PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. Formulir permohonan harus diisi secara lengkap.

Semua dokumen persyaratan sesuai Lampiran I harus disertakan. Jika dokumen persyaratan tidak lengkap maka permohonan akan dikembalikan kepada pemohon izin. 2. Pemohon mengajukan permohonan izin baru bila pemohon belum mempunyai izin peman aatan untuk penggunaan sumber radiasi pengion !zat radioakti atau pembangkit radiasi pengion" yang akan digunakan. #. Pemegang izin mengajukan permohonan perubahan izin jika terdapat perubahan data perizinan mengenai personil$ lokasi peman aatan$ perlengkapan proteksi dan%atau jumlah sumber radiasi pengion yang digunakan. &alam hal terjadi perubahan identitas atau badan$ Pemegang izin 'ajib mengajukan permohonan izin baru. Permohonan izin 'ajib diajukan sebelum terjadinya perubahan. (. Pemegang izin mengajukan permohonan perpanjangan izin sebelum berakhirnya jangka 'aktu izin yang akan diperpanjang$ paling lambat )* !enam puluh" hari kerja sebelum masa berlaku izin berakhir. +ila masa berlaku izin sudah berakhir maka izin tersebut tidak dapat diperpanjang kembali dan harus diajukan sebagai permohonan izin baru. ,. -eterangan mengenai jenis kegiatan peman aatan dapat dilihat pada da tar persyaratan izin !checklist". ). .ata cara pengisian ormulir sesuai kegiatan peman aatan / 0 1auging Industri dengan 2at 3adioakti 4kti5itas .inggi mengisi bagian I$ II$ dan I6 0 1auging Industri dengan 2at 3adioajti 4kti5itas 3endah mengisi bagian I$ II dan III 0 1auging Industri dengan Pembangkit 3adiasi Pengion 7nergi 3endah mengisi bagian I$ II$ III #. Permohonan izin ditujukan kepada / -epala u.p. &irektur Perizinan Fasilitas 3adiasi dan 2at 3adioakti +adan Penga'as .enaga 8uklir Jl. 1ajah 9ada 8o. :$ Jakarta 1*12* (. ;ang dimaksud dengan Pemohon Izin dalam ormulir bagian I.1 yaitu organ pengurus yang ber'enang tindak melakukan perbuatan hukum dan dapat me'akili untuk dan atas nama <badan= di muka pengadilan. -etentuan lebih lanjut diatur sebagai berikut / >ntuk ?badan? berbentuk Per eroan Terba!a "PT#$ Per ero$ atau Perum$ organ pengurus yang me'akili ?badan? adalah &ireksi berdasarkan akta pendirian badan hukum atau orang yang ditunjuk berdasarkan 4nggaran &asar !4&" atau 3apat >mum Pemegang Saham !3>PS". >ntuk ?badan? berbentuk $opera i atau %a%a an$ organ yang me'akili ?badan? adalah pengurus koperasi atau yayasan tersebut. >ntuk ?badan? berbentuk per e$u!uan $oman&i!er "'(#$ organ pengurus yang me'akili ?badan? adalah pemilik atau pemodal atau pesero @6 tersebut. >ntuk in !an i pemerin!ah atau ba&an hu$um pub)i$$ pejabat yang me'akili ?badan? adalah -epala atau pejabat lain yang ditunjuk berdasarkan penetapan -epala instansi yang bersangkutan atau peraturan mengenai organisasi dan tata laksana instansi pemerintah tersebut. 1.a. Nama 1.b. Jabatan 1. Jenis Identitas : : : Diisi nama lengkap pemohon (sesuai dengan KTP/Identitas lainnya) Diisi nama jabatan pemohon. ( ontoh! Di"ektu" #tama$ P"esiden Di"ektu"$ Di"ektu") Diisi sesuai dengan identitas yang dilampi"kan. ( ontoh! KTP (%NI) / KIT&' (%N&))

Nomo" identitas yang dilampi"kan (a u buti" 1. ). ( ontoh! ()*.*1.*+,-.**+-./0) ,. >ntuk pengisian ormulir bagian I.2 / *.a. Nomo" dan : tanggal *.b. Nomo" : pengesahan akta da"i D1PK#23&2 *. Nama badan *.d. &lamat : : Diisi nomo" dan tanggal akta pendi"ian badan yang dilampi"kan ( ontoh ! Nomo" 1* tanggal 1* Desembe" *(1*) Diisi nomo" keputusan 2ente"i Kehakiman yang dite"bitkan oleh D1PK#23&2 untuk mengesahkan akta pendi"ian / pe"ubahan badan ( ontoh! .............................) Diisi nama badan hukum atau badan usaha. ( ontoh ! PT. 455 Pape" Indonesia) Diisi alamat pe"usahaan atau instansi yang mengajukan pe"mohonan se a"a lengkap$ men akup p"opinsi$ kabupaten/kota$ kode pos$ nomo" telp dan 6a7 yang dapat dihubungi se"ta alamat 8ebsite / email pe"usahaan$ sesuai dengan su"at domisili pe"usahaan. ( ontoh! Kompleks Kome"sial 9ilandak$ Jl. 9ilandak KK:$ Jaka"ta 'elatan$ DKI Jaka"ta$ Telp!(*1;.,(,-0*;0/$ <a7!(*1; .,(-++0 %ebsite! 888.7y=se">i es. om$ email ad"ess! admin?7y=spape". om ) Diisi bila be"beda dengan alamat pada buti" *.d

1.d. Nomo" Identitas

*.e. &lamat pe"su"atan :

). >ntuk pengisian ormulir bagian I.# / ).a. Jenis i=in / pe"sya"atan : Pilihlah dengan membe"i tanda ont"eng pada pilihan yang te"sedia$ yaitu 'u"at I=in #saha Pe"dagangan ('I#P)$ I=in #saha Tetap (I#T)$ I=in #saha Indust"i (I#I) atau lainnya. Diisi nomo" i=in / pe"sya"atan sesuai dengan pilihan pada buiti" ).a Diisi Nomo" Pokok %ajib Pajak badan Diisi nomo" su"at keten"angan / i=in domisili badan hukum atau badan usaha.

).b. Nomo" i=in / : pe"sya"atan ). NP%P : ).d. Nomo" su"at : kete"angan / i=in domisili A. Pengisian data lokasi peman aatan /

>raikan alamat lokasi peman aatan$ mencakup lokasi penggunaan peralatan gauging$ jika tidak sama dengan alamat kantor pusat agar dicantumkan alamat dengan lengkap. :. >ntuk pengisian data ormulir bagian II nomor 1$ 2 #$ ) dan A$ diisi dengan nomor prosedur % program % dokumen yang dibuat sendiri oleh pemohon. Sedangkan untuk pengisian data nomor re5isi dokumen$ dicantumkan jika terjadi perubahan pada dokumen. B. >ntuk pembuatan dokumen prosedur operasi$ program proteksi dan keselamatan radiasi$ laporan 5eri ikasi keselamatan radiasi$ program keamanan sumber radioakti $ dan laporan 5eri ikasi keamanan sumber radioakti agar mengikuti pedoman pembuatan dari +4P7.78. -husus untuk program keamanan sumber radioakti dan laporan 5eri ikasi keamanan sumber radioakti hanya diperlukan untuk peman aatan zat radioakti $ dan diberlakukan mutlak terhitung mulai Juni 2*1*. 1*. >ntuk dokumen Program -eamanan Sumber 3adioakti dan Laproan 6eri ikasi -emanan Sumber 3adioakti hanya diperlukan untuk -elompok -eamanan +$ sedangkan untuk -elompok -eamanan @ hanya melampirkan Program -eamanan Sumber 3adioakti saja !Perka 8omor *A .ahun 2**A". 11. >ntuk pengisian data ormulir bagian II nomor ,.a$ isi dengan data sur5eymeter$ dosimeter saku !jika ada"$dan peralatan pemantau dosis lainnya lain yang digunakan. Jenis sur5eymeter yang digunakan harus sesuai dengan jenis dan tingkat energi radiasi dalam pekerjaan gauging.

12. >ntuk pengisian data ormulir bagian II nomor :.a$ cantumkan data Petugas Proteksi 3adiasi !PP3" Industri .ingkat 2 !&ua" untuk kegiatan 1auging Industri dengan 2at 3adioakti 4kti5itas .inggi$ PP3 Industri .ingkat # !.iga" untuk kegiatan 1auging Industri dengan 2at 3adioakti 4kti5itas 3endah dan 1auging Industri dengan Pembangkii 3adiasi Pengion 7nergi 3endah$ sesuai dengan data yang tertera pada Surat Izin +ekerja !SI+" . Selain PP3$ cantumkan data Cperator dan Petugas Pera'atan. PP3 dapat merangkap sebagai Cperator dan Petugas Pera'atan. Seluruh personil harus memiliki hasil pemeriksaan kesehatan. 1#. >ntuk pengisian data ormulir bagian II nomor :.b$ cantumkan data Petugas -eamanan Sumber 3adioakti . Petugas ini harus sudah mengikuti pelatihan keamanan sumber radioakti $ dan menjalani pemeriksaan latar belakang melalui pemeriksaan -artu .anda Penduduk$ -artu -eluarga$ akta kelahiran atau sejenisnya$ surat keterangan catatan kepolisian$ dan surat keterangan dari tempat bekerja terdahulu !jika sebelumnya sudah bekerja".