BAB II PNEUMONIA 2.1.

DEFINISI Pneumonia adalah peradangan alat parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri.virus,jamur,protozoa) 2.2. INSIDENSI Sekitar 80 dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan in!eksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (pneumonia komunitas"P#) atau di dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial"P$). Pneumonia yang merupakan bentuk in!eksi saluran na!as ba%ah akut di parenkim paru yang serius dijumpai sekitar &'()0 . *eskipun penyakit ini lebih banyak ditemukan pada daerah berkembang akan tetapi di $egara majupun ditemukan kasus yang cukup signi!ikan.+erdasarkan umur, pneumonia dapat menyerang siapa saja. *eskipun lebih banyak ditemukan pada anak(anak. Pada berbagai usia penyebabnya cenderung berbeda(beda, dan dapat menjadi pedoman dalam memberikan terapi. 2.3 EPIDEMIOLOGI Pneumonia merupakan salah satu penyakit in!eksi saluran napas yang terbanyak di dapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. ,i -nggris pneumonia menyebabkan kematian &0 kali lebih banyak dari pada penyakit in!eksi lain, sedangkan di .S merupakan penyebab kematian urutan ke &'. Pneumonia pada dapat terjadi pada orang tanpa kelainan imunitas yang jelas. $amun pada kebanyakan pasien de%asa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh. /rekuensi relative terhadap mikroorganisme petogen paru bervariasi menurut lingkungan ketika in!eksi tersebut didapat. *isalnya lingkungan masyarakat, panti pera%atan, ataupun rumah sakit. Selain itu !actor iklim dan letak geogra!ik mempengaruhi peningkatan !rekuensi in!eksi penyakit ini.

2.4 ETIOLOGI
1

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur, protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri positi!(gram, Streptococcus pneumonia yang menyebabkan pneumonia streptokokus. +akteri staphylococcus aureus dan streptococcus aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, misalnya in!luenza. Pneumonia lobaris adalah peradangan jaringan akut yang berat yang disebabkan oleh pneumococcus. $ama ini menunjukkan bah%a hanya satu lobus paru yang terkena. .da bermacam(macam pneumonia yang disebabkan oleh bakteri lain, misalnya bronkopneumonia yang penyebabnya sering haemophylus in!luenza dan pneumococcus. +akteri penyebab pneumonia dapat diduga dari lingkungan"tempat mendapat in!eksi Tempat infeksi Pneumonia yang didapat di masyarakat Pen e!a! Str.pneumonia,0.in!luenzae, *.catarrhahalis,St.aureus,1 $+ (gram negative enteric bacilli), .typical agents (mycoplasma, chlamydia, legionella) Str.pneumoniae, 1$+, St.aureus, 0.in!luenzae, anaerob, atypical agents. 1$+ (seperti klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa), St.aureus, polimikrobial..

Pneumonia yang didapat di panti %redha Pneumonia yang didapat di rumah sakit.

2." PATOFISIOLOGI Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang(orang dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terin!eksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya , adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru( paru.
2

2erdapat empat stadium anatomic dari pneumonia terbagi atas3 &. Sta#i$m k%n&esti '4 5 &) jam pertama ,isebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terin!eksi. 0al ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat in!eksi. 0iperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator(mediator peradangan dari sel(sel mast setelah pengakti!an sel imun dan cedera jaringan. *ediator(mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. ,egranulasi sel mast juga mengakti!kan jalur komplemen. #omplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. 0al ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. 2. Sta#i$m (epatisasi me)a( '4* +am se,an+$tn a2erjadi se%aktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan !ibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. 6obus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga %arna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak. Stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam. 3. Sta#i$m (epatisasi ke,a!$ 'k%ns%,i#asi2erjadi se%aktu sel(sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terin!eksi. Pada saat ini endapan !ibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi !agositosis sisa(sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi !ibrin dan leukosit, %arna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Sta#i$m ak(i) ')es%,$si7ksudat yang mengalami konsolidasi di antara rongga alveoli dicerna secara enzimatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk. Parenkim paru
3

kembali menjadi penuh dengan cairan dan basah sampai pulih mencapai keadaan normal. 2... /LASIFI/ASI .. +erdasarkan klinis dan epidemiologi &. Pneumonia komuniti (8ommunity(ac9uired pneumonia: 8.P) ). Penumonia nosokomial (0ospital(ac9uired Pneumonia: 0.P) ;. Pneumonia pada penderita immunocompromised 0ost 4. Pneumonia aspirasi +. +erdasarkan lokasi in!eksi 1. Pneumonia lobaris Sering disebabkan aspirasi benda asing atau oleh in!eksi bakteri (Staphylococcus), jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada aspirasi benda asing atau proses keganasan. Pada gambaran radiologis, terlihat gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen"lobus atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar. .ir bronchogram adalah udara yang terdapat pada percabangan bronchus, yang dikelilingi oleh bayangan opak rongga udara. #etika terlihat adanya bronchogram, hal ini bersi!at diagnostik untuk pneumonia lobaris" 2. Bronko pneumonia (Pneumonia lobularis) -n!lamasi paru(paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. +ronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak(bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersi!at sekunder, mengikuti in!eksi dari saluran na!as atas, demam pada in!eksi spesi!ik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang(orang yang lemah, Pneumonia dapat muncul sebagai in!eksi primer. 3. Pneumonia interstisial 2erutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkil. Peradangan dapat ditemumkan pada in!eksi virus dan mycoplasma. 2erjadi edema
4

dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstisial prebronkial. <adiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi perselubungan yang tidak merata 2.* DIAGNOSIS Penegakan diagnosis pneumonia dapat dilakukan melalui3 2.*.1 Gam!a)an /,inis 1ejala(gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia. 1ejala(gejala meliputi3 1ejala *ayor3 &.batuk ).sputum produkti! ;.demam (suhu=;>,80c) 1ejala *inor3 &. sesak napas ). nyeri dada ;. konsolidasi paru pada pemeriksaan !isik 4. jumlah leukosit =&).000"6 1ambaran klinis biasanya didahului oleh in!eksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang( kadang melebihi 40? 8, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. @uga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang(kadang berdarah. Pada pemeriksaan !isik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal %aktu berna!as , pada palpasi !remitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang(kadang melemah. *ungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi. Pneumonia pada usia lanjut seringkali memberikan gejala yang tidak khas. Selain batuk dan demam pasien tidak jarang datang dengan keluhan gangguan kesadaran (delirium), tidak mau makan, jatuh, dan inkontinensia akut

2.*.2 Peme)iksaan La!%)at%)i$m Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya =&0.000"ul kadang(kadang mencapai ;0.000"ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
5

pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan 67,. Antuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. #ultur darah dapat positi! pada )0( )' penderita yang tidak diobati. .nlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. 2.*.3 Gam!a)an 0a#i%,%&is Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment paru secara anantomis. +atasnya tegas, %alaupun pada mulanya kurang jelas. Colume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil. 2idak tampak deviasi trachea"septum"!issure" seperti pada atelektasis. Silhouette sign (D) 3 berman!aat untuk menentukan letak lesi paru E batas lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau di lobus medius kanan. Seringkali terjadi komplikasi e!usi pleura. +ila terjadinya pada lobus in!erior, maka sinus phrenicocostalis yang paling akhir terkena. Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler. Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya udara pada bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus). /oto thoraB saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan in!iltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus

1ambaran <adiologis pada !oto thoraB pada penyakit pneumonia antara lain3

1.Pne$m%nia L%!a)is Foto hora!

6

2ampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen"lobus (lobus kanan ba%ah P. maupun lateral)) atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar. .ir bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini.

" Scan

0asil 82 dada ini menampilkan gambaran hiperdens di lobus atas kiri sampai ke peri!er. 2. B)%n1(%pne$m%nia 'Pne$m%nia L%!$,a)isFoto hora!

*erupakan Pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. Pada gambar diatas tampak konsolidasi tidak homogen di lobus atas kiri dan lobus ba%ah kiri. " Scan
8

2ampak gambaran opak"hiperdens pada lobus tengah kanan, namun tidak menjalar sampai peri!er. 3. Pne$m%nia Inte)stisia, Foto hora!

2erjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstitial prebronkial. <adiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi oleh perselubungan yang tidak merata.
9

" Scan

1ambaran 82 Scan pneumonia interstitial pada seorang pria berusia &F tahun. (.) *enunjukkan area konsolidasi di prcabangan peribronkovaskuler yang irreguler. (+) 82 Scan pada hasil !ollo% upselama ) tahun menunjukkan area komsolidasi yang 2.*.4 Peme)iksaan Bakte)i%,%&is +ahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal"transtrakeal, torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi. #uman yang predominan pada sputum disertai P*$ yang kemungkinan penyebab in!eksi. 2.2 PENATALA/SANAAN ,alam mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. +ila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra%at dapat dira%at dirumah. Pen#e)ita an& ti#ak #i)a3at #i 0S -stirahat ditempat tidur, bila panas tinggi di kompres *inum banyak Gbat(obat penurunan panas, mukolitik, ekspektoran .ntibiotika irreguler tersebut berkembang menjadi bronkiektasis atau bronkiolektasis (tanda panah).

Pen#e)ita an& #i)a3at #i 0$ma( Sakit, penanganannya di bagi ) 3 Penatalaksanaan Umum Pemberian Gksigen
10

Pemasangan in!use untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit *ukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan na!as Gbat penurunan panas hanya diberikan bila suhu = 4008, takikardi atau kelainan jantung. +ila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri.

Pengobatan Kausal ,alam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan *G (*ikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan3 Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nya%a dipertimbangkan pemberian antibiotika %alaupun kuman belum dapat diisolasi. #uman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit, oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pe%arnaan gram sebaiknya dilakukan. Perlu diketahui ri%ayat antibiotika sebelumnya pada penderita. Pengobatan a%al biasanya adalah antibiotic, yang cukup manjur mengatasi pneumonia oleh bakteri., mikroplasma, dan beberapa kasus ricketsia. #ebanyakan pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk meningkatkan jumlah oksigen dalam darah. Pada pasien yang berusia pertengahan, diperlukan istirahat lebih panjang untuk mengembalikan kondisi tubuh. $amun, mereka yang sudah sembuh dari pneumonia mikroplasma akan letih lesu dalam %aktu yang panjang.
/ate&%)i /ate&%)i 1 /ete)an&an ( Asia penderita H I' tahun ( Peny.Penyerta (() ( ,apat berobat jalan /$man Pen e!a! (S.pneumonia (*.pneumonia (8.pneumonia (0.in!luenzae (6egionale sp (S.aureus (*,tuberculosis (+atang 1ram (() 11 (.zitromisin &B'00mg (<ositromisin )B&'0 mg &B;00 mg O!at Pi,i(an I (#laritromisin )B)'0 mg O!at Pi,i(an II ( Sipro!loksasin )B'00mg G!loksasin )B400mg (6evo!loksasin &B'00mg atau *oBi!loBacin &B400mg (,oksisiklin atau atau

)B&00mg /ate&%)i 2 ( Asia penderita = I' tahun ( Peny.Penyerta (D) ( ,apat berobat jalan ( S.pneumonia ( Cirus ( 0.in!luenzae ( +atang gram (() ( .erob ( S.aures ( *.catarrhalis /ate&%)i 3 ( Pneumonia berat. tapi tidak perlu di -8A ( 6egionalle sp ( S.pneumoniae ( Polimikroba termasuk .erob ( +atang 1ram (() ( 6egionalla sp ( S.aureus ( Cirus ( 8.pneumoniae /ate&%)i 4 ( Pneumonia berat -8A ( *.pneumoniae ( S.pneumonia ( +atang 1ram (() aerob ( *.pneumonia ( Cirus ( 0.in!luenzae ( *.tuberculosis @amur endemic ( Se!alosporin 1enerasi ; (antipseudomonas) D makrolid ( Se!alosporin generasi 4 ( Se!alosporin 1enerasi kuinolon ; D ( 8arbapenem" meropenem ( Cankomicin ( 6inesolid ( 2eikoplanin ( +etalaktam D Penghambat +etalaktamase makrolid D ( Sul!erason ( +etalaktam ( Se!alosporin 1enerasi ) atau ( Piperasilin D 2azobaktam ( 2rimetroprim D#otrimoksazol ( Sepalosporin generasi ) ( *akrolid ( 6evo!loksasin ( 1ati!loksasin ( *oBy!loksasin

(Perlu dira%at di <S, ( 0.in!luenzae

( Perlu dira%at di ( 6egionella sp

Penyebab tersering pada usia muda 3 Streptokokus (Str) pneumonia Penyebab tersering pada 6ansia 3 Str.pneumoniae, 0.in!luenzae, Sta!ilokokus (St) aureus, batang 1r (() 2.14 DIAGNOSIS BANDING ,i!!erential ,iagnosis dari penyakit pneumonia adalah sebagai berikut3 A.T$!e)1$,%sis Pa)$ 'TB12

2uberculosis Paru (2+) adalah suatu penyakit in!eksi menular yang disebabkan oleh *. tuberculosis. @alan masuk untuk organism *. tuberculosis adalah saluran perna!asan, saluran pencernaan. 1ejala klinis 2+ antara lain batuk lama yang produkti! (durasi lebih dari ; minggu), nyeri dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam, menggigil, keringat malam, lemas, hilang na!su makan dan penurunan berat badan.

2ampak gambaran cavitas pada paru lobus atas kanan pada !oto thoraB proyeksi P. B. Ate,ektasis .telektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan menyiratkan arti bah%a alveolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung udara dan kolaps. *emberikan gambaran yang mirip dengan pneumonia tanpa air bronchogram. $amun terdapat penarikan jantung, trakea, dan mediastinum ke arah yang sakit karena adanya pengurangan volume interkostal space menjadi lebih sempit dan pengecilan dari seluruh atau sebagian paru(paru yang sakit. Sehingga akan tampak thoraB asimetris.

13

.telektasis pada !oto thoraB proyeksi P. 5. Ef$si P,e$)a *emberi gambaran yang mirip dengan pneumonia, tanpa air bronchogram. 2erdapat penambahan volume sehingga terjadi pendorongan jantung, trakea, dan mediastinum kearah yang sehat. <ongga thoraB membesar. Pada edusi pleura sebagian akan tampak meniscus sign, tanda khas pada e!usi pleura.

7!usi pleura pada !oto thoraB posisi P. Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini !oto thoraB konvensional dan 82 Scan menjadi pemeriksaan yang sangat penting pada pneumonia. 2erutama apabila dari pemeriksaan !isik
14

memang menunjukan kelainan di paru dan membutuhkan pemeriksaan peunjang berupa !oto thoraB. #oordinasi antara pemeriksaan klinis, laboratorium dan radiologi akan dapat menunjang penegakan diagnosis yang tepat. 1ambaran khas pada pneumonia adalah adanya perselubungan dengan adanya gambaran air bronchogram. $amun tidak semua pneumonia memberikan gambaran khas tersebut. Antuk menentukan etiologi pneumonia tidak dapat hanya semata(mata menggunakan !oto thoraB, melainkan harus dilihat dari ri%ayat penyakit, dan juga pemeriksaan laboratorium. Antuk membedakan antara pneumonia, atelektasis, dan e!usi pleura dilihat dari adanya penarikan atau pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke arah yang sakit atau sehat. Sementara untuk membedakan pneumonia dengan 2+ adalah dilihat dari ada atau tidaknya kavitas yang umumnya terdapat pada lobus paru bagian atas. @adi dalam menegakkan pneumonia, sangat diperlukan gambaran radiologis untuk penegakan diagnosis disamping pemeriksaan laboratorium.

15