1.

BIDANG PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KEDUTAAN BESAR RI TOKYO
NO. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo 4 X 6

FORMULIR PENDAFTARAN
(DITULIS DENGAN HURUF CETAK)
Diisi oleh setiap Warga Negara Indonesia yang
akan mengikuti pendidikan/training di Jepang.

________________________________________________________________
A.
1.
2.
3.

Nama Lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat di Indonesia

:
:
:

4.
5.
6.

Jenis Kelamin
Agama
Nama :
Bapak
Ibu
Wali
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali
Kawin/Belum Kawin
Nama Isteri/Suami
Jumlah & Nama Anak
(yang masih hidup)

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

7.
8.
9.
10.
11.

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. ( . . . . . . ) . . . . . . . . . . .
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B.
1.

2.
3.
4.

5.
6.

7.

8.

Instansi & Jabatan di Indonesia

NIP./NOPEG.
Pangkat & Golongan
Alamat Kantor di Indonesia

:
:
:
:

Surat Keputusan Pemerintah *)

PASPOR
- nomor
- tempat dikeluarkan
- tanggal dikeluarkan
- berlaku s/d tanggal
- nomor/tanggal visa
- Kedubes Jepang di
Tempat/hari/tanggal tiba di Jepang
Status :
a. pelajar/mahasiswa *)
b. tingkat studi *)
c. trainee *)
a. Universitas/Lembaga Pendidikan/
Training di Jepang
b. Jurusan
c. Status Universitas/Training
Rencana Tinggal di Jepang s/d

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. ( . . . . . . ) . . . . . . . . . . .
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Monbukagakusho/Biaya sendiri, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Undergraduate/Master/Doktor/Diploma/Training/Research.
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:
:
:
:

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Negeri/Kotamadya/Prefecture/Swasta.
...........................................

3*)

Harus dilampirkan copynya.

6*)

a. & c. diisi sesuai dengan nama sponsor.

b. coret yang tidak perlu.

Lihat dibalik . . . . .

2.
9.

Alamat/Telepon Tempat Tinggal

di Jepang.

10.
11.

E-mail
Nama Sponsor di Jepang
Alamat/Telepon Sponsor di Jepang

:
:
:
:

12.

Besarnya Tunjangan/Scholarship

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. ( . . . . . . ) . . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telp. ( . . . . . . ) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . per bulan.

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C.

Riwayat Pendidikan :
1. Sekolah Dasar . . . . . . . . . .
2. SMP . . . . . . . . . . . . . . . .
3. SMA . . . . . . . . . . . . . .
4. Univ./Akademi . . . . . . . .
Master . . . . . . . . . . . . .

di . . . . . . . . . . . . .
di . . . . . . . . . . . . .
di . . . . . . . . . . . . .
di . . . . . . . . . . . . .
di . . . . . . . . . . . . .

th. . . . . .
th. . . . . .
th. . . . . .
th. . . . . .
th. . . . . .

s/d th . . . . . .
s/d th . . . . . .
s/d th . . . . . .
s/d th . . . . . .
s/d th . . . . . .

tamat/tidak
tamat/tidak
tamat/tidak
tamat/tidak
tamat/tidak

________________________________________________________________
D.

Riwayat Pekerjaan :
1.

Dari th. . . . . . . . s/d th. . . . . . .

2.

Dari th. . . . . . . . s/d th. . . . . . .

3.

Dari th. . . . . . . . s/d th. . . . . . .

4.

Dari th. . . . . . . . s/d th. . . . . . .

5.

Dari th. . . . . . . . s/d th. . . . . . .

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E.

Organisasi Yang Dimasuki di Jepang :

:
:
:
:
:

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Educational & Cultural Section

Indonesian Embassy - Tokyo
2-9 Higashi Gotanda 5-Chome
Shinagawa-ku, Tokyo 141-0022
Phone. 03-3441-4201
Fax. 03-3280-5609

..., .
Yang mengisi,

( )