PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE

Dokter Pembimbing : dr. S. Abidin, SpA

Disusun oleh : Raini NIM 03008197

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSAL DR. MINTOHARDJO PERIODE 24 MARET 2014 31 APRIL 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS PASIEN Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Mintohardjo

Pembimbing Nama Mahasiswa NIM

: dr.S. Abidin, SpA : Raini : 03008197

I.

IDENTITAS A. PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Suku Bangsa 6. Agama 7. Pendidikan 8. Masuk RS 9. Bangsal : An. S : 4 tahun 8 bulan : laki-laki : Jl. Durima I no 29 RT 06/ 10 Jakarta Barat : Jawa : Islam : Taman kanak-kanak : 22 April 2014 : Pulau Laut kamar No. 5

B. ORANG TUA/ WALI 1. AYAH a. b. c. d. e. f. g. h. 2. IBU a. b. c. Nama Umur Suku Bangsa : Ny. Y : 33 tahun : Suku Jawa
2

Nama Umur Suku Bangsa Alamat Rumah Agama Pendidikan Pekerjaan Gaji

: Tn. S : 34 tahun : Jawa : Jl. Durima I no 29 RT 06/ 10 Jakarta Barat : Islam : S1 : Karyawan Swasta : Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000

d. e. f. g. h.

Alamat Rumah Agama Pendidikan Pekerjaan Gaji

: Jl. Durima I no 29 RT 06/ 10 Jakarta Barat : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga :-

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 22 April 2014 pukul 14.30 WIB di bangsal Pulau Laut kamar nomor 5. A. Keluhan Utama Demam sejak 5 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit)

B.

Keluhan Tambahan Mual,nafsu makan berkurang,nyeri perut

C.

Riwayat Penyakit Sekarang z An. S laki-laki, 4 tahun 8 bulan dengan berat badan 18 kg datang ke poliklinik anak

Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Mintohardjo dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, timbul mendadak, berlangsung terus menerus, turun hanya bila minum obat penurun panas, tidak menggigil dan mengigau. Pada hari ke 5 demam turun. Demam disertai mual sehingga anak tidak mau makan dan nyeri perut . 2 hari SMRS anak dibawa berobat ke puskesmas dianjurkan periksa darah keesokan harinya. Tidak ada keluhan sakit kepala, pegal-pegal, mimisan, perdarahan gusi, perdarahan dari telinga, muntah darah, BAB berwarna hitam pada pasien ini. Menurut ibu pasien salah satu teman sekolahnya mengalami keluhan yang sama.

D.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1. Kehamilan a. Perawatan Antenatal : Rutin kontrol RS b. Penyakit kehamilan : tidak ada c. Penyakit yang pernah diderita saat hamil : tidak ada 2. Kelahiran
3

a. Tempat Kelahiran : Rumah Sakit b. Penolong Persalinan: Dokter c. Cara Persalinan d. Masa Gestasi : SC atas permintaan pasien : cukup bulan

e. Riwayat Kelahiran : i. Berat Badan Lahir ii. Panjang Badan Lahir iii. Lingkar Kepala iv. Langsung Menangis v. Kelainan Bawaan : 4000 gram : 55 cm : ibu tidak ingat : langsung menangis : Tidak ada

E. Riwayat Perkembangan: Pertumbuhan gigi pertama dimulai usia 8 bulan. Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri : 4 bulan : 7 bulan : 9 bulan Berjalan Berbicara : 12 bulan : 12 bulan

Baca dan tulis : 4 tahun : belum ada : Tidak ada

Perkembangan pubertas Ganggguan perkembangan Kessan

: Perkembangan anak sesuai Usia

F.

Riwayat Imunisasi DASAR (UMUR dalam bulan ) 1 bulan 0 bulan

0 2

VAKSIN BCG Hep B Polio DTP Campak HIB PCV Influenza Varisela

ULANGAN (UMUR) 2 tahun 2 tahun -

2 bulan 4 bulan 4 bulan -

4 bulan 6 bulan 6 bulan -

2 bulan 9 bulan -

MMR Tifoid Hep A HPV

Kesan : Imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. Imunisasi ulangan telah dilakukan kecuali campak karena usia anak masih 4 tahun.

G.

Riwayat Makanan UMUR (Bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-24 bulan ASI +PASI ASI +PASI ASI + PASI ASI+ PASI PASI PASI PASI ASI/ PASI BUAH BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

Keterangan: Pasien tidak mendapat ASI eksklusif karena ASI yang keluar sedikit. Makanan diberikan sesuai usia.

JENIS MAKANAN Nasi / Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu

FREKUENSI & JUMLAHNYA 3 kali sehari 2 kali sehari 3x/minggu 2x/hari 3 kali seminggu 1x/hari 1 x/hari Milo ; 1 gelas sehari

Kesan : Makanan sehari-hari baik secara kualitas ataupun kuantitas.

H.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru TBC Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri UMUR 1 tahun PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Thypoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi Penyakit Kulit UMUR 2 tahun -

Kesan : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, tetapi pernah memiliki riwayat penyakit diare dan morbili.

I.

Riwayat Keluarga 1. Corak Produksi

Keterangan : Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara,ayah pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara dan ibu pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Kakak dan adik dari pihak ayah maupun ibu masih hidup. Kakek dari pihak ayah sudah meninggal
6

karena sakit sedangkan nenek dari pihak ibu masih sehat. Kakek dan nenek dari pihak ibu masih sehat. 2. Data Keluarga AYAH/ WALI Perkawinan ke Umur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada 1 25 tahun Sehat IBU/ WALI 1 24 tahun Sehat

3. Data Corak Produksi Anak ke 1 2 Umur 8 tahun 4 tahun 8 bulan Jenis Kelamin Laki-laki Laki-Laki Status/ Keterangan Sehat Pasien (sakit)

J.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

K.

Data Perumahan a. b. Kepemilikan Rumah : Rumah sendiri Keadaan Rumah : Keluarga pasien tinggal di rumah sendiri, dengan luas rumah 100 m2 terdiri dari tiga kamar tidur dan satu kamar mandi. Satu rumah ditempati empat orang. Jendela di rumah cukup. Jarak septictank dengan sumber air > 10 meter. Sumber air bersih rumah dari pompa air . Sumber air minum berasal dari air isi ulang. Saluran air lancar.untuk minum adalah air isi ulang. c. Keadaan Lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduknya. Jarak antar rumah berdekatan. Lingkungan sekitar tempat tinggal cukup bersih, sampah diangkut setiap 3 hari. Got di sekitar rumah pasien mengalir lancar.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 22 April 2014

7

Lokasi

: Bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo

A. Pemeriksaan Umum 1. 2. 3. 4. Kesadaran Kesan Sakit Kesan Gizi Tanda Vital a. Nadi : : 100 kali/ menit, reguler, kuat angkat, ekualitas sama : 36,70C (suhu aksilla) : 18 kali/ menit. Pola pernapasan abdominothorakal dan : Compos Mentis : Tampak Sakit Sedang : Cukup

pada keempat ekstremitas kanan dan kiri b. Suhu c. Respirasi teratur. d. Tekanan Darah 5. Data Antopometri : a. b. 6. Berat Badan Tinggi Badan : 18 kg : 110 cm : 100/70 mmhg. Uji tourniquet (+).

Status Gizi menurut kurva CDC dan WHO NCHS a. Menurut CDC, Berat Badan Ideal menurut tinggi badan 110 cm adalah 19 kg, maka (BB Pasien / BB Ideal berdasar TB) x 100 % = (18 kg / 19 kg) x 100 % = 94,7 %. Pasien ini termasuk gizi normal menurut CDC dengan kriteria gizi normal adalah 90 %-110%. b. Menurut WHO, - 2 s.d + 2 SD menurut kurva berat badan berdasarkan tinggi badan, maka pasien ini mengalami gizi normal.

B.

Pemeriksaan Sistematis 1. Kepala a. Bentuk dan Ukuran tampak deformitas. b. Rambut dan kulit kepala tidak mudah dicabut c. Mata : palpebra biasa , konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada : Rambut hitam, tersebar rata, tidak kering dan : Ukuran normocephali, bentuk bulat dantidak

sekret, reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+. d. Hidung : Tidak ada deformitas ,tidak ada septum deviasi, tidak ada nafas cuping hidung, sekret (-/-) , concha inferior merah muda. e. Telinga : Normotia, deformitas (-/-),perdarahan (-/-), sekret (-/-)

f.

Gigi dan Gusi : Jumlah gigi lengkap, karies gigi (-), perdarahan gusi (-), oral hygiene baik.

g. h.

Lidah : Normoglotia, kering, lidah tidak kotor. Bibir, mulut, mukosa mulut dan palatum : Bibir basah, Merah muda, sianosis (-).

i. 2. Leher a. b. c. 3.

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang , faring tenang, uvula di tengah.

Kelenjar Getah Bening Kelenjar Tiroid Trakhea

: Tidak teraba : Tidak teraba membesar : Lurus, tidak ada deviasi

Thoraks a. Dinding Thoraks : Inspeksi: Bentuk thoraks normal, datar, simetris pada keadaan statis dan dinamis, pada inspeksi dinding dada warna kulit sawo matang, tidak tampak efloresensi yang bermakna b. Paru I: Pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal (saat statis dam dinamis), tidak terdapat retraksi. P: Vocal Fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri pada palpasi dada dan punggung. P : Sonor di seluruh lapang paru A: c. Jantung I P P : Ictus cordis tidak terlihat Batas paru kanan-hepar : Linea midklavikularis dekstra setinggi ICS V, peranjakan 1 jari Batas paru kiri-gaster : Linea aksilaris anterior, setinggi ICS VI

Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-,

: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial liena mid-klavikularis sinistra : Batas kanan jantung Batas kiri jantung Batas atas jantung : ICS III, IV, V pada linea sternalis dekstra : Sesuai dengan ictus cordis : Linea parasternalis sinistra setinggi ICS II

: Mitral Trikuspid

: Sesuai ictus cordis, murmur (-), gallop (-) : ICS IV linea parasternalis sinistra, murmur (-), gallop (-)
9

Aorta Pulmonal 4. Abdomen I A P : : : Perut datar

: ICS II linea stenalis dekstra, murmur (-), gallop (-) : ICS II linea sternalis dekstra sinistra, murmur (-), gallop (-)

Bising usus (+) normal. lemas, turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (+), herpar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar

P 5. 6. 7. 8. 9. Anus

Timpani di seluruh kuadran abdomen

: Lubang anus (+), eritema (-), luka (-)

Genital : Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun ke skrotum, penis tidak ada kelainan. Anggota Gerak : Akral hangat dan tidak didapatkan oedema pada keempat ekstremitas Kulit : Warna kulit sawo matang, efloresensi bermakna (-)

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikuler, post aurikuler, oksipital, submandibula, submentalis, supraklavikula, infraklavikula, post sternokleidomastoideus, pre seternokleidomastoideus, aksila dan inguinal.

10. Pemeriksaan Neurologis a. b. c. Refleks Fisiologis Refleks Patologis : Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achilles +/+ : Babinsky -/-, Chaddok -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/-

Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Kerniq (-), Brudzinsky I-IV (-)

IV. a.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 22 April 2014 Pemeriksaan Hasil Satuan sel/ mm3 juta/ mm3 g/ dl % Ribu/ mm3 Mm Nilai Normal

Pemeriksaan Darah Lengkap Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Thrombosit LED (Laju Endap Darah) Hitung Jenis Leukosit Basofil 0 % 0-1 3200 () 4,39 11,9 () 34 () 70.000 () 35 () 5000-10.000 4,2 6,2 W: 12-14; P: 14-16 W: 38-46; P: 43-51 150-400 W : <20; P: <10

10

Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit

1 () 2 20 () 82 () 15

% % % % %

2-4 2-6 50-70 20-40 2-8

Pemeriksaan Serologi Imunologi Dengue Test IgG IgM +/ Positif +/ Positif -/ Negatif -/ Negatif

V.

RESUME An. S, laki-laki. usia 4 tahun 8 bulan dan berat badan 18 kg datang dengan keluhan

utama demam sejak 5 hari SMRS disertai mual, nyeri perut, nafsu makan berkurang. Pada pemeriksaan fisik umum tampak sakit sedang, kompos mentis,tanda vital dalam batas normal. Status generalis terdapat nyeri tekan abdomen,uji tourniquet (+). Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopenia, Hb dan Ht menurun, trombositopenia dan peningkatan dari LED. Pada hitung jenis leukosit didapatkan shift to the right. Pada serologi imunologi dengue IgG dan IgM positif.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Suspek Demam Berdarah Dengue Grade I

VII.

DIAGNOSIS BANDING Demam Dengue

VIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin ulang/24 jam

IX.

PENATALAKSANAAN A. Non Medikamentosa: 1. Istirahat tirah baring. 2. Observasi tanda vital. B. Medikamentosa
11

a. Infus Cairan RL 20 tpm makro drip b. Inj Ranitidin 2x1 ampul c. Paracetamol 3 x 250 mg bila panas. X. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

XI.
Tgl. S

FOLLOW UP
23 April 2014 BAB(), BAK seperti biasa, nafsu membaik. KU tampak sakit sedang Kesadaran Compos Mentis Nadi 88 x/ menit RR 18 x/ menit Suhu 36,50C TD : 90/50 mmhg Pemeriksaan Umum: Abdomen ; datar, BU (+) normal, lemas, nyeri tekan epigastrium. Laboratorium Darah Leukosit 4700 10 mm
6 3

24 April 2014

Demam (-), mual berkurang , Nyeri perut. (+), Nyeri perut (-), Demam (-), BAB (+), BAK makan (+) sering. KU tampak sakit sedang Kesadaran Compos Mentis Nadi 96x/ menit RR 18 x/ menit Suhu 36,80C Pemeriksaan Umum Dalam batas normal Laboratorium Darah Salmonella Typhy IgM-/ negatif Leukosit 4700 Eritrosit 4,25 Hemoglobin (Hb)11,7 () Hematokrit (Ht) 36 () Thrombosit 83.000

Eritrosit 4,21 Hemoglobin (Hb) 11,6 () Hematokrit (Ht) 35 % () Thrombosit 61.000 A P Suspek DBD grade 1 Infus RL 20 tpm Ranitidine 2x1 ampul Paracetamol 3x250 mg (k/p)

Suspek DBD grade 1 Infuse RL 20 tpm Ranitidin 2x1 amp Boleh pulang.

12

ANALISIS KASUS

Anak laki-laki berusia 4 tahun 8 bulan dengan berat 18 kg didiagnosis Suspek DBD grade I.bedasarkan anamnesis adanya demam sejak 5 hari SMRS yang timbul mendadak berlangsung terus menerus disertai mual,nyeri perut dan nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan nyeri tekan epigastrium dan uji tourniquet (+) , Pemeriksaan penunjang hari pertama didapatkan leukopenia ,trombositopenia, ,shift to the right, dengue test IgG dan IgM positif. Pengobatan yang diberikan IVFD RL 20 tpm makro drip, injeksi ranitidine 2x1 ampul dan paracetamol bila anak panas.

13