ANESTESI CAUDAL PADA HEMOROID INTERNA GRADE III

Oleh : Pradana Bayu Rakhmatjati

Pembimbing : Doso Sutiyono

BAGIAN / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP / RSUP DR. KARIADI SEMARANG 2014

ANESTESI CAUDAL PADA HEMOROID INTERNA GRADE III Pradana Bayu Rakhmatjati, Doso Sutiyono Departemen Anestesi & Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi/FK Undip Semarang ABSTRAK Latar belakang: Anestesi kaudal cocok digunakan untuk operasi perut bagian bawah , perineum, atau ekstremitas bawah. Penggunaan anestesi kaudal dapat memperkecil perubahan hemodinamik karena aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2. Risiko tertusuknya duramater dan injeksi intratekal jarang terjadi pada anestesi caudal. Anestesi kaudal teknik kontinu juga dapat digunakan untuk manajemen nyeri post operasi. Anestesi kaudal jarang dilakukan karena sulit menemukan hiatus sacralis pada dewasa. USG digunakan sebagai panduan untuk menemukan marker hiatus sacralis. USG memiliki keunggulan efektif, akurat, mudah digunakan, dapat menilai kondisi saat ini dan dapat memandu insersi jarum tanpa paparan radiasi. Tujuan: Melakukan teknik anestesi regional yang sesuai untuk operasi daerah perineum dan memperkecil perubahan hemodinamik pada pasien geriatri dengan Hemorrhoid. Metode: Laporan kasus dari wanita 61 tahun dengan diagnosis Hemorrhoid Interna Grade III. Pasien direncanakan hemoroidectomy elektif di RSDK dengan regional Anestesi (blok kaudal) ASA I. Premedikasi dengan Midazolam 3 mg. Digunakan USG untuk membantu mencari marker hiatus sacralis. Anestesi kaudal dilakukan dengan teknik kontinu menggunakan kateter epidural kemudian dimasukkan Bupivacain 0,5% 70 mg. Hasil: Pada menit ke-15 onset tercapai blokade sensorik setinggi dermatom S1. Dilakukan hemoroidektomi dalam posisi litotomi selama 90 menit. Durante operasi tidak didapatkan gejolak kardiovaskuler yang berarti TD:122/83 mmHg, HR:62 x/menit, RR 14 x/menit, SpO2 100%. Post operasi hemodinamik pasien stabil TD:128/76 mmHg, HR:61 x/menit, RR 18 x/menit, SpO2 100%, lalu pasien kembali ke ruangan. Manajemen nyeri post operasi diberikan Bupivacain 0,125% selama 2 hari, VAS 2. Simpulan: Caudal blok pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perineum dan untuk manajemen nyeri post operasi. Caudal blok kurang mempengaruhi hemodinamik sehingga dianjurkan sebagai pilihan anestesi pada geriatri. USG efektif dan akurat untuk menemukan hiatus sacralis dan dapat memandu jarum epidural caudal ke ruang epidural. Kata Kunci: Kaudal Anestesi, Hemoroid

ANESTESI CAUDAL PADA HEMOROID INTERNA GRADE III Pradana Bayu Rakhmatjati, Doso Sutiyono Departemen Anestesi & Terapi Intensif RSUP Dr. Kariadi/FK Undip Semarang ====================================================================== I. PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan pembengkakan submukosa pada lubang anus. Dalam masyarakat umum hemoroid lebih dikenal dengan wasir.
1,2,

Hemoroid dibedakan hemoroid interna dan eksterna. 1 1. Hemoroid interna Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus v.hemoroidalis superior diatas garis mukokutan (linea dentata) dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi primer, yaitu kanandepan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Hemoroid yang lebih kecilterdapat diantara ketiga letak primer tersebut. 2. Hemoroid eksterna Pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di bawah linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng.

Kedua pleksus hemoroid, interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v.porta. pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.1

Caudal anesthesia pertama kali dijelaskan oleh dua dokter Prancis, Fernand Cathelin dan Jean-Athanase Sicard. Teknik yang dipakai sebelumnya merupakan blok epidural melalui pendekatan lumbal. Pada awalnya, caudal anesthesia tidak segera populer. Salah satu alasan terbesarnya adalah caudal anesthesia tidak dapat mencakup keberagaman tulang sacrum yang ditemukan pada populasi umum serta angka kegagalan yang tinggi terkait usaha untuk melokalisasi hiatus sacri. Caudal anesthesia memiliki beberapa aplikasi, termasuk anestesi bedah pada anak-anak dan dewasa serta manajemen nyeri akut dan kronik. Angka keberhasilan 98-100% didapatkan pada bayi dan anak sebelum usia pubertas, serta dewasa.3 Blok peridural lumbal tradisional sebaiknya tidak dilakukan dengan menusuk melalui spinal surgery scar karena dapat merobek dura dan mungkin menginduksi hematom pada cauda equina jika darah terjebak di antara lapisan scar dan jaringan ikat. Pada kondisi ini, blok epidural kaudal dengan panduan fluoroskopi direkomendasikan sebagai pengganti teknik tradisional.4 Indikasi untuk blok epidural caudal pada dasarnya sama dengan blok epidural lumbal, tetapi penggunaannya lebih disukai jika penyebaran anestesi dan adjuvant pada saraf sakral lebih diharapkan dibanding penyebaran pada saraf lumbal. Penyebaran konsisten anestesi menuju cranial yang tidak dapat diprediksi pada pemberian melalui kanal caudal membatasi kegunaan teknik ini untuk kepentingan memberikan blokade neuraksial pada lower thoracic dan abdomen bagian atas. Meskipun modalitas ini dijelaskan untuk penggunaan perioperatif (diminishing role) dan untuk mengelola rasa sakit kronis pada orang dewasa (increasing role), penting untuk mengenali bahwa blok caudal memiliki jangkauan penerapan yang sangat luas.5-6

Aplikasi Klinis Blok Epidural Caudal Penggunaan umum o Pemberian anestesi pada bayi , anak-anak , dan orang dewasa , terutama untuk operasi perineum , anus , dan rektum ; herniorafi inguinal dan femoral; cystoscopy dan bedah uretra ; hemorrhoidectomy ; histerektomi vaginal o Blokade saraf prognosis untuk mengevaluasi nyeri panggul , kandung kemih , perineum , genital , rektal , anal , dan tungkai bawah o Blok simpatis bagi individu dengan insufisiensi vaskular akut ekstremitas bawah akibat penyakit vasospastic atau vasocclusive , termasuk frosbite dan toksisitas ergotamine o Mengurangi nyeri persalinan (kebanyakan riwayat) o Kondisi yang memerlukan blok epidural dimana blok segmental yang luas tidak diperlukan Manajemen Nyeri Akut o Pengelolaan nyeri panggul dan ekstremitas bawah akibat trauma (tanpa bukti fraktur panggul) o Manajemen nyeri pascaoperasi o Pengukuran untuk nyeri akibat fraktur kompresi vertebral lumbal akut Manajemen Sakit kronis o Injeksi anestesi lokal atau medikasi untuk lumbar radiculopathy akibat hernia diskus dan stenosis spinal o Pendekatan ke ruang epidural pada failed back surgery syndrome o Diabetic polyneuropathy o Postherpetic neuralgia o Complex regional pain syndromes o Orchalgia; pelvic pain syndromes o Percutaneous epidural neuroplasty Manajemen Nyeri Kanker o Chemotherapy-related peripheral neuropathy o Metastasis tulang ke pelvis o Terapi injeksi untuk nyeri akibat keganasan panggul, perineum, genital, atau rektal o Indikator prognosis sebelum melakukan neurodestructive sacral nerve ablation(s) o Injeksi solusio fenol hiperbarik untuk manajemen nyeri sacral Blok epidural caudal menyebabkan blok sensorik dan motorik radix sakral dan blok otonom terbatas. Kontribusi sacral dari sistem saraf parasimpatis diblok, menyebabkan hilangnya fungsi visceromotor kandung kemih dan usus bagian distal dari fleksura lienalis kolon . Terjadi blok simpatis meskipun terbatas dibanding blok epidural thoraks atau lumbal. Namun, aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2 , dan karena itu blok caudal tidak selalu rutin menyebabkan vasodilatasi perifer ekstremitas bawah seperti yang terjadi pada blok epidural lumbar. Blok anestesi lokal epidural caudal pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perut bagian bawah , perineum , atau ekstremitas bawah . Campuran anestesi lokal dan dosis yang digunakan sama dengan yang digunakan untuk blok epidural lumbar ( Tabel 15-2 ) .

Table 15-2. Anestesi Lokal Yang Umumnya Digunakan Untuk Caudal Anesthesia Pada Dewasa Agen Konsentrasi (%) 1.52 23 Dosis (mg) 300 600 Chloroprocaine 400 900 Mepivacaine 2 0.751 0.50.75 400 600 Ropivacaine 150 300 Bupivacaine/ Levobupivacaine 100 225 1025 180270 1525 120210 1020 90240 815 4580 Sensory segment (min) Lidocaine 1020 90150 Onset (4- Durasi(2 segment

spread) regression) (min)

Blok caudal diindikasikan bila daerah operasi melibatkan radiks saraf sacral dan lumbal bawah . Teknik ini cocok untuk operasi dubur ( anal hemorrhoidectomy dan dilatasi anal) , prosedur ginekologi , operasi pada penis atau skrotum , dan operasi ekstremitas bawah . Teknik kateter digunakan untul blok epidural caudal pada histerektomi vaginal dan herniorrhaphy inguinal .7 Blok epidural caudal lebih jarang digunakan dibanding blok epidural lumbar atau thoraks untuk memberikan analgesia perioperatif pada dewasa . Panggul membesar saat pubertas sementara lemak epidural di daerah lumbosakral mengalami pemadatan dan peningkatan konten fibrosa. Hal ini menghambat penyebaran solusio ke arah cephalad dibandingkan dengan penyebaran pada anak-anak .7 Sebagai alternatif untuk blok epidural caudal pada orang dewasa , dapat dipertimbangkan pendekatan median untuk blok epidural transsacral. Tercataat 87 % blok berhasil untuk reseksi transurethral tumor kandung kemih, sementara keberhasilan 100 % didapatkan untuk prosedur sakral . Didapatkan tingkat anestesi , efek samping , dan hemodinamik serupa antara kedua kelompok yang diteliti.7

II. LAPORAN KASUS

Seorang wanita 61 tahun datang ke poliklinik RS Karyadi dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan.

Pre Operasi Anamnesis : Panas (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (-), Riw Alergi (-), Riw Asma (-), riw op(-) ,riw DM (-), riw hipertensi(-)

Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum: Baik, Composmentis GCS 15 : E4M6V5 Tanda Vital :Tekanan Darah: 130/80 mmHg Laju jantung : 84 x/menit, Laju nafas : 18 x/menit Saturasi O2 : 100 % BB : 40 Kg Mata Leher Dada Abdomen Ekstremitas Profil laboratorium: Laborat Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit PPT/K APTT/K Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Chlorida 30-3-2014 11 33,8 5.500 166.400 10,8/10,7 45,3/33,1 32 0,9 3,2 145 3,1 112 : conjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: Trachea di tengah, pembesaran limfadenopati -/: Simetris, suara jantung : murmur (-) : Supel, bising usus (+) : Edema (-),

Diagnosa

:-

Hemorrhoid Interna Grade III

Rencana akan dilakukan Hemoroidectomy dengan regional Anestesi ASA I

Durante Operasi Pasien direncanakan untuk dilakukan Caudal Blok Anestesi, Premedikasi dilakukan di kamar operasi dan diberikan Midazolam 3 mg, lalu pasien di posisikan dalam posisi pronasi, bantal ditempatkan di bawah simfisis pubis dan krista iliaka untuk menghasilkan sedikit fleksi pinggul. USG disiapkan untuk membantu mencari marker pada hiatus sacralis, lalu dilakukan Caudal Blok menggunakan Bupivacain 0,5% 70 mg. Pada menit ke-15 onset tercapai blokade sensorik setinggi dermatom S1. Dilakukan hemoroidektomi dalam posisi litotomi selama 90 menit. Durante operasi tidak didapatkan gejolak kardiovaskuler yang berarti TD:134/81 HR:56 RR:14 SpO2 100%. Setelah dilakukan operasi hemoroidektomi selama 90 menit hemodinamik pasien stabil lalu pasien kembali ke ruangan.

III. PEMBAHASAN
Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan pembengkakan submukosa pada lubang anus. Terapi pada kasus ini adalah berupa tindakan operasi hemoroidektomy. Operasi hemoroidektomi dapat di kerjakan melalui bebrapa pilhan teknik anestesi seperti Anestesi Spinal, Anestesi Epidural, Caudal Anestesi maupun General Anestesi. Caudal Anestesi pada kasus ini menajdi pilihan karena tidak ada kontra indikasi penggunaan caudal blok anestesi pada pasien ini, caudal blok anestesi dapat digunakan untuk orang dewasa terutama pada operasi perineum, anus, dan rectum. Caudal anestesi juga dapat digunakan untuk kondisi yang memerlukan blok epidural dimana blok segmental yang luas tidak diperlukan, selain itu dapat digunakan untuk pengelolaan nyeri akut pasca operasi. Pada pasien ini pasien diposisikan tengkurap lalu transduser diletakan melintang midline untuk mencari sonografi longitudinal dari hiatus sakralis. Pada sonografi tampak gambar mirip mata kodok, diantara 2 cornu sacralis terdapat 2 garis hiperekoik hiatus sacralis adalah gambaran hipoekoik diantara 2 garis hiperekoik.
Lig. sacrocoksigeal

Hiatus sacralis

Cornu sacralis

Sebuah jarum kecil 1.5-in gauge digunakan untuk infiltrasi ke kulit di atas hiatus sakral menggunakan 3-5 ml lidocaine HCl 2% . Setelah jaringan yang melapisi hiatus telah dibius , jarum tipe Tuohy 18 gauge dimasukkan ke garis tengah atau dengan menggunakan pendekatan lateral ke kanal caudal. Sensasi "snap" didapatkan ketika jarum menembus ligamentum sacrococcygeal . Setelah jarum mencapai dinding ventral dari kanal sakral ,

perlahan-lahan tarik dan reorientasi , arahkan lebih cranial (dengan menekan pusat dan memajukan ) untuk dimasukkan lebih lanjut ke kanal lalu syringe berisi udara atau saline yang mengandung gelembung udara kecil dipasangkan ke jarum , teknik loss-of-resistance digunakan untuk menetapkan apakah jarum masuk ke dalam ruang epidural dan kateter epidural maju ke cranial. Ketinggian blok yang diharapkan disesuaikan dengan dermatome manipulasi operasi yang akan dikerjakan, pada kasus ini blok sensoris yang dituju setinggi L5. Blok epidural caudal menyebabkan blok sensorik dan motorik radix sakral dan blok otonom terbatas. Kontribusi sacral dari sistem saraf parasimpatis diblok, menyebabkan hilangnya fungsi visceromotor kandung kemih dan usus bagian distal dari fleksura lienalis kolon . Terjadi blok simpatis meskipun terbatas dibanding blok epidural thoraks atau lumbal. Namun, aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2 , oleh karena itu blok caudal tidak selalu rutin menyebabkan vasodilatasi perifer ekstremitas bawah seperti yang terjadi pada blok epidural lumbar. Paska anestesi hemodinamik relatife stabil dibanding dengan hemodimaik awal TD:134/81 HR:56 menjadi TD:122/83 HR:62. Blok anestesi lokal epidural caudal pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perut bagian bawah , perineum , atau ekstremitas bawah.

IV. SIMPULAN Caudal blok pada orang dewasa dapat dipilih untuk operasi perut bagian bawah ,
perineum, atau ekstremitas bawah selain itu caudal blok dapat digunakan untuk manajemen nyeri post operasi. Caudal blok lebih tidak mempengaruhi hemodinamik karena aliran simpatik dari sumsum tulang belakang berakhir setinggi L2 sehingga baik untuk pilihan anestesi pada geriatric selain itu Anestesi caudal mempunyai keuntungan karena resiko tertusuknya duramater dan injeksi intratekal jarang terjadi. USG efektif dan akurat untuk menemukan hiatus sacralis dan dapat memandu jarum epidural caudal ke ruang epidural sehingga mempermudah kita un uk menemukan hiatus sacralis pada dewasa. TINJAUAN PUSTAKA 1. 2. 3. 4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59. Bromage PR: Epidural Analgesia. WB Saunders, 1978, pp 258-282 Racz G:Peersonal communication;October 12, 2003, American Society of Anesthesiologist Annual Meeting, San Francisco, Ca. 5. Waldman S: Caudal Epidural nerve blok. In Waldman S (ed):Interventional pain management, 2nd ed. WB Saunders, 2001, p 520 6. Winnie A, Candido KD : Differential Neural Blockade for The Diagnosis of Pain. In Waldman S (ed):Interventional pain management, 2nd ed. WB Saunders, 2001, 162-173 7. Nishiyama T, Hanaoka K, Ochiai Y: The median approach to transsacral epidural block. Anesth Analg 202;95:1067-1070. [PMID: 12351296]