JURNAL Retrocaval Ureter: The Importance of Intravenous Urography

OLEH Vindita Mentari 0918011023

Preceptor : dr. Karyanto, Sp. Rad

KEPANITERAAN KLINIK SMF RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 2014

Retrocaval Ureter: The Importance of Intravenous Urography

Abstrak Ureter Retrocaval merupakan penyebab yang jarang dari hidronefrosis. Kelangkaan dan presentasi non-spesifik menjadi tantangan bagi ahli bedah dan ahli radiologi dalam membuat diagnosis yang benar . Diferensiasi dari penyebab lain dari obstruksi saluran kemih, terutama urolithiasisyang penting dalam manajemen bedah. Praktek saat ini telah melihat multislice computed tomography ( MSCT ) cepat menggantikan urografi intravena ( IVU ) dalam penilaian pasien dengan hidronefrosis karena diduga urolitiasis, terutama ureterolithiasis. Namun, MSCT, tanpa kekeruhan yang memadai dari seluruh ureter, memungkinkan dokter untuk mengabaikan ureter retrocaval sebagai penyebab hidronefrosis. Resolusi tinggi gambar IVU dapat menunjukkan penampilan yang khas yang mengarah ke diagnosis yang akurat dari ureter retrocaval. Kami melaporkan kasus yang menggambarkan skenario ini dan menyoroti pentingnya IVU dalam penilaian gangguan bawaan kompleks yang melibatkan saluran kemih. Kata kunci : computed tomography, hidronefrosis, penyakit saluran kemih, urografi, urologi

Pendahuluan Ureter Retrocaval adalah suatu kondisi langka yang dihasilkan dari sebuah anomali dalam pengembangan vena cava inferior yang mana ureter terletak dibelakang vena cava inferior (1). Insiden itu dilaporkan menjadi sekitar 1 dari 1000 orang, dengan dominasi laki-laki (2). Para pasien biasanya 30 sampai 40 tahun pada saat diagnosis karena perkembangan bertahap hidronefrosis. Studi ini biasanya cukup untuk diagnosis pra-operasi yang akurat, yang penting untuk intervensi bedah yang sukses (2).

Laporan Kasus Seorang pria 62 tahun dirujuk ke klinik urologi karena berkemih tidak lampias dan menetes selama 5 tahun terakhir. Pemeriksaan klinis biasa-biasa saja kecuali untuk kelenjar prostat membesar sedikit. Pemeriksaan laboratorium yang normal. Ultrasound (US) dari perut dan

panggul menunjukkan prostat agak membesar. Pasien didiagnosis dan diobati untuk hipertrofi prostat jinak. Selama pemeriksaan ultrasound, ditemukan hidronefrosis kanan dan hidroureter proksimal. Tidak ada kalkulus yang terdeteksi. Karena ada pemeriksaan yang tepat, abdomen dan panggul multislice computed tomography (MSCT) yang dilakukan untuk menyingkirkan ureter kalkulus yang tepat, yang bisa dilewatkan oleh ultrasound. MSCT menunjukkan hidronefrosis kanan menetap dan hidroureter tetapi tidak menunjukkan kalkulus apapun. Ureter kanan yang melebar sampai tingkat menengah, tetapi tidak dapat dilacak sepanjang perjalanan ke distal, terutama karena pengisian sedikit kontras dalam ureter. Korelasi dengan temuan ultrasound, ada kemungkinan dari striktur ureter yang tepat dari bagian kalkulus. Berdasarkan temuan ultrasound dan CT, cystoscopy kemudian dilakukan, dan didapatkan pengkerutan ureter sejajar pada tingkat L3 yang tercatat. Ureter proksimal berdilatasi tanpa lesi intraluminal terlihat. Sebuah stent ureter kanan kemudian dimasukkan. Pasien ini dilakukan urografi intravena (IVU) dan hasil temuan didapatkan karakteristik dari ureter retrocaval (Gambar 1). Ureter retrocaval kanan sebenarnya dapat terlihat ketika gambar CT aksial secara retrospektif terakhir (Gambar 2), tetapi ini tidak ditunjukkan pada gambar multiplanar atau gambar direkonstruksi 3-dimensi karena kekeruhan kontras ureter distal (Gambar 3). Sebuah pyelogram retrograde (RPG) dilakukan 2 bulan kemudian tidak menunjukkan ureter kalkulus. Pasien pulih dengan baik setelah penghapusan stent ureter, namun ia menolak intervensi bedah lebih lanjut.

Diskusi Pola praktek yang berubah MSCT mengganti IVU dalam penilaian pasien yang dicurigai urolitiasis, kalkulus terutama ureter (3,4). MSCT lebih disukai daripada IVU oleh dokter karena yang sensitivitas tinggi 96%, spesifisitas 99% , dan akurasi 96% untuk deteksi ureter kalkulus (5). MSCT cepat, tersedia luas, dapat dilakukan dengan atau tanpa kontras, tergantung pada indikasi klinis, dan dapat juga menunjukkan tanda-tanda obstruksi saluran kemih. Namun, dalam kasus yang kompleks seperti anomali kongenital diagnosis mungkin terlewatkan karena kelangkaan. Seperti digambarkan pada pasien kami, pemeriksaan MSCT tidak mampu memvisualisasikan seluruh ureter selama fase ekskretoris karena pengisiian kontras di dalam pelvis renalis melebar dan proksimal ureter. Dengan demikian, multiplanar yang diformat ulang dan Gambar rekonstruksi 3-dimensi tidak berguna dalam hal ini. Sebuah ukuran normal nonopacified ureter bisa sulit untuk dilacak, karena itu anomali kongenital,

seperti ureter retrocaval dapat terjawab. Salah satu studi melaporkan sensitivitas rendah 59% dalam deteksi dari kelainan saluran kemih (duplikasi ureter) pada aksial non-kontras CT, bahkan ketika gambar ditinjau oleh ahli radiologi yang mengkhususkan diri dalam pencitraan genitourinari (6).

Gambar 1: urogram intravena menunjukkan right sided hidronefrosis dan dilatasi yang proksimal ureter sampai ke tingkat proses melintang L3. deviasi medial ureter ini tingkat (panah) menimbulkan khas kail ikan atau S penampilan terbalik. Gambar 2: Kontras disempurnakan dihitung CT scan di aksial pandangan yang menunjukkan (A) yang melebar ureter kanan (U) proksimal nya obstruksi. Ureter mengikuti Tentu saja medial pada tingkat ini (padat panah), posterior inferior vena cava (C). Pada scan yang lebih rendah (B), lokasi retrocaval dari ureter kanan medial dibandingkan dengan lokasi normal ureter kiri (putus-putus panah).

Gambar 3: Sebuah rekonstruksi 3dimensi gambar dari tahap ekskretoris computed tomography menunjukkan biasa saja dan kaliber ureter kiri (panah pendek). Namun, ureter kanan adalah tidak divisualisasikan karena tidak memadai kekeruhan dan kontras mengisi. Kontras terlihat pooling di pelvis ginjal kanan melebar dan ureter proksimal (panah panjang).

IVU memiliki beberapa keuntungan, melainkan dapat memberikan resolusi gambar yang baik dan pemeriksaan dapat mendapatkan gambar dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan klinis, misalnya, atau mengubah posisi pasien untuk mencoba

tertunda

memvisualisasikan seluruh panjang ureter. Meskipun tidak diagnostik, penampilan ureter retrocaval pada IVU adalah khas dan sangat sugestif dari diagnosis (7). MSCT,

bagaimanapun, dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menyingkirkan penyebab lain dari saluran kemih. Pada CT scan, penempatan lateral IVC yang tepat ditemukan di semua pasien dengan ureter retrocaval tetapi hanya 6% pasien normal (1,8). Baru-baru ini, MRI juga dilaporkan berguna dalam menunjukkan retrocaval ureter dan berhubungan baik dengan IVU (2,9). Itu memiliki keuntungan seperti bebas radiasi dan memberikan gambar multiplanar. Namun, hal itu mungkin tidak praktis dalam pengaturan kami karena biaya tinggi dan terbatasnya ketersediaan di beberapa pusat kesehatan. Dalam kasus kami, fokus utama adalah untuk mendeteksi kemungkinan ureter kalkulus yang diduga menyebabkan obstruksi, sehingga ketika ultrasound dan CT tidak menunjukkan kalkulus, prosedur invasif, seperti cystoscopy dan RPG bisa dilakukan. Fitur radiologis ureter retrocaval pada IVU dibagi menjadi 2 jenis. Dalam Tipe 1, ureter menyilang di belakang IVC pada tingkat 3 lumbal

vertebra dan memiliki bentuk ikan atau S, berbentuk deformitas ureter. Hal ini juga dikenal sebagai ureter retrocaval letak rendah. Jelas hidronefrosis terlihat di lebih dari 50 % pasien. Tipe 2, segmen retrocaval adalah tingkat yang sama sebagai pelvis renalis, penampilan berbentuk sabit dapat dilihat pada IVU. Tipe 2 biasanya menyebabkan hidronefrosis ringan dan kurang umum dibandingkan dengan tipe 1 (10). Pengobatan tergantung pada presentasi klinis, keparahan hidronefrosis, dan penurunan fungsi ginjal. Pasien dengan hidronefrosis ringan tanpa kerusakan ginjal atau komplikasi terkait dapat dikelola konservatif dengan pemeriksaan berkala (2). Ureteroureteral reanastomosis anterior IVC dengan reseksi segmen retrocaval adalah pengobatan bedah yang sering dilakukan, dengan laporan hasil yang baik (2). IVU pemeriksan yang tua dan tradisional, pemeriksaan yang dianggap hampir usang oleh beberapa, masih berharga untuk penilaian saluran urogenital patologi, terutama anomali kongenital, seperti yang ditunjukkan dalam kasus ini.

Daftar Pustaka 1. Lautin EM, Haramati N, Frager D, Friedman AC, Gold K, Kurtz A, et al. CT diagnosis of circumcaval ureter. AJR Am J Roentgenol. 1988;150(3):591594. 2. Uthappa MC, Anthony D, Allen C. Case report: Retrocaval ureter: MR appearances. Br J Radiol. 2002;75(890):177179. 3. Chen MY, Zagoria RJ, Saunders HS, Dyer RB. Trends in the use of unenhanced helical CT for acute urinary colic. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(6): 14471450. 4. Kambadakone AR, Eisner BH, Catalano OA, Sahani DV. New and evolving concepts in the imaging and management of urolithiasis: Urologists perspective. Radiographics. 2010;30(3):603623. 5. Novelline RA, Rhea JT, Rao PM, Stuk JL. Helical CT in emergency radiology. Radiology. 1999;213(2): 321339. 6. Eisner BH, Shaikh M, Uppot RN, Sahani DV, Dretler SP. Genitourinary imaging with noncontrast computerized tomographyAre we missing duplex ureters? J Urol. 2008;179(4):14451448. 7. Perimenis P, Gyftopoulos K, Athanasopoulos A, Pastromas V, Barbalias G. Retrocaval ureter and associated abnormalities. Int Urol Nephrol. 2002;33(1):1922. 8. Singh DD, Sanjeev P, Sharma RK. Images: Spiral CT evaluation of circumcaval ureter (retrocaval ureter). Indian J Radiol Imaging. 2001;11(2):8384. 9. Dillon B, Goodman TR. A periureteric venous ring diagnosed by MRI: An unusual cause of flank pain. Pediatr Radiol. 2006;36(6):564565. 10. Bateson EM, Atkinson D. Circumcaval ureter: A new classification. Clin Radiol. 1969;20(2):173177.