FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN SUMBER RADIASI PENGION UNTUK KEGIATAN GAUGING INDUSTRI

DOKUMEN No. : 002/GAU/IND/2013

Perhatian : Unt " 'ii%i BAPETEN : Bacalah terlebih dahulu PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Nomor registrasi Pemohon izin harap tidak mengisi kolom di sebelah kanan ini. Tanggal registrasi (dd/mm/yy) Nomor surat Tanggal surat Nama Badan Alamat Pern&ataan tentan$ "e)en$"apan '#" !en T " Nomor surat %engkap Tidak lengkap

Peni)aian terha'ap '#" !en per%&aratan i+in: T " Harap cant !"an "#nta" pet $a% &an$ 'apat 'ih ( n$i #)eh BAPETEN : Nama Nomor HP / Telp Email Jeni% per!#h#nan : Baru Perpanjangan izin nomor Perubahan izin nomor Ke$iatan pe!an*aatan : Gauging ndustri dengan !at "adioakti# Akti$itas Tinggi Gauging ndustri dengan !at "adioajti# Akti$itas "endah Gauging ndustri dengan Pembangkit "adiasi Pengion Energi "endah Pe!(eritah an ti'a" !e!en hi per%&aratan T " Nomor surat
Pen&a!paian '#" !en per(ai"an per%&aratan i+in

No. lembar penilaian &emenuhi Tidak memenuhi

T Nomor surat pemohon

"

Peni)aian terha'ap '#" !en per%&aratan i+in T " No. lembar penilaian &emenuhi Pener(itan i+in T Tidak memenuhi

"

Rev.1 (Agustus 2013)

Ha)a!an , - .

I/ DATA PERS0ARATAN ADMINISTRATIF

,/ I'entita% Pe!#h#n I+in '.a. Nama '.b. (abatan '.c. (enis identitas )TP ) TA+ Nomor * Nomor * &asa Berlaku * &asa Berlaku *

1/ A"ta Pen'irian Ba'an H " ! ata Ba'an U%aha ,.a. Nomor dan Tanggal ,.b. Nomor Pengesahan Akta dari )E&EN)-&HA& ,.c. Nama Badan Hukum ,.d. Alamat )ode Pos * Telp. * 1/e/ A)a!at per% ratan (jika berbeda) )ode Pos * Telp. 2/ I'entita% Per %ahaan No. (enis izin '. +urat zin -saha Perdagangan 0+ -P1 zin usaha ndustri / Tetap )ontrak )ar2a zin usaha lainn2a ,. +urat )eterangan 3omisili Perusahaan 4. Tanda 3a#tar Perusahaan 0T3P1 5. NP6P Perusahaan 7. Angka Pengenal mpor 0AP 1 3/ L#"a%i pe!an*aatan S !(er Ra'ia%i Pen$i#n Apakah peman#aatan akan dilaksanakan di lokasi seperti pada poin ,.d di atas 8 Ji"a ti'a"4 cant !"an a)a!at )#"a%i pe!an*aatan : )abupaten / )ota * .a/. Propinsi * )abupaten / )ota * .a/. * Propinsi *

Nomor

&asa berlaku

9a

Tidak

)ode Pos * Telp. *

)abupaten / )ota * .a/. *

Propinsi *

Rev.1 (Agustus 2013)

Ha)a!an 1 - .

II/ DATA PERS0ARATAN TEKNIS

,/ D#" !en Te"ni% No. '. ,. 4. 5. 7. Prosedur :perasi Program Proteksi dan )eselamatan "adiasi %aporan ;eri#ikasi )eselamatan "adiasi Program )eamanan +umber "adioakti# 0<1 %aporan ;eri#ikasi keamanan sumber radioakti# 0<1 (*) hanya untuk zat radioaktif (enis 3okumen Nomor 3okumen Nomor re$isi

1/ Spe%i*i"a%i Te"ni% S !(er Ra'ia%i Pen$i#n &an$ 'i$ na"an4 %e% ai 'en$an %tan'ar "e%e)a!atan ra'ia%i 1/a/ Zat ra'i#a"ti* No. "adionuklida '. ,. 4. 5. 7. Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas 1/(/ Pe%a5at %inar67 No. &erk Pesa=at '. ,. 4. 5. 7. Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas 2/ Data K a)i*i"a%i Per%#ni) 2/a/ Data Pet $a% Pr#te"%i Ra'ia%i 8PPR9 No. Nama Nomor + B '. ,. 4. Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas 2/(/ Data Pe"er:a Ra'ia%i - Operat#r No. Nama Pendidikan Terakhir Tanggal pemeriksaan kesehatan Periode Pemakaian T%3 Badge '. ,. 4. 5. Catatan : Jika tidak cukup, harap menggunakan Lembar Tambahan tersendiri mengikuti format di atas
Rev.1 (Agustus 2013)

Tipe

Nomor +eri

Akti$itas / Tanggal

Tipe Tabung

No seri tabung

)ondisi pengoperasian maksimum

&asa Berlaku

Tanggal pemeriksaan Periode Pemakaian kesehatan T%3 Badge

Ha)a!an 2 - .

2/c/ Data Pet $a% Kea!anan S !(er Ra'i#a"ti* 8;9 No. Nama No. +erti#ikat Pelatihan )eamanan +umber "adioakti# Pemeriksaan %atar Belakang '. ,. 4. (*) hanya untuk zat radioaktif 3/ Per)en$"apan pr#te"%i ra'ia%i 'an - ata pera)atan "ea!anan S !(er Ra'i#a"ti* 3/a/ Pera)atan pe!anta paparan ra'ia%i 'i te!pat "er:a 8Serti*i"at Ka)i(ra%i S r<e&!eter9 No. &erk Tipe Nomor +eri &asa Berlaku '. ,. 4. 3/(/ Pera)atan pe!anta '#%i% per#ran$an No. (enis dosimeter 2ang digunakan (umlah 0buah1 '. TL !adge

Periode hasil e$aluasi dosimeter 2ang dilampirkan 0<1

,. "i#m !adge 4. $en%dose

(*) &asi# e'a#uasi TL

badge minima# ( bu#an terakhir

3/c/ Pera)atan pr#te"%i ra'ia%i Tanda "adiasi Tulisan Baha2a "adiasi %ampu sin2al %ainn2a * Tanda radiasi di daerah sumber )ontainer zat radioakti# Penjepit tangkai panjang

3/'/ Pera)atan "ea!anan % !(er ra'i#a"ti* (ika menggunakan peralatan gauging dengan sumber radioakti#> uraikan data peralatan keamanan sumber radioakti#. Alarm dan sirene Gembok Hand2 talk2 %ainn2a * +enter besar Telepon terpasang tetap Telepon seluler

Rev.1 (Agustus 2013)

Ha)a!an 3 - .

III/ TANDA TANGAN PEMOHON

+a2a 2ang bertindak selaku pemohon 2ang bertanda tangan di ba=ah ini men2atakan bah=a seluruh data 2ang diisikan di dalam #ormulir ini berikut dokumen pers2aratan izin 2ang men2ertain2a adalah benar dan sesuai dengan #akta 2ang sesungguhn2a. Nama (abatan Tempat dan tanggal Tanda tangan di atas materai "p. ?.@@@>A dan stempel badan hukum atau badan usaha

Rev.1 (Agustus 2013)

Ha)a!an . - .