada bayi-bayi terlihat ketika para ibu di daerah perkotaan memilih untuk menggunakan susu formula sebagai pengganti ASI. Mereka sebenarnya tidak mampu membeli cukup susu formula untuk memberikan asupan energi yang adekuat kepada bayi-bayi mereka, dengan demikian terjadilah keadaan gizi kurang. Anak-anak di Afrika Barat tidak mendapatkan ASI dan sebagai penggantinya, mereka mengonsumsi campuran sereal yang encer. Makanan ini memiliki kepadatan energi yang rendah dan untuk mencegah keadaan gizi kurang, harus dikonsumsi dengan kuantitas yang sangat besar. Di Afrika bagian selatan, semua anggota keluarga makan dengan mengambil makanan dari sebuah panci besar dan bukan mendapatkan porsi makanan sendiri- sendiri. Anak-anak yang kecil mungkin tidak mampu bersaing dengan anggota keluarga lainnya yang lebih besar untuk memperoleh makanan dalam situasi ini, dengan demikian praktik pembagian makanan seperti ini membuat mereka berisiko untuk mengalami keadaan gizi kurang. Akhir-akhir ini dilakukan penelitian terhadap strategi perawatan yang dilakukan oleh para ibu dan orang yang merawat anak untuk memengaruhi status gizi yang lebih baik atau lebih

buruk. Saat anak mendapatkan makanan secara tradisional, yang dapat sebelum, bersamaan, atau sesudah orang dewasa* dapat menjadi faktor penentu (determinan) yang penting untuk keadaan gizi kurang. Di Etiopia, salah satu kelompok etnis memberi makan anak-anak mereka sebelum orang dewasa dan insidens; stunting (tubuh pendek) hanya sekitar 20%. Kelompok etnis lainnya dalam daerah geografik yang sama memberi makan anak-anak mereka sesudah orang dewasa selesai makan, dan insidens stunting pada anak-anak; tersebut mencapai 55%. Praktik tidak memberi makan pada orang yang sakit sering dijumpai di dunia. Anak-anak dengan insidens infeksi yang sering dan kaum manula dengan penyakit yang kronis dapat memperoleh lebih sedikit makanan karena praktik semacam itu. Dua buah penelitian yang baru saja dipublikasikan dari the International Food Policy Research Institute menyimpulkan bahwa investasi dalam pendidikan ibu, baik yang dilakukan untuk meningkatkan angka melek huruf maupun untuk memperpanjang masa sekolah, ternyata merupakan intervensi tunggal yang paling penting untuk menaikkan tingkat status gizi dan kesehatan di negara berkembang. Meskipun angka prevalensinya beragam, keadaan gizi kurang terjadi pada negara-negara dengan berbagai strata ekonomi. Di negara kaya, keadaan gizi kurang paling sering ditemukan dalam kelompok" individu berisiko tinggi. Sebagai contoh, para imigran yang baru datang ditemukan memiliki angka gizi kurang yang sangat tinggi di negara kaya maupun miskin. Keadaan ini disebabkan oleh keterbatasan akses pada makanan dan fasilitas untuk pembuatan makanan. Manula yang tinggal dalam panti juga berisiko untuk mengalami gizi kurang. Keadaan ini terutama terjadi karena manula tersebut tidak mampu makan sendiri serta mengunyah makanan mereka, dan bukan karena keterbatasan akses pada makanan. Untuk mencegah keadaan gizi kurang, upaya kesehatan masyarakat di negara maju sebaiknya menjadikan populasi berisiko- tinggi ini sebagai sasarannya. Pasokan makanan Selama ratusan tahun, ancaman gizi kurang telah menimbulkan pertanyaan: apakah terdapat cukup makanan di dunia untuk memberi makan kepada setiap orang? Banyak analis kebijakan, termasuk Malthus, telah meramalkan bahwa kekurangan makanan yang tersebar luas akan menyebar ke sebagian besar populasi dan bencana kelaparan akan menelan banyak korban di dunia. Namun, pefubahan budaya, pengenalan: makanan baru, dan kemajuan teknologi di bidangi pertanian telah memberikan jawaban yang tak terduga terhadap pertanyaan di masa lalu itu. Sebagai contoh, penduduk Afrika Selatan terutama merupakan kelompok masyarakat hunter-gatherer yang berburu dan mengumpulkan makanan sampai pada abad ke-17 ketika terjadi kelangkaan pangan. Pengenalan tanaman! jagung dan peralihan kepada masyarakat agraris memungkinkan lahan di wilayah tersebut memberikan hasil empat kalii lebih besar kepada banyak orang dengan menyediakan cukup pangan bagi populasi penduduk yang tumbuh dengan cepat. Pada tahun 1960-an terjadi Revolusi Hijau (penemuan teknik pertanian modern) yang meningkatkan secara dramatis produksi biji-bijian {grain,) di Asia Selatan. Revolusi ini meliputi suplementasi nitrogen serta nutrien pada tanah, irigasi lahan yang lebih luas, dan penanaman tumbuhan padi dengan butiran beras (bagian yang dimakan) yang lebih besar sementara bagian tangkainya lebih kecil. Implementasi teknologi pertanian ini telah meningkatkan produksi beras di India sedemikian besarnya sehingga negara tersebut tidak lagi menjadi pengimpor bahan pangan pokok ini tetapi menjadi net exporter.

Akhir-akhir ini, jawaban terhadap pertanyaan "apakah terdapat cukup pangan" dapat ya dan tidak. Produksi pertanian di dunia sudah cukup untuk memberikan nutrien yang adekuat bagi semua orang. Hampir semua lahan di dunia yang secara agrikultur produktif telah ditanami sehingga peluang untuk! meningkatkan produksi pangan dengan menanami lebih banyak lahan menjadi terbatas. Hasil-hasil pertanian pada saat ini ditingkatkan dengan penambahan nitrogen ke dalam tanah (fertilisasi) pada semua wilayah di dunia kecuali kawasan subSahara Afrika. Kehilangan produk panen karena hama sebelum dan sesudah tanaman tersebut dipanen menghabiskan 25% dari output pertanian dunia. Produk pangan dihasilkan secara berlimpah di negara maju, utamanya Amerika Utara, Eropa dan Australia. Asia dan Amerika Selatan dapat menghasilkan produk pangan yang cukup bagi kebutuhan sendiri tetapi tidak mampu mengekspornya dengan jumlah yang signifikan. Kawasan sub-Sahara Afrika memroduksi bahan pangan lebih sedikit daripada jumlah yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan gizi penduduknya. Distribusi pangan dalam berbagai kawasan dan antarkawasan merupakan tantangan yang besar karena wilayah yang membutuhkan produk pangan sering kali memiliki sistem transportasi yang buruk. Biaya transportasi sering kali lebih tinggi daripada biaya produksi pangan. Tindakan untuk meningkatkan perdagangan dan memperbaiki transportasi dapat mengatasi kekurangan pangan di masa mendatang. Bioteknologi dapat digunakan untuk mengembangkan varian tanaman pangan yang resisten terhadap kekeringan, tumbuh lebih baik pada lahan yang tidak [dipupuk atau yang tanahnya kurang subur, dan juga resisten terhadap hama; tanaman" yang telah [dimodifikasi secara genetik ini dapat membantu memenuhi kebutuhan dunia akan pangan di masa mendatang. Kendati demikian, sebagaimana semua kemajuan ilmiah lainnya, bioteknologi memerlukan penanaman modal yang besar dan kini didominasi oleh perusahaan-perusahaan yang mengejar laba. Penanaman modal di bidang bioteknologi oleh sektor [publik dapat memfasilitasi pengalihan manfaat ilmu pengetahuan tersebut kepada para petani berskala kecil yang penghasilannya paspasan. Sebagai alternatif, [perbaikan yang signifikan pada hasil-hasil pertanian di Afrika dapat dilakukan oleh para petani tradisional melalui manajemen lahan yang lebih baik. Yang pasti, kebutuhan pangan yang terus meningkat pada populasi penduduk yang terus tumbuh, dan ditambah lagi dengan kerusakan lingkungan pada lahan pertanian yang produktif, merupakan slah satu tantangan terbesar di masa mendatang. 10.7 Konsekuensi gizi kurang pada kesehatan masyarakat Di samping memiliki ukuran antropometrik berdasarkan nilai referensi internasional, keadaan gizi kurang menghasilkan sejumlah konsekuensi kesehatan lyang menurunkan kualitas hidup perorangan dan prospek untuk kemajuan sosial. Kerentanan terhadap mortalitas Secara klinis, keadaan gizi kurang berkaitan dengan angka mortalitas yang tinggi akibat sebagian besar penyakit yang terjadi pada masa kanak-kanak. Berbagai metode epidemiologi memperlihatkan bahwa gizi kurang menyebabkan 56% kematian anak-anak di seluruh dunia, dan bahwa keadaan gizi kurang yang ringan, sedang, atau pun berat meningkatkan risiko kematian karena penyakit anak-anak yang biasa dengan faktor risiko relatif 2,5, 4,6 dan 8,4 secara terpisah... Pemahaman ini telah mendorong terciptanya program perbaikan status gizi umum bagi semua anak di negara berkembang

dengan harapan bahwa upaya ini akan menurunkan angka mortalitas seluruh anak. 'Keadaan gizi kurang pada manula juga berkaitan dengan peningkatan risiko mortalitas. Risiko relatif kematian pada manula adalah 1,8 jika mereka memiliki riwayat penurunan berat badan yang baru saja terjadi dan melebihi 3% dari berat badan semula kendati mereka tidak menderita penyakit yang dapat menimbulkan pelisutan tubuh seperti kanker. Peningkatan risiko kematian juga terlihat pada keadaan defisiensi nutrien tertentu seperti vitamin A. Bukti yang terus bertambah menunjukkan keterkaitan yang potensial antara defisiensi zinc dengan peningkatan mortalitas. Lebih dari separuh kasus gizi kurang dan peningkatan morbiditas serta mortalitas yang menyertainya terjadi pada anak-anak yang berusia di bawah lima tahun (anak-anak balita). Kerentanan terhadap morbiditas akut Jika dibandingkan dengan mereka yang memiliki gizi yang mencukupi, orang-orang dengan status gizi yang buruk (ditentukan melalui pemeriksaan antropometrik) lebih cenderung mengalami penyakit diare, malaria, serta infeksi pernapasan, dan juga memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menderita semua penyakit ini dengan 'durasi waktu yang lebih lama. Orang-orang yang gizinya buruk juga lebih cenderung mengalami gejala sisa (sekuele) akibat infeksi umum yang akan melemahkan keadaan mereka. Tidak jelas apakah keadaan defisiensi makronutrien atau mikronutrien tertentu yang mengakibatkan peningkatan morbiditas karena infeksi. Pada sebagian besar penelitian yang dilaporkan, peningkatan insidens penyakit pernapasan atau penyakit diare tidak dapat dikaitkan dengan hipovitaminosis A. Berkenaan dengan zat besi defisiensi mikronutrien ini tampaknya mengurangi kemungkinan untuk mendapatkan atau mengaktifkan berbagai tipe infeksi intrasel, namun efeknya pada fungsi fagosit meningkatkan kerentanan tubuh terhadap infeksi pyogenik. Kadar ziric yang rendah dalam tubuh tampaknya meningkatkan-angka serangan oleh penyakit diare, infeksi pernapasan, dan malaria. Penurunan perkembangan kognitif Keterkaitan antara tubuh yang lebih tinggi dan kinerja kognitif yang lebih baik ternyata sangat besar pada berbagai kelompok etnis serta wilayah geografik, dan keterkaitan ini kemudian ditafsirkan sebagai status gizi yang lebih baik selama periode perkembangan otak yang akan menghasilkan perkembangan kognitif yang lebih maju. Sebuah penelitian di Kenya menunjukkan korelasi yang positif dengan semua indeks antropometrik serta hasil pemeriksaan tumbuh kembang, dan korelasi positif ini tetap sama sekalipun setelah dilakukan koreksi status sosioekonomi. Gambar 10,6 memperlihatkan data dari sebuah penelitian case- control terhadap pengembangan kognitif dan berbagai indeks antropometrik di Jamaika. Defisiensi nutrien tertentu juga mengganggu perkembangan kognitif; sebagai contoh, keterkaitan antara defisiensi iodium dan gangguan intelektual telah diketahui selama beberapa dasawarsa. Dalam penelitian di Costa Rilol dan Ghili, kejadian anemia pada usia dini ternyatai telah meninggalkan defisit residual yang permanen pada kemampuan belajar di sepanjang usia sekolah. Penurunan produktivitas ekonomi Dalam pekerjaan bidang pertanian yang memerlukan tenaga fisik yang besar, orang dengan tubuh yang besar dan berotot akan lebih efisien dan mampu dalam menyelesaikan lebih

banyak pekerjaan fisik. Di samping itu, pemulihan segera dan total dari penyakit infeksi yang difasilitasi oleh status gizi yang adekuat akan meningkatkan produktivitas ekonomi. Defisiensi mikronutrien, khususnya anemia, akan menurunkan produktivitas pada berbagai pekerjaan industri dan pertanian yang dilaksanakan oleh laki-laki maupun perempuan. Semua rangkaian bukti ini menunjukkan bahwa produktivitas ekonomi dipengaruhi oleh keadaan gizi kurang. Kerentanan terhadap penyakit infeksi pada usia lanjut Keprihatinan yang muncul baru-baru ini terhadap kejadian gizi kurang di negara berkembang berasal dari hasil observasi epidemiologi dari suatu kelompok (cohort) laki-laki dan perempuan yang lahir di Inggris (UK). Di antara populasi penduduk ini terdapat penampakan dini dan prevalensi serta intensitas yang lebih besar (termasuk mortalitas) untuk kejadian obesitas, hipertensi, stroke, iskemia jantung, dan diabetes pada orang-orang yang memiliki berat badan lahir rendah serta permasalahan gizi dalam usia muda. Hipotesis yang mendasari mengatakan bahwa pembuatan program metabolisme tubuh terjadi dalam awal kehidupan dengan memaksimalkan konservasi nutrien seperti energi, natrium, dan air. Keadaan ini merupakan adaptasi yang logis dan bersifat protektif dalam lingkungan yang asupan nutriennya buruk. Menurut'teori ini, respons tersebut pernah dipelajari. Ketika dalam makanan terdapat nutrien dengan jumlah berlimpah, pemrograman metabolisme menghasilkan pertahanan berlebihan yang kecenderungan menjadi penyakit. Berat badan lahir rendah merupakan kondisi endemik di negara berkembang tetapi tidak terdapat persediaan makanan yang cukup. Dengan terjadinya peralihan kepada keadaan tersedianya lebih banyak makanan di negara berkembang maka banyak orang yang tadinya mengalami kekurangan makan dalam Iawal kehidupan mereka sekarang dapat memperoleh pasokan makanan yang Semakin berlimpah dengan konsekuensi penyakit kronis yang memiliki onset dini dan tersebar luas. 10.8 Persoalan kebijakan dan pembuatan program dalam pencegahan gizi kurang Pencegahan malnutrisi klinis Di luar persoalan bencana, kekurangan protein energi biasanya terjadi dalam kelompok individu berisiko- tinggi seperti anak kecil yang baru saja disapih (dihentikan pemberian ASI-nya) atau orang berusia lanjut yang tinggal dalam panti manula. Strategi pencegahan harus menjadikan kelompok berisiko tinggi ini sebagai sasaran (target) dengan tindakan intervensi yang praktis dan asli setempat. Berbagai upaya kerjasama antara para ahli gizi, ahli pertanian, lembaga pemerintah, organisasi pelayanan sosial, dan masyarakat sendiri harus mempertimbangkan tipe makanan yang dikonsumsi, ketersedian produk pangan tersebut, dan kebiasaan masyarakat dalam penyiapan makanan serta cara mengonsumsi. Strategi Skema tersebut harus diujicobakan dalam kelompok kecil orang yang dipantau dengan cermat untuk melihat efikasinya sebelum diimplementasikan pada skala yang luas. Pemantauan pertumbuhan pada anak-anak balita telah disarankan selama beberapa dasawarsa sebagai metode untuk mengenali secara dini keadaan gizi kurang dan kini sudah dipraktikkan secara universal di seluruh negara berkembang. Road to Health Chart(di Indonesia biasa disebut Kartu Menuju Sehat [KMS]) merupakan grafik berat badan menurut usia Waoeight-for-age) dengan mencatat berat badan anak dan membandingkannya dengan nilai standar internasional. Berbagai fasilitas dan program yang

menggunakan pengukuran berat badan secara berkesinambungan sebaiknya juga memiliki pelayanan konseling gizi dan pendukung untuk membantu anak-anak yang teridentifikasi mengalami kelambatan tumbuh-kembang. Pemberian makan tambahan pada anak-anak yang mendapatkan ASI sangat penting untuk mencegah kelambatan tumbuh-kembang. Sebagai contoh, pada banyak negara di kawasan sub Sahara-Afrika dijumpai kekurangan energi protein yang terjadi ketika anak-anak yang berusia 2 hingga 3 tahun baru. saja dihentikan pemberian ASI-nya dan diberikan makanan yang berupa campuran sereal encer tiga kali sehari. Makanan ini memiliki kepadatan energi yang rendah dan tidak diberikan dengan cukup sering. Strategi pencegahan memfokuskan perhatiannya pada peningkatan kepadatan energi dan kualitas protein dalam makanan anak-anak dengan cara memberikan makanan lebih sering dan memasukkan jenis-jenis makanan baru ke dalam diet mereka. Di negara maju, program bantuan pemberian makan pada manula dan program pemberian makan bagi para imigran yang baru saja tinggal di negara tersebut harus mendapatkan prioritas untuk mencegah keadaan gizi kurang. Di negara maju, program masyarakat yang menyediakan makanan dan mensubsidi pembelian produk pangan ternyata sangat efektif untuk memperbaiki status gizi pada kelompok-kelompok yang rentan. The Special Supplemental Nutrition for "Women, Infants and Children (WIC) di AS, yang membagikan voucher atau kupon untuk mendapatkan makanan tertentu kepada para ibu hamil dan anak kecil, ternyata dapat menurunkan insidens kehamilan dengan berat lahir rendah, mengurangi keadaan gizi kurang dalam usia kanakkanak dan menurunka insidens defisiensi zat besi pada populasi penduduk yang mereka layani. Program tersebut diperkirakan bukan hanya mencegah keadaan gizi kurang tetapi juga menurunkan pengeluaran sosial masyarakat lainnya sebanyak beberapa kali lipat untuk setiap orang yang dilayani. Pencegahan tubuh yang pendek Penelitian terhadap kecenderungan sekuler pada tinggi badan dengan migrasi ke kelompok masyarakat yang lebih makmur, dan pengalaman pertumbuhan pada bayi-bayi dari keluarga miskin yang diadopsi ke dalam rumah-tangga yang kaya, menunjukkan bahwa komposisi genetik bukan determinan primer yang menentukan tinggi badan orang dewasa. Kendala lingkungan merupakan persoalan yang jauh lebih penting. Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan pertama dapat menghasilkan pertumbuhan tinggi badan yang optimal. Penghentian pemberian ASI secara dini jelas sangat merugikan seperti halnya pemberian ASI yang lama tanpa pemberian makanan tambahan yang memadai. Lebih lanjut, terdapat spekulasi bahwa kecukupan mikronutrien yang terjamin dalam usia bayi dapat memfasilitasi pertumbuhan jangka panjang dengan lebih baik jika dibandingkan dengan pemberian ASI saja. Gara pemberian suplemen melalui ASI atau langsung kepada bayi masih belum diteliti lebih lanjut. Ketersediaan air yang aman, penyiapan makanan yang bersih, dan pembuangan limbah yang tepat merupakan unsur-unsur esensial dalam mencegah tubuh yang pendek atau pun gizi kurang kronis, kendati mobilisasi semua ini tidak mungkin terlaksana dalam kondisi kemiskinan yang ekstrem. Orang-orang yang menjadi pembawa (carrier) dua protozoa patogen intestinal, yaitu Giardia lamhlia dan Cryptosporidium parvum, secara kronis dan tanpa gejala akan memiliki tubuh yang lebih pendek daripada kelompok sebaya mereka yang

bebas-protozoa tersebut. Hubungan kausal dengan defisit tinggi badan masih harus diteliti lagi. Selain infeksi yang nyata dan kambuhan (rekuren), pajanan yang terus-menerus dengan mikroba dalam lingkungan diasumsikan dapat mengganggu pertumbuhan yang proporsional melalui stimulasi kekebalan. Aktivasi respons fase akut yang konstan dan kronis mengarahkan metabolisme nutrien kepada kondisi katabolik dan bukan kepada rangkaian proses anabolik yang konsisten dengan pertumbuhan normal. Sebagai contoh, pada hewan unggas yang dipelihara dengan kondisi sanitari yang buruk akan menghasilkan pertumbuhan yang buruk dan keadaan ini berkaitan dengan produksi mediator infiamasi (cytokines) yang tinggi. Pencegahan berat badan yang rendah Pencegahan penurunan percepatan pertumbuhan dalam masa peralihan dari pemberian ASI eksklusif kepada pola makan makanan keluarga memerlukan perhatian terhadap pemberian makanan tambahan(suplementasi) dengan akses yang memadai pada jenis makanan yang memiliki kepadatan energi dan kandungan mikronutrien yang sesuai. Lebih lanjut, keterkaitan infeksi dengan berat-badan rendah mengharuskan penyusunan strategi pencegahan. Pencegahan penyakit yang dapat dilakukan dengan pemberian vaksin memainkan peranan dalam mengurangi insidens infeksi selama usia kanak-kanak dan konsekuensi yang merugikan pada penambahan berat (serta tinggi badan). Kasus yang lebih sulit dicegah, namun juga sangat penting bagi pertumbuhan yang normal, adalah penyakit diare. Pencegahan konsekuensi gizi yang merugikan pada situasi bencana Intervensi yang paling efektif untuk mengatasi permasalahan gizi kurang sebagai konsekuensi dari peperangan adalah dengan mengakhiri permusuhan. Jika tidak, semua program yang ditargetkan pada kelompok rentan yang tidak memfasilitasi perpindahan atau kekerasan lebih lanjut merupakan tindakan terbaik. Penyebab utama gizi kurang pada peperangan lebih berupa kurangnya energi dan protein yang memadai dari makanan ketimbang defisiensi nutrien tertentu. Dengan demikian, pengiriman bahan pangan pokok yang dapat disimpan tanpa menjadi rusak dan mudah diolah merupakan intervensi yang paling tepat. Dengan pemantauan produksi pertanian dan kondisi cuaca, hasil panen yang buruk dapat diantisipasi dan strategi penanggulangannya dapat dilakukan sebelum terjadi bencana kelaparan serta migrasi penduduk. 10.9 Persoalan kebijakan dan penyusunan program dalam mengatasi keadaan gizi kurang Rehabilitasi malnutrisi klinis pascaperawatan Setelah permasalahan pemberian makan yang akut dan infeksi sudah dapat diatasi, mereka yang menderita kekurangan energi protein harus mendapatkan dukungan gizi untuk memfasilitasi pemulihan total. Hal ini sering dilakukan di lingkungan rumah. Fase pemulihan ini ditandai oleh pertumbuhan yang cepat dan menyusul keterlambatannya dengan membutuhkan asupan energi yang besarnya dua hingga tiga kali lipat kebutuhan normal. Dengan demikian, harus tersedia makanan padat energi dengan jumlah pasokan yang cukup bagi mereka yang sedang berada dalam taraf pemulihan dari keadaan kekurangan energi protein. Diet yang bergantung pada sereal (beras, gandum,

jagung) untuk memenuhi sebagian besar kebutuhan energi mungkin tidak cukup mengingat kandungan lemak yang rendah pada jenis-jenis makanan ini. Suplementasi kacang-kacangan atau produk hewani biasanya diperlukan untuk mencapai asupan energi yang dibutuhkan bagi pemulihan. Di samping itu, mereka yang tengah pulih dari keadaan kekurangan energi protein dapat tertolong dengan pemberian makan dalam porsi kecil beberapa kali sehari. Makanan tambahan atau bantuan pangan diperlukan untuk mencapai pemulihan dari keadaan kekurangan energi protein dengan perawatan di rumah. Dapatkah tubuh yang pendek menjadi tinggi? Di negara Barat sudah diketahui benar bahwa tubuh pendek yang terjadi karena penyakit, yang menyebabkan perubahan fisik (misalnya celiac sprue, penyakit pada abdomen yang biasa terjadi di wilayah tropis) dapat diatasi setelah diagnosis penyakit tersebut berhasil ditemukan dan penyakit tersebut dikendalikan. Pertanyaan utama yang sampai sekarang belum terjawab adalah apakah tubuh pendek yang endemik dalam masyarakat dapat menjadi tinggi dan jika dapat, tindakan apa yang dapat dilakukan untuk membalikkannya. Sebuah konsensus mulai dibentuk dan konsensus tersebut mengatakan bahwa periode akumulasi defisit yang utama berlangsung selama usia 0 hingga 3 tahun dan begitu kehilangan terjadi dalam usia tersebut maka tinggi badan tidak dapat dipulihkan kembali kendati anak Itu tumbuh dengan percepatan yang proporsional dan sesuai dengan usianya. Kendati demikian, data terbaru dari anak-anak di Filipina menunjukkan bahwa, pertumbuhan yang menyusul kelambatan dapat dicapai dengan percepatan yang cukup besut dalam usia sekolah. Koreksi berat badan rendah menurut usia Berat badan yang rendah menurut usia (weight-forage) dapat dikoreksi hanya dengan mengubah keseimbangan energi selama suatu periode waktu saat anak-anak mengonsumsi dan mempertahankan lebih banyak energi daripada yang mereka gunakan. Pertumbuhan anak-anak tersebut seiring dengan laju kurva acuan internasional. Semakin pendek tubuh anak, semakin besar risiko dihasilkannya komposisi tubuh yang tidak sehat jika berat badan menurut usianya dikoreksi tanpa mempertimbangkan tubuhnya yang pendek. Berbagai survei yang dilakukan di Cina, Brazil dan Meksiko menemukan bahwa tubuh yang pendek merupakan faktor risiko terjadinya obesitas. 10.10 Perspektif di masa mendatang Sebagai kesimpulan, keadaan gizi kurang merupakan permasalahan penting di seluruh dunia. Selain para korban perang dan bencana alam, populasi anak-anak ] serta manula paling berisiko untuk mengalami gizi \ kurang. Infeksi kronis atau kambuhan juga memainkan peranan yang penting dalam memudahkan terjadinya keadaan gizi kurang. Strategi kesehatan masyarakati dengan dipimpin oleh para ahli gizi yang menggunakan! berbagai cara partisipasi untuk bermitra dengan j masyarakat dalam melakukan intervensi yang efektifl sangat diperlukan bagi pencegahan dan penanganan keadaan gizi kurang. Keadaan gizi kurang tidak semata-mata terjadi karena kurangnya kemakmuran dalam sebuah populasi penduduk tetapi lebih merupakan hasil interaksi antara berbagai kondisi' sosial, demografik, genetik, infeksijl dan keadaan dalam kelompok masyarakat tersebut. Keadaan itu hampir selalu menjadi masalah karena etiologinya yang begitu kompleks.

Peranan ahli gizi kesehatan masyarakat di masa mendatang, meliputi kewaspadaan yang terus-menerus untuk memantau berbagai populasi dan situasi secara bijaksana (lengan memperhatikan wilayah gizi kurang. Intervensi yang efektif harus berdasarkan pada kemajuan dalam memahami biologi manusia, penyakit menular, ilmu pengetahuan pertanian, genetika tanaman, hidro-j logi, antropologi, dan sosiologi. Perhatian khusus harus dicurahkan kepada penerapan kemajuan dalam pengetahuan dengan perspektif global dan pembangunan kemitraan antara berbagai kelompok profesional yang secara tradisional belum saling bekerja sama.