STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku Pendidikan terakhir Status Pernikahan Pekerjaan Alamat : Nn. A : Perempuan : 23 tahun : Islam : Toraja-Sunda : SLB : Belum menikah : Tidak bekerja : Rorotan

II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari : Autoanamnesis tanggal Alloanamnesis tanggal : 19 April 2014 : 20 April 2014 (dengan kakak pasien)

A. Keluhan Utama Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender karena marah-marah tanpa sebab sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien bercerita bahwa pasien dibawa kerumah sakit oleh kakak dan budenya. Pasien bercerita bahwa pada saat sebelum dibawa ke rumah sakit, kakak pasien hanya mengatakan ingin menemani bude pasien yang ingin berobat, tetapi tiba-tiba pasien dibawa ke rumah sakit, ditinggal diruang perawatan dan di rawat. Pasien menangis terus menerus dan meminta pulang sejak ditinggal oleh kakak dan budenya.

Status Ujian Psikiatri

. Pasien mengatakan ia marah-marah jika meminta uang untuk jajan tetapi tidak diberi uang oleh kakak sepupunya yang kebetulan tinggal serumah dengan pasien. Pasien mengatakan sering dipukul dan dimarahi oleh kakak sepupunya setiap kali pasien meminta uang untuk jajan. Sejak saat itu pasien tidak pernah akur dengan kakak sepupunya, pasien mengatakan ia sangat benci kepada kakak sepupunya itu. Keluarga pasien mengatakan pasien memang sering marah-marah jika tidak diberi uang jajan oleh kakak sepupunya itu. Pasien marah-marah disertai dengan mengamuk dan membanting barang-barang. Kejadian itu berlangsung sejak pasien berusia 20 tahun dan semakin memberat sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Satu bulan terakhir sebelum masuk Rumah Sakit pasien bertengkar hebat dengan kakak sepupunya, dikarenakan pasien meminta uang untuk jajan. Pertengkaran itu berawal ketika pasien meminta uang jajan lalu tidak diberi uang jajan oleh kakak sepupunya, karena pasien merasa kesal, pasien meletakan kotoran setelah buang air besar di piring lalu melempar kotoran itu kepada kakak sepupunya, karena dilempar dan merasa sangat kesal atas perilaku pasien, kakak sepupu pasien pun menjambak rambut pasien dan memukuli muka pasien dengan sandal. Menurut keluarga pasien setelah kejadian itu, bude pasien mengusir kakak sepupu pasien dari rumah tersebut. Bude pasien juga mengatakan bahwa sejak 3 bulan terakhir ini pasien juga menjadi sulit tidur, pasien tidur jika sudah larut malam.

C. Riwayat Gangguan Dahulu 1. Riwayat gangguan psikiatri Pasien belum pernah menderita penyakit gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan medis non-psikiatri Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius. Riwayat kejang disangkal. 3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak merokok.
Status Ujian Psikiatri 2

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat prenatal dan perinatal Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang diharapkan, ibu pasien menjaga kehamilannya dengan baik. Pasien lahir pada usia kandungan 9 bulan, pasien lahir dengan letak sungang presentasi kaki, pasien lahir ditolong oleh bidan dengan persalinan normal. masalah dengan kehamilannya. B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun ) Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan budenya. Sejak lahir pasien tinggal bersama budenya karena ibu pasien sakit dan ibu pasien meninggal ketika pasien berumur 1 tahun. Pasien juga diberikan ASI sampai dengan usia pasien 1 tahun. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan dan perkembangan fisik pasien baik, pola perkembangan tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Tetapi saat di konfirmasi dengan anak pasien, anak pasien tidak mengetahui riwayat masa kanak awal pasien. C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun ) Menurut penuturan bude pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang tidak pendiam dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk taman kanak-kanak selama 1 tahun ketika berusia 6 tahun. Semasa sekolah di taman kanak-kanak pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah. Menurut bude pasien, ketika berusia 7 tahun pasien akan bersekolah di sekolah dasar tetapi beberapa sekolah dasar yang didatangi oleh bude pasien tidak mau menerima pasien dengan alasan IQ pasien yang rendah, guru dari beberapa sekolah itupun menyarankan bude pasien untuk menyekolahkan pasien di Sekolah Luar Biasa. Atas saran dari beberapa guru itupun bude pasien akhirnya mendaftarkan pasien di Sekolah Luar Biasa. Ketika sudah berjalan 3 bulan bude pasien melihat tingkat laku pasien yang meniru perilaku teman-temannya di Sekolah seperti berjalan
Status Ujian Psikiatri 3

Selama hamil ibu pasien tidak ada

sambil menjulurkan lidah. Karena bude pasien mengira pasien seperti itu karena meniru temannya akhirnya bude pasien memutuskan untuk

memberhentikan pasien dari sekolah tersebut dan akhirnya pasien tidak sekolah sampai sekarang. D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Saat remaja pasien adalah sosok yang pemalu dan suka menurung diri. Pasien lebih senang bermain dengan anak-anak yang berusia 6 tahun, pasien terlihat nyaman dan akrab ketika bermain dengan anak berusia 6 tahun. E. Masa Dewasa 1. Riwayat pendidikan Pasien bersekolah di Taman Kanak-kanak selama 1 tahun dan bersekolah di Sekolah Luar Biasa selama 3 bulan. 2. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja. 3. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah. 4. Riwayat Agama Menurut bude pasien, pasien bisa beribadah tetapi tidak bisa membedakan kapan pasien boleh beribadah kapan tidak boleh beribadah. 5. Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai laki-laki tetangganya tetapi jika bertemu dengan laki-laki itu pasien langsung berlari masuk kerumah dan menutup pintu. 6. Riwayat Aktivitas sosial Di lingkungan rumah pasien tampak malu jika bertemu dengan tetangganya, jika ada tetangganya yang mengatakan pasien gila maka pasien langsung berlari pulang dan menangis. 7. Riwayat Hukum Selama ini pasien belum pernah memilik masalah dengan hukum yang diakibatkan oleh sikap, perilaku, ataupun perkataan pasien.
Status Ujian Psikiatri 4

8. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Ibu pasien telah meninggal saat pasien berusia 1 tahun.. Tidak ada keluarga yang mengalami gejala yang sama. Genogram Keluarga

9. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien mengatakan sangat senang ketika bermain dengan teman-temannya yang berusia 6 tahun. Menurut bude pasien, pasien adalah pribadi yang pemalu dan mudah minder. Saat ini pasien tinggal bersama bude dan 2 orang anak budenya, tetapi sejak bertengkar dengan pasien budenya mengusir satu anaknya beserta suami dan ketiga anaknya. 10. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien hanya ingin pulang dan bertemu dengan budenya. 11. Persepsi Keluarga tentang Diri Pasien Pasien merupakan sosok anak yang pendiam, pemalu dan mudah minder.

Status Ujian Psikiatri

IV. STATUS MENTAL ( berdasarkan pemeriksaaan tanggal 19 April 2014) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Penampilan pasien saat wawancara tampak rapi, pakaian bersih dengan baju dan celana berwarna merah muda, dan mengenakan kerudung, dan terlihat sesuai dengan usia pasien. Postur tubuh pasien tinggi dan kurus. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Saat dilakukan wawancara, pasien sangat tenang, kooperatif, dan sopan. Pasien duduk disamping pemeriksa, duduk tenang seperti orang biasanya. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif dan menghormati pemeriksa dan menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan sesuai. Tidak ada perilaku-perilaku yang meremehkan / atau melecehkan pemeriksa. Kontak mata pasien terhadap pemeriksa kurang baik. B. PEMBICARAAN 1. Irama 2. Kecepatan 3. Volume 4. Kelancaran : Teratur : Lambat : Sedang : Lancar

C. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN 1. Mood 2. Afek : Hipotimia : Terbatas

3. Keserasian : Serasi

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi

Status Ujian Psikiatri

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

6

E. PIKIRAN 1. Proses pikir Produktifitas : Miskin Ide Kontinuitas : Blocking Asosiasi longgar Inkoheren Flight of idea Sikumstansia Tangensial Neologisme Word salad Hendaya Berbahasa 2. Isi pikir - Preokupasi - Waham - Obsesi - Kompulsif - Fobia : : Pasien ingin pulang : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

F. KESADARAN DAN KOGNITIF 1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Compos mentis 2. Orientasi Waktu : Baik, pasien mengetahui saat itu pukul berapa, hari apa, bulan apa

Tempat : Baik, pasien mengetahui sekarang sedang berada di RSJI Klender Orang : Baik, pasien mengetahui pewawancara adalah dokter muda

3. Daya Ingat Jangka panjang : Baik, dapat menyebutkan nama ayah dan ibunya Jangka sedang : Baik, dapat menyebutkan pasien bersekolah dimana

Status Ujian Psikiatri

Jangka pendek : Baik, dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa setelah lima menit kemudian Jangka segera : Baik, dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa 4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik, dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa setelah lima menit kemudian 5. Kemampuan membaca & menulis : kurang baik, pasien hanya dapat menulis namanya saja, pasien tidak dapat membaca. 6. Kemampuan Visuospasial : kurang baik, pasien tidak dapat menggambar segilima yang saling berhimpitan 7. Pikiran Abstrak : baik, pasien dapat menyebutkan bahwa mawar, melati, anggrek adalah jenis bunga 8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi : kurang baik, pasien tidak mengetahui presiden saat ini 9. Kemampuan Mengendalikan impuls : kurang baik, pasien marah-marah jika tidak diberi uang jajan. 10. Daya Nilai dan Tilikan a. Daya dan Nilai sosial : Baik, pasien dapat berinteraksi dengan orang-

orang di lingkungan sekitar. b. Uji Daya Nilai : Baik, pasien mengatakan jika ia menemukan

dompet dia akan mengembalikan dompet tersebut. 11. Penilaian Daya Realita (RTA) : Terganggu 12. Tilikan : Derajat 1 13. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT a. Status Internus Keadaan umum Kesadaraan

Status Ujian Psikiatri

: Tampak sehat : Compos mentis

8

Tanda-tanda vital TD

: : 120/80 mmHg : 80x/mnt : 20x/mnt : 36.5C : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal

Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Mata dan THT Mulut dan Gigi Thorax Abdomen Ekstremitas b. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal Motorik Sensorik Anamnesis

: Negatif : Refleks normal, tidak ada gerakan involunter : Rangsang taktil normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien Nn. A, usia 23 tahun, dari hasil anamnesis didapatkan pasien marah-marah sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien marah-marah ketika tidak diberikan uang jajan oleh sepupunya. 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit pasien terlibat pertengkaran hebat dengan kakak sepupu pasien, sampai kakak sepupu pasien menjambak dan memukuli pasien. Keluarga pasien mengatakan keluhan marah-marah disertai dengan mengamuk membanting barang. Pasien juga mulai sulit tidur. Pasien tinggal bersama budenya sejak lahir. Pasien lebih sering main dengan anak berumur 6 tahun. Riwayat pendidikan pasien sempat bersekolah di Sekolah Luar Biasa selama 3 bulan.

Status Ujian Psikiatri

 Status mental Kesadaran Mood Afek Keserasian Produktifitas : compos mentis : Hipotimia : Terbatas : Serasi : miskin ide : kurang baik, tangensial ada

Kontinuitas

Kemampuan membaca & menulis : kurang baik.

Kemampuan Visuospasial : kurang baik Intelegensia dan Kemampuan Informasi : kurang baik Kemampuan Mengendalikan impuls : kurang baik Penilaian Daya Realita (RTA) : Terganggu Tilikan : Derajat 1 Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ditemukan pola perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan kegagalan fungsi (disfungsi) pada pasien dan orang-orang sekitar pasien. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa sesuai definisi yang tercantum dalam PPDGJ III. Diagnosis Aksis I : Berdasarkan hasil anamnesis dan status mental kasus ini menurut PPDGJ III digolongkan kedalam Gangguan Tingkah Laku (F91). Pedoman diagnostik Gangguan tingkah laku berciri khas dengan adanya suatu pola tingkah laku dissosial, agresif atau menentang, yang berulang dan menetap. (ada pasien marah jika tidak diberi uang jajan)

Status Ujian Psikiatri

10

Penilaian

tentang

adanya

gangguan

tingkah

laku

perlu

memperhitungkan tingkat perkembangan anak. Contoh perilaku yang dapat menjadi dasar diagnosis mencakup hal berikut : perusakan yang hebat atas barang milik orang. (ada, pasien seringn mengamuk dan membanting barang hingga rusak) Diagnosis ini tidak dianjurkan kecuali bila tingkah laku seperti yang diuraikan di atas berlanjut selama 6 bulan atau lebih ( ada, pada pasien 3 tahun) Diagnosis Aksis II : IQ pasien = Dengan demikian berdasarkan PPDGJ-III pasien digolongkan menjadi Retardasi Mental Berat. Pedoman diagnostik IQ biasanya berada dalam rentang 20-34 Pada umumnya mirip dengan retardasi mental sedang dalam hal : o Gambaran klinis o Terdapat etiologi organik dan o Kondisi yang menyertainya, o Tingkat prestasi yang rendah Kebanyakan penyandang retardasi mental berat menderita

gangguan motorik yang mencolok atau defisit lain yang menyertainya, menunjukkan adanya kerusakan atau penyimpangan perkembangan yang bermakna secara klinis dari susuna syaraf pusat. Diagnosis Aksis III: Tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga) Diagnosis Aksis V :
Status Ujian Psikiatri 11

GAF saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan Tingkah Laku (F91) : Retardasi Mental (F72) : tidak ada diagnosis : Masalah dengan primary support group (keluarga) : GAF saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

XI. PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Ad bonam

Quo Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam Quo Ad Sanationam : Dubia Ad malam Hal yang mendukung kearah baik :

Ada keinginan pasien untuk sembuh Faktor pencetus jelas : family support :

Hal yang mendukung kearah buruk Onset pada usia muda

Kesulitan kognitif yang dialami bersifat permanen

XI. RENCANA TERAPI A. Farmakologi : beta bloker: pripranolol, buspirone (Kemarahan yg eksplosif) B. Non Farmakologi : Psikoedukasi Keluarga o Mendidik keluarga agar mampu meningkatkan kompetensi dan harga diri pasien
Status Ujian Psikiatri 12

o Keluarga sering mengalami kesulitan untuk melatih kemadirian dan memberikan lingkungan yang mendukung o Orang tua membutuhkan konseling terus menerus, terapi keluarga o Dokter perlu memberikan informasi medis dasar tentang penyebab dan terapi kepada orang tua Terapi perilaku o membentuk dan meningkatan kemampuan perilaku sosial, o mengendalikan dan menekan perilaku agresif dan destruktif o Beri dorongan positif: untuk perilaku yang diharapkan o Beri hukuman: untuk perilaku yang tidak diinginkan Terapi kognitif o membantu menghilangkan keyakinan yang salah Terapi psikodinamika o untuk pasien dan keluarganya untuk mengurangi konflik, kecemasan, kekerasan, depresi

Status Ujian Psikiatri

13