ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

I DENGAN LUKA BAKAR DERAJAT II 20 %

Di Susun oleh : ROFLI MARLINDA 010109a111

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO Jl. Gedongsongo, Candirejo Ungaran Tahun Ajaran 2011/2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien : - Nama Klien - Tempat, tgl lahir - Umur - Jenis Kelamin - Suka - Bahasa dimengerti - Nama Ayah - Pekerjaan - Pendidikan - Alamat 2. Keluhan Utama : Keluarga mengatakan anaknya terbakar 20 hari yang lalu, saat ini anaknya BAB warna hitam dan mengeluh kesakitan, kondisi lemah. 3. Riwayat Keluhan saat ini Klien kiriman dari Rumah Sakit Panti Rapih dengan luka bakar derajat II 20 % dan milena. Sebelum masuk ke Rumah Sakit Panti Rapih Klien mengalami luka bakar dengan sumber penyebab kebakaran adalah klien dan kakaknya main minyak cat (tiner) dengan korek api akhirnya terbakar. Kemudian dibawa dan dirawat di Panti Rapih selama 14 hari. Hari ke-5 sebelum ke Puskesmas klien masih milena, Hb: 7,29 gr/dl, AT: 286.000/mmk. Kemudian ditransfusi dengan FWB. Hari ke-4 sebelum masuk Puskesmas, Hb: 4,2gr/dl, tranfusi FWB. Hari ke-2 sebelum ke puskesmas anak masih BAB hitam/milena diberi terapi Impepsa kemudian pada tanggal 27 April diperiksakan ke Puskesmas dengan HB: 6,3 gr/dl dan milena masih terjadi. : An. I.M.H. : Dleman, 16 April 2008 : 4 tahun : Laki-laki : Jawa : Bahasa jawa : Tn.W : Sopir : SLTA : Ungaran, Semarang

4. Riwayat Kesehatan Masa lalu a. Riwayat Prenatal : Menurut ibunya, selama masa kehamilan klien, ibu selalu memeriksakan dirinya secara rutin ke Puskesmas dan secara rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk yang diberikan oleh bidan puskesmas bila ibu memeriksakan kehamilannya, Ibu juga tidak mengalami gangguan yang berarti saat awal kehamilan klien sampai kehamilan berakhir. b. Perinatal dan Postnatal Klien dilahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis dengan berat lahir 3300 gr dan panjang lahir; 52cm, lama persalinan menurut ibu klien 8 jam, lancar. c. Penyakit yang pernah diderita Klien sejak dilahirkan belum pernah menderita penyakit yang berat seperti panas tinggi atau kejang atau penyakit yang lain yang mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, sakit yang selama ini diderita klien adalah batuk pilek dan panas yang sembuh bila dibawa berobat ke Puskesmas. d. Hospitalisasi dan tindakan operesi: Klien belum pernah dirawat di Rumah sakit dan dilakukan tindakan pembedahan.Menurut pengakuan orangtua klien, baru kali ini klien dirawat di rumah sakit. e. Injuri dan kecelakaan: Riwayat pernah jatuh dan kecelakaan disangkal oleh orang tua. f. Alergi : Klien tak parnah mengalami alergi

g. Imunisasi Menurut ibu klien imunisasi dasar anaknya sudah lengkap, klien mendapatkan pelayanan imunisasi di Posyandu, jenis imunisasi yang telah diberikan kepada anaknya; BCG 1X, DPT 3X, Polio 4X, Hep.B 3X,Campak 1X. Imunisasi boster belum didapatkan.

5. Riwayat Pertumbuhan Lahir Berat Badan Panjang Badan Status Gizi :Baik Berdasarkan NHCS : Baik Berdasarkan klasifikasi WHO : Baik BB/TB: Normal BB/U : Normal TB/U : Normal 6. Riwayat Sosial a. Yang mengasuh : Menurut keluarga yang mengasuh langsung klien sehari-harinya adalah ibu dan ayah klien sendiri, sedangkan keluarga terdekat yang sering membantu dalam mengasuh klien adalah orang tua dari pihak ayah atau nenek. b. Hubungan dengan anggota keluarga: Komunikasi atau hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain menurut orang tua klien berjalan dengan baik, klien dengan orang tua dan orang tua dengan klien serta klien dengan ke-2 kakaknya. Dengan kedua kakaknya klien sering terlibat bermain bersama, kadang ada pertengkaran kecil namun tidak mengganggu hubungan diantara mereka. c. Hubungan dengan teman sebaya Menurut ibunya, klien sering bermain dengan teman-teman sebayanya dilingkungan, dimana keluarga tinggal, klien mempunyai banyak temanteman bermain, klien sering diajak dan dipanggil temannya untuk bermain bersama, menurut ibunya klien termasuk anak yang suka bergaul dan tidak nakal ( menyakiti temannya) d. Pembawaan secara umum : Menurut ibu klien pembawaan anaknya ceria, suka menuntut, bila minta sesuatu harus segera dituruti dan banyak berbicara. 3300 gr 52Cm Saat ini 18 Kg 107 Cm

7. Riwayat Keluarga a. Sosial Ekonomi Kepala keluarga bekerja sebagai sopir pribadi, ia mengaku pendapatannya sangat kecil sekali hanya cukup untuk biaya hidup sehari-hari, untuk biaya pengobatan klien telah mendapatkan bantuan dari para donatur yang merasa kasihan didesanya dan saat ini ia telah mengurus surat keterangan tidak mampu dari kelurahan. b.Lingkungan Rumah Klien tinggal bersama orang tuanya dengan kedua saudara lelakinya, rumah yang ditinggali kotruksi permanen, lantai plester, memiliki sarana MCK dan air minum dari sumur sendiri. kepemilikan rumah milik sendiri. c.Penyakit Keluarga Menurut orang tua klien, dalam keluarganya tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular menahun atau penyakit

keturunan seperti; TBC, kencing manis, asma atau penyakit jantung serta penyakit tekanan darah tinggi. d. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Meninggal laki-laki : klien : perempuan : Tinggal serumah

: perempuan meninggal

8. Pengkajian tingkat perkembangan ( Sesuai dengan format DDST) a. Personal Sosial Menurut ibunya kemampuan yang dapat dilakukan oleh klien sampai saat ini adalah; klien sudah dapat mengambil makan sendiri serta makan sendiri, klien bisa menggosok gigi sendiri, memakai pakaian sendiri serta dapat menyebutkan nama-nama temannya bermain dirumah. b. Adaftif motorik halus: Klien bisa menggerakkan ibu jarinya, anak tidak bisa disuruh membuat lingkaran, namun menurut ibunya klien sudah bisa membuatnya, klien bisa membedakan garis yang panjang dan garis yang pendek, karena kondisi fisiknya klien tak bisa dikaji untuk motorik halusnya secara baik c. Bahasa : Menurut ibunya klien suka sekali berbicara, klien suka bercerita dengan ibunya. Masih menuruit ibunya, klien sudah menguasai banyak istilah, klien sudah bisa membedakan hal-hal yang berlawanan seperti naik turun, besar kecil, klien bisa mengatakan sakit,senang, takut sedih dll. d. Motorik kasar: Menurut laporan ibunya klien sudah dapat berdiri dengan satu kaki dalam waktu yang lama, klien juga sudah terbiasa berjalan satu kaki dan berjalan dengan tumit, klien juga sudah mulai belajar naik sepeda namun belum bisa menguasainya dengan baik. Interpretasi : Klien mampu melakukan tugas perkembangan sesuai umurnya dan cenderung bisa melampaui batas kecakapan yang normal

9. Pengkajian kesehatan klien saat ini a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Orang tua klien mengatakan saat ini yang menjadi keinginannya adalah anaknya cepat membaik atau sembuh, Keluarga mengupayakan agar

semuanya dapat berjalan dengan lancar, keluarga berusaha memenuhi kebutuhan kesehatan anaknya termasuk mencarikan donor darah yang diperlukan bagi anaknya. Orang tua menanyakan kira-kira kapan anak saya sembuh ya.., anak saya kondisinya tampak lemah, apa saja yang akan dilakukan kepada anak saya ya.. saat ditanya apakah orang tua pernah mendapatkan penjelasan tentang kondisi anaknya dan proses pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan di rumah sakit sardjito orang tua mengatakan , belum dijelaskan secara rinci..!. Orang tua mengatakan kami pasrah yang penting kondisi anak saya cepat membaik, apapun yang disarankan demi kebaikan anak kami kami akan melakukannya. Orang tua tidak mengupayakan tindakan pengobatan alternatif. b. Nutrisi Sebelum sakit klien termasuk anak yang suka makan, makan dalam satu hari 3-4 kali , minum susu 1-2 gelas sehari, Saat ini klien makan melalui NGT dengan diet susu prolene 40 cc/ 3 jam, Keluarga tidak memberikan makanan melalui mulut karena takut muntah dan tidak dianjurkan oleh dokter yang merawat, pada saat bayi klien mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 2,5 tahun, saat ini anak saya tampak kurus padahal dulu kelihatan gemuk c. Cairan Saat ini klien mendapatkan cairan dari susu yang diberikan via sonde dan cairan infus yang terpasang pada lengan kanannya dengan cairan KAEN 3A 45ml/jam, namun karena muntah darah dan berak darah sementara dihentikan dulu asupan peroral. d. Aktivitas, tidur dan istirahat Selama sakit klien hanya tiduran ditempat tidur tidak melakukan aktivitas apa-apa, perubahan posisi sering dilakukan oleh klien dengan bantuan orangtuanya, Klien tidak mau latihan atau melatih menggerakkan tangan kirinya yang ada luka bakarnya, klien tampak meringis bila tangan kiringa dipaksa digerakkan klien tidak pernah melakukan fungsi tangannya secara

fisiologis, ROM tak dilakukan. Orangtua mengatakan anaknya kalau malam tidak tidur, anaknya biasa tidur nanti sekitar jam 03.00/04.00 WIB. Klien biasa bangun jam pada saat dilakukan pengobatan lukanya yaitu sekitar jam 08.30 WIB. e. Eliminasi Buang air kecil ; lancar, warna kuning jernih, frekwensi sering lebih dari 4X dalam 24 jam jumlah urine 1200ml/24 jam. Buang air besar ; Warna hitam, frekwensi 3 X sejak jam 07.00 tanggal 21 November 2004, jumlahnya 150ml setiap BAB Klien mengalami muntah darah segar sebanyak 20ml pada jam 17.00 dan muntah seperti kopi sebanyak 15ml pada jam 20.00. Balance cairan per 22 November 2004 adalah : Cairan masuk Jumlah input Cairan keluar IWL Jumlah Output Balance cairan : IVFD:1080ml, peroral:240ml : 1320ML : BAB: 600 ml, BAK: 1200 ml,muntah: 35ml : 350 ml : 2185 : -865 ml

f. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan Menurut orangtua , klien dan anak-anaknya diajari disiplin yang cukup, ayah klien akan berlaku keras bila anak-anaknya membuat kesalahan, menurut keluarga pendidikan anak dan disiplin sesuai dengan keperluan kadang keras dan banyak kelembutan.

10. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum: - Tingkat kesadaran : Compos mentis - Nadi : 100X/mnt, Suhu : 36,80C , Resp. 30X/mnt, SPO2 100% TD : 130/70 mmHg, MAP : 100 mmHg. b. Kepala :

Rambut tipis, berwarna kehitaman, mengkilat tekstur tidak mudah patah, kulit kepala bersih, Kelopak mata tidak odem, konjungtiva tampak anemis, bola mata dapat digerakkan keseluruh, visus normal telinga bagian kiri tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh luas 6%, fungsi pendengaran baik, pada hidung terpasang NGT dan alat bantu pernafasan Rebriting Mask (RM), terpasang paten dan aliran 5 liter/mnt. Pada bagian dagu sebelah kiri kearah pipi dan leher tampak bekas luka bakar yang telah sembuh. Fungsi pengunyahan pada mulut tak ada gangguan namun fungsi tersebut belum dipergunakan karena masih dalam observasi distensi usus dan ulkus starling. c. Leher Tampak bekas luka bakar yang sudah membaik luas 1%, JVP tidak meninggi, gerakan leher tak ada gangguan d. Dada Pada bagian atas tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh, pada bagian batas bawah kedua punting susu ke bawah sampai ke abdomen terdapat luka yang belum sembuh luas luka 5% gr.2-3, pergerakkan dada simetris, pernafasan dangkal, cepat, klien mengeluh nyeri pada lukanya bila

bernafas dalam. Jantung tidak membesar, S1 & S2 reguler terdengar kuat. e. Abdomen Tampak luka diseluruh permukaan abdomen luas 7%-8% gr.2-3 , pada sekitar umbilikus luka tampak lebih dalam dan lebih merah, kondisi luka tampak basah, granulasi (+), eschar (+), Pus (+) f. Genetalia Jenis kelamin laki-laki, tak ada kelainan penis atau skrotum, tak tampak adanya iritasi atau proses imflamasi pada areal sekitar genetalia, fungsi BAK normal. g. Anus dan rektum Anus dan rektum tak ada kelainan fungsi BAB normal h. Muskulo skeletal

ekstrimitas atas; Pada lengan kiri tampak ada bekas luka bakar yang telah sembuh yaitu pada telapak tangan dan jari-jari klien luas 2%, pergerakkan tidak ada masalah terdapat insersi infus pada lengan

bawah cairan KAEN 3A, 45 ml/jam diatur dengan mesin brown tempat insersi tak ada tanda radang, aliran paten, pada tangan kiri tampak luka bakar didaerah sekitar siku dan lengan bawah dengan luas 3,5% derajat 2 , klien mengatakan nyeri bila digerakkan, saat dicoba digerakkan klien menahan tangannya tak mau digerakkan. Ekstrimitas bawah: Pada kedua kaki tidak terdapat gangguan, pergerakkan sesuai fungsi sendi normal, kekuatan otot penuh. i. Fungsi Neurologi. Reflek lutut, reflek tendon achiles (+), fungsi neurologi dalam batas normal

11. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang Tanggal 27 April 2012 Jenis Pemeriksaan WBC Neutr Lympho Mono Eos Bas RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW-SD RDW-SV PLT Hasil 7,32 6,11 0,80 0,27 0,38 4,85 6,4 19,5 77,8 24,6 31,6 38,8 13,7 946 11,6 14,8fl 150 450 x 103 Nilai normal 5.0 13,5 x 103l 2,0 6,0 5,5 8,5 0,2 0,6 0,0 0,4 0,0 0,1 4,10 5,50 x 106l 12,0 14,0 gr/dl 36,0 44,0 % 73,0 89,0 fl 24,0 30,0 pg 30,0 35,0 gr/dl

PDW MPV MPVP-LCR

7,7 7,9 7,7

11,5 17,5% 4,6 7,8fl % 135 146 mmol/l 3,4 5,4 mmol/l 95 108 mmol/l 148 380 mg% 12,0 18 detik 23,7 32,5 detik < 300mg/dl

Na. Serum K Serum Cl Serum 27 April 2012 Fibrinogen PT APTT D.Dimer Urine: 27 April 2012 Ca Serum Na Serum Potassium Clorida Warna Berat Jenis Reaksi Leco pucat Leco gelap Epitel Res

126 2,9 104 210,2 18,7 27,7 300 Kuning 1,018 Netral 0-1 1-2 1-2 1,77 129 3,0 95

2,10 2,55 mmol/l 135 146 mmol/l 3,6 5 mmol/l 98 107 mmol/l

WBC RBC HCT MCV MCHC PLT CRP 27 April 2012 WBC

6,5 2,12 18,1 85,4 30,9 37 114 7,82 < 6 mg/l

Neut Lymph Mono Eos Baso RBC HGB HCT MCV 27 April 2012 AGD 27 April 2012 27 April 2012 Na Serum HGB Kultur - Ampiccilin - Ciproploxaxin - Sulfamexaxol pH PCO2 PO2 SO2

4,60 2,46 0,60 0,06 0,07 2,95 6,4 21,0 71,2

7,427 28,4 98,0 97,6% 125 7,1

S.35 S.35 S.34

12. Terapi yang diberikan Tanggal Nama Obat/tindakan Dosis 27 4 - 2012 Cetriaxon Cemetidin Pronalges Kalnek Sukralfat Koreksi lambat Hipo Na 1 x 250 mg 3 x amp 3 x amp 3 x amp 4 x 1 ct 500KAEN Rute IV line IV line IV line IV line PO IV line

3A+ 5 KCl Koreksi cepat Hipo K Inf. KAEN 3A 2,5 cc/jam 800cc/24jam IV line IV line

B. Analisa Data No 1 Data DS: Keluarga Masalah mengatakan PK : Sepsis Etiologi

anak saya kelihatan lemah DO: - Luka bakar gr II- III tereduksi, 26% , hasil lab, Hb 7,1%, CRP tinggi (114 mg/l), VS: HR:114x/mnt, 7,427, PO2: 97%, 2 DS; Keluarga mengatakan PK: Perdarahan Suhu;360C, AGD: PH

PCO2:28,4

mmhg, O2:

98,0mmHg,Sat

tadi pagi anak saya beraknya Gastro Intestinal berwarna hitam, dan muntah darah seperti kopi DO: - BAB milena 200cc, muntah seperti kopi 200cc, luka bakar pada bagian dada dan perut gr II-III di areal abdomen, Hb; rendah, NGT terpasang, muntah bila

diberikan susu. Hb 7,1%, VS: TD: 136/75 mmHg, Suhu;360C,

HR:114x/mnt,

AGD: PH 7,427, PCO2:28,4 mmhg, PO2: 98,0mmHg,Sat O2: 97%, 3 Ds: Saya takut kalau mau Kekurangan memberikan minum pada volume cairan Kehilangan cairan secara

anak saya DO: -Luka bakar 26% gr IIIII, Asupan cairan hanya via Infus , Milena200cc, muntah darah 200cc. Hasil kimia darah kadar natrium dan

aktif

kalium rendah 4 Ds: Keluarga mengatakan Kebutuhan nutrisi Ketidak dari mampuan menerima makanan

anak saya dula makanannya kurang lahap dan tampak gemuk kebutuhan tapai sekarang menurun Do: Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, asupan dibatasi, klien muntah darah, Hb 7,1%, Hipoalbumin 5 Ds: DO: Klien

Pola nafas tidak Nyeri terpasang efektif

Rebriting maks(RM) dengan aliran oksigen 5liter/mnt,

aliran lancar, frekwensi nafas; 20x/mnt, Sat O2 100%, klien tampak meringis-ringis bila dianjurkan tarik nafas dalam, 6 Ds: - Klien menangis saat Nyeri akut lukanya di sentuh atau diobati DO: Klien tampak berusaha meronta perawatan berusaha lukanya,klien saat luka, dilakukan klien Agen injuri

melindungi menangis

sekuat-kuatnya, keluar kata2 penolakan, luka bakar 26% gr II III, 7 Ds; - Anak saya pada 20 hari Kerusakan yang lalu terbakar karena integritas kulit main minyak cat dan korek api Do: - Lukabakar 26%, sudah tereduksi, luka tampak merah, eschar (+), Pus (+), jaringan granulasi (+) 8 Ds; Anak saya kok tampak Resiko infeksi lemah Do: - Klien tampak lemah, pucat, berbaring terus di Penurunan sistem imun Suhu ekstrim yang

tempat tidur, luka bakar yang lebar, asupan nutrisi kurang, Hb 7,1, CRP 114 mg/l, AL; 7,82, PLT 37x103 9 Ds: Anak saya tdk mau Resiko menggerak-gerakkan tangannya Do: Klien tampak posisi samping kesakitan terjadi Kurangnya latihan

disuse sindroma

mempertahankan tangannya badannya, di klien

bila dilakukan latihan, klien tidak mau latihan, terjadi tahanan saat dilakukan

pergerakan pasif pada lengan

kiri 10 Ds; Keluarga mengatakan Defisit tentang Informasi dan kurang lengkap

saya sudah dijelaskan tentang perawatan penyakit anak saya tapi pengobatan

kurang rinci DO: Klg tak dapat

menjelaskan

pertanyaan

tentang proses pengobatan dan perawatan anaknya

Prioritas masalah 1.PK: Perdarahan GI 2.PK: Sepsis 3.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara aktif 4.Pola nafas tidak efektif b.d nyeri 5.Nyeri akut b.d Agen injuri 6.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan menerima makanan 7.Kerusakan integritas kulit b.d Suhu yang ekstrim 8.Resiko infeksi b.d Penurunan sistem imun 9.Resiko Disuse sindrome b.d kurangnya latihan 10. Defisit pengetahuan tentang perawatan dan pengobatan anaknya b.d informasi yang kurang lengkap

D. Implementasi dan valuasi No 1. Diagnosa PK: Perdarahan GI Implementasi Evaluasi

1. Menganjurkan pada klg S: Sampai saat ini belum untuk tidak memberikan BAB lagi anak saya diet via oral 2. Melakukan O: Tanda ; TD 145/95 monitor mmhg, HR:113x/mnt, kondisi

gejala-gejala perdarahan res.

20x/mnt,

GI; menanyakan apakah masih lemah, kesadaran masih terjadi BAB hitam apatis, PCS : 4-3-3, klien atau muntah 3. Mengukur tanda vital 4. Memberikan cemetidin amp belum BAB lagi A: Perdarahan berlum

injeksi teratasi P: Monitor Motivasi untuk perdarahan

secra intensif keluarga melaporkan

adanya muntah dan BAB darah Monitor hemodinamik, ketat VS,

KU serta kesadaran

2.

PK: Sepsis

1. Memonitor kondisi klien S: Anak saya kok.. masih 2. Memonitor Vital sign ; lemah ya suhu O: KU lemah, kesadaran

3. Mengambil darah arteri apatis, VS: TD 145/95 untuk pemeriksaan AGD mmhg, 4. Memberikan terfasef 250mg injeksi res. HR:113x/mnt, 20x/mnt,Suhu:

37,20C. kondisi masih

lemah, kesadaran apatis. A: Sepsis masih terjadi P: Monitor suhu, dan VS, Kelola untuk

pemeriksaan kultur darah dan Pus

3.

Kekurangan volume 1. Mengelola pengambilan S : cairan Kehilangan secara aktif b.d cairan darah untuk O : - Aliran infus lancar, 40 cc/jam, dan koreksi kalium ada

pemeriksaan elektrolit 2. Memonitor aliran infus 3. Melakukan penghitungan

kelancaran natrium berjalan

baik,Tak

gejala kelainan neurogik untuk atau neuromuskuler, VS: 145/95 mmhg, res. 37,20C.

melakukan koreksi cepat TD

hipokalemi dan koreksi HR:113x/mnt, lambat hiponatremi 4. Menghitung cairan 5. Memonitor neurologik 20x/mnt,Suhu:

balance BC: - 560 A: Kekurangan volume kondisi cairan masih terjadi dan P: Lanjutkan monitor dan

neuromuskuler terhadap kelola koreksi natrium pemberian elektrolit 6. Memonitor aliran infus kelancaran dan kalium

6.

Kebutuhan kurang kebutuhan Ketidak

nutrisi 1. Memonitor Berat badan dari 2. Memonitor diit klien b.d 3. Menghitung mampuan

S:

Saya

takut

memberikan makan pada

jumlah anak saya O : diit susu tersedia di

asupan yang diberikan

menerima makanan

4. Melakukan yang ketat

observasi meja, saat kurang, A:

asupan

kalori

memberikan susu

Masalah

belum

5. Memberikan susu sambil teratasi berbicara pada anak P: Manajemen nutrisi, monitoring lanjutkan nutrisi