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Sndromes de Pr-excitao

Jos Carlos Pachn Mateos Enrique Indalcio Pachn Mateos

Normalmente os ventrculos so ativados somente atravs do feixe de His, aps o retardo AV fisiolgico. Na pr-excitao ventricular, os ventrculos so excitados antes do que seriam em condies normais. Esta ativao antecipada pode ocorrer no feixe de His (pr-excitao tpica ou hissiana*) ou fora, atravs de um feixe anmalo (pr-excitao ectpica ou ventricular).

IMPLICAES CLNICAS

DA

PR-EXCITAO

Alm de alterao hemodinmica ocasionada pela reduo ou perda do retardo AV , a pr-excitao pode dar origem a diversas arritmias. Em alguns casos somente um achado no exame clnico, porm em outros pode ocasionar arritmias graves, incapacitantes e inclusive fatais. Os portadores de pr-excitao freqentemente apresentam palpitaes com ou sem taquicardias comprovadas. Entretanto, um dos graves problemas associados a esta condio a perda da proteo nodal AV. A conduo lenta normalmente existente no n AV bloqueia a passagem de estmulos muito rpidos. Isto explica o ponto de Wenckebach, ou seja, o surgimento de bloqueio AV tipo Wenckebach entre 130 e 180 ppm em pessoas normais, quando se faz uma estimulao atrial com freqncia progressiva. Esta fisiologia nodal garante a sobrevida no caso de uma taquiarritmia atrial muito rpida, tal como a fibrilao ou o flutter atriais, evitando freqncia ventricular elevada. Contrariamente, na presena de pr-excitao, estas arritmias atriais tendem a promover uma estimulao ventricular muito rpida, levando a um distrbio hemodinmico severo ou mesmo fibrilao ventricular.
*Pr-excitao hissiana: termo criado pelo autor com finalidade didtica. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 2.1 Esquema da juno AV com os feixes relacionados aos diversos tipos de prexcitao. A sndrome de Lown-Ganong-Levine (pr-excitao hissiana) pode ser originada pelos feixes atrionodais (James), trio-hissiano (Brechenmacher), intranodal ou devido a um n AV eletrofisiologicamente acelerado ou infantil. A sndrome de Wolff-Parkinson-White (pr-excitao ventricular) ocasionada pelos feixes atrioventriculares (Kent). As fibras de Mahaim tambm podem ocasionar pr-excitao ventricular, porm, comumente exibem caractersticas nodais e geralmente se inserem no ramo direito ou muito prximo dele (feixes atriofasciculares).

PR-EXCITAO HISSIANA
Nesta condio, existe ativao antecipada do feixe de His. Pelo fato de ser tpica, esta ativao no alarga o QRS, sendo caracterizada por QRS normal e PR curto (PR < 120ms). Dependendo da origem pode ser funcional ou estrutural ou orgnica.

Pr-excitao Hissiana Funcional


Esta uma condio observada em diversos estados nos quais o metabolismo do corao e, conseqentemente, do sistema de conduo est aumentado (hiperestimulao simptica, estados infecciosos e febris, intoxicao por simpaticomimticos, tireotoxicose, bloqueio parassimptico, etc.), ocasionando um aumento e acelerao das propriedades eletrofisiolgicas normais do n AV e do sistema His-Purkinje. O eletrocardiograma mostra PR curto e QRS normal, porm reversvel desde que removido o fator causal.
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Pr-excitao Hissiana Estrutural ou Orgnica


Neste caso, existe excitao antecipada do feixe de His devido a caractersticas anormalmente aceleradas do n AV ou devido a um bypass desta estrutura (Fig. 2.1). Como a ativao ocorre somente no feixe de His (tpica) o QRS estreito. A excitao nodal rpida ocasiona PR curto, nica anormalidade observada no eletrocardiograma de repouso. A condio clnica caracterizada por PR curto e QRS normal (estreito) conhecida como sndrome de Lown-Ganong-Levine. Estes mesmos autores notaram que o PR curto est associado a uma incidncia maior de palpitaes do que a populao normal (17% 0,5%). Aparentemente este sintoma se deve ao fechamento mitral mais enrgico, conseqente ao PR curto e/ou a crises de taquicardias supraventriculares originadas por reentrada nodal ou reentrada AV. A origem definitiva da sndrome de Low-Ganong-Levine ainda controversa (Fig. 2.1). Em muitos casos, feixes atrionodais (James), trio-hissianos (Brechenmacher) ou intranodais, saltam total ou parcialmente a zona de retardo nodal AV, reduzindo a durao do intervalo PR e resultando numa conduo AV acelerada. Outros casos apresentam um n AV acelerado, curto ou infantil ou ento uma dupla via nodal cuja via rpida pode originar o PR curto.

Tratamento da Pr-Excitao Hissiana


Todo paciente com PR curto deve ser avaliado de forma dirigida para a existncia de sintomas e/ou de riscos. Isto importante para orient-lo, por exemplo, quanto ao uso de medicamentos, anestsicos, intervenes cirrgicas, atividades de risco pessoal e/ou coletivo, etc. Muitas vezes, o PR curto esconde uma verdadeira pr-excitao ventricular de risco. O fato de no haver sintomas no deve minorar os cuidados nas avaliaes diagnstica e prognostica. A avaliao clnica detalhada imprescindvel e fundamental. Um bom exame clnico facilmente pode identificar a prexcitao hissiana funcional e orientar o tratamento do fator causal (hipertireoidismo, simpaticotonia, anemia, febre, estados infecciosos, uso de medicamentos, etc.). Na ausncia de distrbios funcionais, o Holter e o teste ergomtrico so exames que podem ser teis. Entretanto, o maior grau de informao antes do estudo invasivo obtido pela Cardioestimulao Transesofgica Cete (ver Cap. 10). um mtodo ambulatorial, rpido, de baixo custo, no-invasivo, e permite o diagnstico diferencial do PR curto, que pode ser: 1. PR curto sem pr-excitao (variante de normalidade);
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2. Distrbio da conduo sinoatrial, interatrial, sobrecarga atrial esquerda (sinal de Macruz); 3. Conduo AV nodal acelerada; 4. Pr-excitao ventricular inaparente (sndrome de Wolff-ParkinsonWhite); 5. Dupla via nodal pr-excitada. Alm disto, permite avaliar a presena ou a susceptibilidade para instabilidade eltrica atrial, que uma caracterstica agravante do prognstico em todos os casos de pr-excitao, pois favorece a ocorrncia de taquiarritmias atriais com freqncia ventricular elevada. Os itens 1 e 2 no representam pr-excitao. J os itens 3, 4 e 5 so anormalidades eletrofisiolgicas que devem ser corrigidas conforme o contexto clnico. A conduo nodal AV acelerada freqentemente responde ao uso de betabloqueadores e/ou bloqueadores de clcio. A pr-excitao ventricular e a dupla via nodal podem ser definitivamente curadas com ablao por radiofreqncia especfica em cada caso. Estas condutas so facilmente aceitas nos pacientes sintomticos. Nos casos assintomticos, a deciso mais difcil, pois depende da avaliao do risco presumido. No existe nenhuma conveno neste sentido. fundamental considerar o estilo de vida, esclarecer o paciente quanto aos riscos potenciais e, inclusive, permitir que ele participe das decises. Particularmente, na ausncia de sintomas consideramos de risco qualquer prexcitao que permita uma freqncia ventricular maior que a freqncia cardaca mxima para a idade.

PR-EXCITAO VENTRICULAR
Na vida fetal, alm do sistema de conduo normal existem conexes musculares entre trios e ventrculos. medida que o esqueleto fibroso do corao se forma, estas conexes vo desaparecendo. Eventualmente alguma pode permanecer at a vida adulta, originando a pr-excitao ventricular. Nesta condio, existe pelo menos uma via acessria conectando trios e ventrculos alm do n AV. So conexes musculares conhecidas com feixes de Kent (Figs. 2.1 e 2.2), responsveis pela excitao ventricular ectpica ou pr-excitao ventricular. A presena de uma via de conduo paralela ao n AV constitui um modelo biolgico desfavorvel, capaz de originar diversos tipos de arritmias cardacas. Atualmente, esta entidade clnica conhecida como sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), em reconhecimento a estes autores, que descreveram, em 1930, 11 pacientes portadores de crises de palpitaes e eletrocardiograma revelando morfologia de bloqueio de ramo com PR curto.
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CARACTERSTICAS

DOS

FEIXES ANMALOS

Os feixes anmalos so conexes musculares entre trios e ventrculos. Suas localizaes e caractersticas eletrofisiolgicas podem originar quadros clnicos e eletrocardiogrficos muito diferentes.

Prevalncia
A prevalncia de um padro eletrocardiogrfico de pr-excitao ventricular de 0,15% a 0,25% da populao geral, aumentando 0,5% nos parentes de primeiro grau. A incidncia o dobro no sexo masculino. Em 10% a 15% dos pacientes existe mais de um feixe anmalo. Em 20% a 30% dos casos os feixes podem desaparecer espontaneamente.

Tipo de Conduo
Podem ter conduo somente antergrada ou retrgrada ou bidirecional. A conduo antergrada responde pela pr-excitao ventricular e

Fig. 2.2 Esquema da seco transversa da juno atrioventricular mostrando o trajeto de feixes anmalos (feixes de Kent) responsveis pela pr-excitao ventricular. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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pelas taquicardias antidrmicas. A conduo retrgrada responde pelas taquicardias ortodrmicas (Fig. 2.7). Alm disto, a conduo pode ser permanente ou intermitente (Tabela 2.1).

Velocidade de Conduo
Pelo fato de serem constitudos de tecido miocrdico, os feixes anmalos tipicamente apresentam conduo rpida. No obstante, em torno de 15% podem apresentar conduo lenta ou, mais raramente, conduo decremental, seja de forma espontnea, seja por ao farmacolgica. A conduo lenta nos feixes predispe ao surgimento das taquicardias incessantes.

Localizao
Os feixes anmalos podem estar localizados praticamente ao longo de todas as regies do esqueleto fibroso do corao (Fig. 2.3). Podem ser anteriores, posteriores, laterais, anterolaterais, pstero-laterais e psteroseptais direitos e esquerdos. Os ntero-septais e mdio-septais somente tm sido observados direita. A localizao uma caracterstica extremamente importante, pois, alm de provocar padres eletrocardiogrficos muito variados, implica no acesso, no risco de complicaes e no sucesso teraputico atravs da ablao por radiofreqncia. As localizaes mais freqentes so lateral esquerdo (50%), psteroseptal (30%), ntero-septal direito (10%) e lateral direito (10%).

Patologias Associadas
Alm das alteraes relacionadas idade, os portadores de WPW no apresentam nenhuma outra anormalidade cardaca associada. Entretanto,
Tabela 2.1 Classificao dos Feixes Anmalos quanto Capacidade de Conduo Antergrada, Retrgrada e Bidirecional. Sobrepe-se a esta Caracterstica o Carter Permanente ou Intermitente da Conduo Anmala Tipo de Conduo Somente antergrada Somente retrgrada Bidirecional Vide Fig. 2.7. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA Pr-excitao Sim No Sim Taq. Ortodrmica No Sim Sim Taq. Antidrmica Sim No Sim

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Fig. 2.3 Esquema das principais posies dos feixes anmalos. Em cinza esto representados os feixes entre trio e ventrculo esquerdos e em preto os feixes entre trio e ventrculo direitos. Os feixes pstero-septais podem ser esquerdos e direitos. Os nteroseptais tipicamente se encontram direita.

a anomalia de Ebstein a patologia mais freqentemente relacionada a WPW. Nestes pacientes, existem feixes anmalos, geralmente direita, em 10% a 15% dos casos. Um forma hereditria de WPW tem sido observada na cardiomiopatia hipertrfica por defeito no cromossomo 7.

MANIFESTAO ELETROCARDIOGRFICA VENTRICULAR

DA

PR-EXCITAO

Durante o ritmo sinusal, o eletrocardiograma da sndrome de WolffParkinson-White se caracteriza por PR curto, QRS alargado e presena de onda delta. A melhor forma de entender as modificaes do eletrocardiograma comparar no mesmo paciente o QRS pr-excitado e o normal, como, por exemplo, em casos de WPW intermitente ou durante ablao (Fig. 2.4).

Natureza da Manifestao Eletrocardiogrfica na Sndrome de WPW


Tipicamente, a sndrome de WPW se caracteriza por encurtamento do PR e alargamento do QRS. Aparentemente, se existe uma via a mais conduzindo e ativando os ventrculos, poder-se-ia esperar que o QRS fosse
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Fig. 2.4 Comparao entre o QRS pr-excitado (WPW) e o QRS normal em paciente portador da sndrome de pr-excitao ventricular no momento em que realizamos a ablao e a eliminao do feixe. Com pr-excitao, o PR curto, o QRS largo, e existe uma onda delta (espessamento inicial do QRS). Logo aps a ablao, na ausncia da conduo anmala, o PR e o QRS se normalizam. Devido s alteraes do QRS (despolarizao), tambm existem alteraes secundrias na morfologia da onda T (repolarizao). RF: ablao por radiofreqncia.

mais estreito e no mais alargado. Entretanto, logo aps o incio da onda P, enquanto a ativao normal est sofrendo o retardo fisiolgico no n AV o feixe anmalo conduz sem retardo e ativa o miocrdio ventricular precocemente, originando o PR curto. Como esta ativao se faz fora do sistema His-Purkinje, sua difuso lenta, originando um espessamento na fase inicial do QRS (onda delta). O QRS finalmente concludo pela fuso da ativao anmala com a normal. Seu alargamento se deve antecipao da ativao anmala. A mudana no curso da despolarizao ventricular promove uma correspondente e natural mudana da repolarizao responsvel pelas alteraes morfolgicas da onda T (Fig. 2.5).

A Posio do Feixe Anmalo e o Tamanho da Onda Delta


Se o feixe anmalo ativado precocemente, a onda delta tende a ser maior. Do mesmo lado, os feixes localizados direita, prximos do n sinusal, freqentemente apresentam ondas delta largas e amplas (WPW aparente ou manifesto), ao passo que aqueles localizados na regio pstero-lateral esquerda, longe do n sinusal, podem apresentar ondas
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Fig. 2.5 A: esquema da pr-excitao ventricular originada por feixe anmalo localizado esquerda. Enquanto ocorre retardo no n AV, o ventrculo comea a ser ativado pelo feixe anmalo. Esta ativao, entretanto, pelo fato de se fazer fora do sistema His-Purkinje, avana com menor velocidade que a ativao normal. No final, as duas frentes de onda fundem-se, originando o QRS pr-excitado. B: Superposio dos complexos P-QRS prexcitado e normal do mesmo paciente da Fig. 2.4, mostrando que a pr-excitao alarga o QRS pelo fato de avanar sua poro inicial, mantendo-se o final praticamente no mesmo momento do QRS normal.

delta muito pequenas, s vezes quase invisveis no ECG de superfcie (WPW inaparente) (Fig. 2.6).

Tipos de Taquicardias Relacionadas Pr-excitao


Particularmente, classificamos as taquicardias relacionadas aos feixes anmalos em dois tipos: Taquicardias mediadas aquelas nas quais o feixe anmalo necessrio para iniciar e manter a taquicardia; Taquiarritmias conduzidas aquelas que independem da presena do feixe anmalo, que participa somente como uma via de conduo adicional.

Taquicardias Mediadas pelo Feixe Anmalo


So as taquicardias por reentrada atrioventricular. o segundo tipo mais freqente de taquicardia em pacientes sem cardiopatia estrutural. So originadas por um movimento circular organizado, que compreende vrias estruturas do corao (macro-reentrada), sendo tambm conhecidas como taquicardias por movimento circular (TMC). Podem descer pelo sistema de conduo normal e subir pelo feixe anmalo (taquicardia
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Fig. 2.6 Considerando constante o retardo do n AV, o tamanho da onda delta depende essencialmente da posio do feixe anmalo em relao ao n sinusal. Normalmente, os feixes do mesmo lado do n sinusal (direitos) so ativados precocemente, tm mais tempo para ativar o miocrdio ventricular e originam ondas delta largas e amplas WPW aparente ou manifesto. J os feixes pstero-laterais, estando muito longe do n sinusal, so ativados depois que a maior parte do ventrculo foi despolarizada pelas vias normais. Desta forma, a onda delta pode ser to pequena que sua visualizao torna-se difcil pelo ECG de superfcie. Esta forma de WPW conhecida como WPW inaparente.

ortodrmica) ou ter o movimento contrrio, subindo pelo sistema de conduo normal e descendo pelo feixe anmalo (taquicardias antidrmicas), (Fig. 2.7). Estas ltimas so raras 15% das taquicardias mediadas e, obviamente, apresentam sempre o QRS largo, pois a ativao ventricular se faz pelo feixe anmalo, fora do sistema de conduo. Por outro lado, tipicamente, as taquicardias ortodrmicas tm o QRS estreito, j que a ativao ventricular se faz por vias normais. Eventualmente, tambm podem apresentar QRS largo se ocorrer aberrncia de conduo, assim como os dois primeiros complexos da taquicardia da Fig. 2.8. Raramente pode ocorrer um tipo peculiar e mais grave de reentrada AV entre dois feixes anmalos sem utilizar o sistema de conduo normal.

Taquicardias Conduzidas pelo Feixe Anmalo. O Inimigo Oculto...


Nesta situao, a arritmia no depende da presena do feixe anmalo, porm conduzida para os ventrculos com alta freqncia sem a proteo da permeabilidade seletiva do n AV. Apesar de menos freqentes que as taquicardias mediadas (TMC), tm maior risco. Normalmente no h nenhum contato eltrico entre trios e ventrculos alm do n AV , o qual foi cuidadosamente desenvolvido pela evoluo natural de forma a con Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 2.7 Esquema das taquicardias mediadas pelos feixes anmalos. esquerda, a taquicardia mais freqente, conhecida como ortodrmica devido descida do estmulo pelas vias normais (QRS estreito), sendo a subida feita por conduo retrgrada pelo feixe anmalo. direita, o esquema do tipo mais raro de taquicardia por movimento circular conhecida como antidrmica, na qual o estmulo desce pelo feixe anmalo (QRS largo) e sobe pelas vias normais. A: trio, AV: esqueleto fibroso atrioventricular, V: ventrculo, TMC: taquicardia por movimento circular, K: feixe anmalo (Kent).

duzir ritmos fisiolgicos e a bloquear ritmos rpidos. Esta propriedade facilmente observada com estimulao atrial progressiva, a qual promove o aparecimento de ciclos de Wenckebach (bloqueio AV de segundo grau) entre 130 e 180bpm no corao normal em repouso (Ponto de Wenckebach) decorrentes da conduo decremental do n AV. Desta forma, em caso de fibrilao ou de outra taquiarritmia atrial, o n AV evita que os ventrculos sejam estimulados com freqncias excessivamente altas que poderiam conduzir a colapso circulatrio e morte sbita. Esta permeabilidade seletiva do n AV uma propriedade intrnseca do corao, porm modulada pelo sistema nervoso autnomo. Assim, uma freqncia atrial de 180ppm certamente ser bloqueada num corao normal em repouso, porm ser conduzida nesse mesmo corao durante atividade fsica. Toda essa fisiologia que visa proteger os ventrculos desaparece na presena da pr-excitao ventricular. Neste caso, o feixe anmalo permite a passagem dos estmulos supraventriculares sem a permeabilidade seletiva do n AV e sem a desejvel modulao autonmica; ou seja, em presena de uma fibrilao ou de outra taquiarritmia atrial poder ocorrer estimulao ventricular com freqncias excessivamente altas a ponto de induzir fibrilao ventricular e morte sbita. Quanto menor o perodo refratrio do feixe anmalo, maior a freqncia ventricular resultante e maior o risco de evento fatal. So, portanto, taquicardias conduzidas aos ventrculos. Fre Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Fig. 2.8 Induo de taquicardia ortodrmica em portador de WPW atravs da Cete. Os dois complexos iniciais so de origem sinusal, pr-excitados, WPW tipo A (A). Os complexos 3 a 6 so originados por Cete, ou seja, estimulao atrial esquerda. Como o feixe anmalo neste paciente est esquerda, ou seja, no mesmo lado estimulado, existe discreto predomnio da ativao anmala com aumento da onda delta (B). O stimo complexo originado por um estmulo extra. Devido precocidade, bloqueado anterogradamente no feixe anmalo (desaparece a onda delta,) porm conduzido com PR longo devido a retardo pelo n AV (C). Alm disto, mostra morfologia de bloqueio de ramo direito devido a bloqueio de fase III nessa estrutura. O retardo pelo n AV permite que o feixe anmalo bloqueado se recupere e aceite a conduo retrgrada do estmulo. A partir desse momento, comea uma taquicardia por macro-reentrada, subindo pelo feixe anmalo e descendo pelo n AV (taquicardia ortodrmica, sem onda delta e com QRS estreito) (D). O segundo complexo da taquicardia tambm apresenta morfologia de BCRD devido aberrncia por captura retrgrada pelo ramo esquerdo. A partir do terceiro complexo, a taquicardia mostra QRS normal. Cete: cardioestimulao transesofgica.

qentemente esta condio permanece latente durante vrios anos, podendo ser percebida somente quando ocorre o primeiro episdio de fibrilao atrial (Fig. 2.9).

O ECG

DA

FIBRILAO ATRIAL

NO

WPW

Conforme se pode observar na Fig. 2.9, o ECG do portador de WPW com fibrilao atrial bastante caracterstico e freqentemente se parece a uma taquicardia ventricular polimrfica. Existe constante irregularidade dos ciclos RR (conseqente fibrilao atrial) e da
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Fig. 2.9 Esquema de uma fibrilao atrial conduzida pelo feixe anmalo. O traado inferior mostra o ECG de um portador de WPW durante fibrilao atrial resultando numa ativao ventricular com alto risco de desenvolver fibrilao ventricular.

morfologia dos complexos QRS. O polimorfismo do QRS se deve a vrios fatores. A enorme quantidade de estmulos gerados pela fibrilao atrial passa indistintamente pelo n AV e pelo feixe anmalo, gerando diferentes graus de fuso. No n AV, grande quantidade de estmulos bloqueada graas sua permeabilidade seletiva. Infelizmente, o mesmo no acontece no feixe anmalo. Desta forma, se a despolarizao ventricular resulta de uma ativao preferencialmente pelo sistema de conduo normal, o QRS ser estreito. Contrariamente, se a ativao ventricular ocorre com predomnio do estmulo advindo do feixe anmalo, o QRS ser largo. Alm disto, ocorre tambm aberrncia de conduo fase III, captura retrgrada (entre o sistema de conduo normal e o feixe anmalo) e respostas ventriculares repetitivas. A combinao de todos estes fenmenos explica a grande variedade de morfologias do QRS durante a fibrilao atrial nos portadores de WPW. De um modo geral, quanto menor o perodo refratrio antergrado do feixe anmalo, maior o nmero e a durao dos QRS aberrantes, menor o intervalo RR aberrante (maior a freqncia cardaca resultante) e maior o risco do WPW (Fig. 2.9).
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TIPOS

DE

WPW

Dependendo da posio do feixe anmalo, o QRS e a onda delta podem ser predominantemente positivos em V1 e V2 (WPW tipo A) ou negativos (WPW tipo B) (Fig. 2.10). No tipo A, o feixe anmalo est localizado esquerda, e no tipo B, est localizado direita ou no septo interventricular. Esta classificao eletrocardiogrfica, apesar de muito simplificada e incompleta, tem sido tradicionalmente mantida. Dependendo da capacidade de conduo, os feixes anmalos podem apresentar conduo bidirecional ou unidirecional exclusiva, permanente ou intermitente (Tabela 2.2). Este comportamento modifica a apresentao clnica do WPW. A pr-excitao ventricular somente existe na presena de conduo antergrada pelo feixe anmalo. Neste caso, se a onda delta resultante evidente, denominamos de WPW aparente ou manifesto, e se a onda delta muito pequena (quase invisvel), denominamos de WPW inaparente. Podem provocar as taquicardias mediadas e as conduzidas. Eventualmente, alguns feixes apresentam bloqueio antergrado transitrio ocasionando o WPW intermitente, que se caracteriza pelo desaparecimento temporrio da onda delta, caracterstica geralmente relacionada a baixo risco. Muitos feixes somente apresentam conduo retrgrada. Neste caso, no existe pr-excitao, e a condio denominada WPW oculto. Podem provocar as taquicardias mediadas (somente as do tipo ortodrmicas), porm no provocam as taquicardias conduzidas. O WPW oculto no provoca pr-excitao ventricular, porm, pelo fato de ser originado pelo mesmo feixe de Kent responsvel pela sndrome de WPW, tambm estudado neste captulo. Eventualmente, pode-se observar aumento e diminuio gradativos da onda delta sem alteraes dos intervalos RR, originando graus variveis e progressivos de pr-excitao. Este fenmeno chamado efeito em concertina de hnel.

FATORES

QUE

INTERFEREM

NO

GRAU

DE

PR-EXCITAO

Apesar de a conduo pelo feixe anmalo ser quase constante (exceto no WPW intermitente) a pr-excitao ventricular tem um comportamento dinmico devido principalmente a alteraes da conduo nodal AV. Muitas condies ou fatores tendem a aumentar ou reduzir a conduo pelo n AV e, em menor grau, pelo feixe anmalo, promovendo grandes alteraes na manifestao eletrocardiogrfica da pr-excitao. Geralmente, o bloqueio de ramo homolateral, a massagem do seio carotdeo e a vagotonia tendem a aumentar a onda delta, ao passo que a simpaticotonia e o exerccio fsico tendem a reduzi-la.
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Fig. 2.10 Tipos eletrocardiogrficos de WPW conforme a polaridade da ativao ventricular em V1 e V2. Estes padres podem sofrer grandes modificaes se existir bloqueio de ramo subjacente.

DIAGNSTICO

DA

PR-EXCITAO VENTRICULAR

O ECG exame fundamental para o diagnstico. O padro caracterstico com PR curto, onda delta e alargamento do QRS (> 120ms) associado a alteraes secundrias da repolarizao ventricular a chave para o diagnstico de WPW. Se alm disto existem sintomas de crises de palpitaes, caracteriza-se a sndrome de WPW. Outros exames bsicos e importantes so o Holter, a Cete, o teste ergomtrico, o ecocardiograma e o estudo eletrofisiolgico invasivo. Holter. de grande importncia no WPW porque pode mostrar intermitncia do feixe, correlao de sintomas com arritmias, alm de informaes a respeito da estabilidade eltrica atrial e ventricular. Looper. Este exame equivalente a um Holter de longa durao. O paciente poder ser monitorado por vrias semanas. No muito utilizado no WPW, porm poder ser til quando existirem dvidas quanto origem dos sintomas. Seu reduzido nmero de derivaes diminui sua aplicabilidade na pesquisa de WPW intermitente ou inaparente. Cete. Este o exame no-invasivo que fornece o maior nmero de informaes (veja Cap. 10). Pode desmascarar facilmente um WPW inaparente ou oculto, determina o perodo refratrio antergrado, a freqncia mxima de conduo 1:1 e a localizao do feixe. Alm disto, permite avaliar a estabilidade eltrica atrial e induzir e reverter facilmente as taquicardias por reentrada atrioventricular tpicas do WPW, possibili Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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Tabela 2.2 Tipos de WPW Quanto Capacidade de Conduo do Feixe Anmalo Tipo de WPW Onda Delta Taq. Conduzida (FA, Flutter, TA) Sim Sim Sim/N o No Taq. Mediada (OD ou AD) Sim (AD/OD) Sim (AD/OD) Sim/N o (AD/OD) Sim (OD) Risco de MS por PE Sim Sim Geralmente no existe No

Manifesto Inaparente Intermitente Oculto

Ampla Invisvel Presente/ Ausente Ausente

TA: taquicardia atrial, MS: morte sbita, AD: taquicardia antidrmica, OD: taquicardia ortodrmica.

tando a correlao da arritmia induzida com os sintomas espontneos. o exame no-invasivo mais importante para avaliao de risco. Serve tambm como excelente mtodo de controle ps-ablao14. Teste ergomtrico. Tem grande importncia para avaliar arritmias induzidas pelo esforo e se a pr-excitao se mantm com o aumento da freqncia. O desaparecimento sbito, abaixo da freqncia submxima, um importante sinal de baixo risco. Alm disto, pode fornecer dados a respeito da estabilidade eltrica atrial e ventricular. Ecocardiograma. muito importante para mostrar cardiopatias associadas como as valvopatias, a cardiomiopatia hipertrfica ou dilatada, a anomalia de Ebstein, etc. Alm disto, pode mostrar movimento paradoxal do miocrdio resultante da dessincronizao ventricular decorrente do alargamento do QRS devido ativao ventricular ectpica pelo feixe anmalo. Estudo eletrofisiolgico invasivo. o exame mais completo e que fornece o maior nmero de informaes. absolutamente indispensvel e decisivo no momento de realizar a ablao e, portanto, o tratamento definitivo. Nesta patologia, o nico exame que fornece mais informaes que a Cete. Atualmente, pelo fato de ser invasivo, muito raro que seja utilizado somente para diagnstico. Quase sempre realizado juntamente com o procedimento teraputico.

DIGNSTICO DIFERENCIAL

DA

PR-EXCITAO VENTRICULAR

Diversas patologias podem ter manifestao eletrocardiogrfica que se confunde com o WPW, tais como infarto do miocrdio, bloqueio do fascculo anteromedial, extra-sstoles ventriculares telediastlicas, bloqueio de ramo esquerdo, retardo na ativao septal, etc. Vrias alternativas cl Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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nicas, exames complementares e manobras autonmicas associadas ao ECG ou ao VCG so teis para o diagnstico correto. Entretanto, a Cete (Cap. 10) o exame de melhor relao custo-benefcio na elucidao noinvasiva de casos duvidosos.

RISCO DE MORTE SBITA VENTRICULAR

NOS

PORTADORES

DE

PR-EXCITAO

Um dos maiores problemas da pr-excitao ventricular o risco de arritmias graves e de morte sbita, principalmente durante a fibrilao atrial. De um modo geral, o risco baixo, aproximadamente 0,39% por ano. Apesar de raro, trata-se de um evento dramtico, pois tipicamente o paciente saudvel at a ocorrncia do mal sbito. Num estudo que avaliou 273 casos de morte sbita em crianas e adultos jovens que possuam um ECG pregresso, observou-se padro eletrocardiogrfico de WPW ou Lown-Ganong-Levine em 3,6% dos casos. Em 40% no houve relato de prdromos antes do evento fatal, e 25% dos pacientes eram assintomticos. Aparentemente, uma miocardite atrial foi o evento deflagrador da FA na maioria dos casos desta srie. Quanto maior a capacidade de conduo do feixe anmalo, maior o risco de arritmias graves e/ou morte sbita. Entretanto, trs parmetros bsicos so determinantes: Estabilidade eltrica atrial; Capacidade de conduo pelo feixe anmalo; Estabilidade eltrica ventricular. Quanto menor a estabilidade eltrica atrial, maior a tendncia de ocorrer fibrilao atrial sustentada. Esta, por sua vez, representa um risco maior quanto maior a capacidade do feixe anmalo de conduzi-la aos ventrculos. Finalmente, a estabilidade eltrica ventricular representa a capacidade dos ventrculos de tolerarem ou de resistirem alta freqncia de estimulao sem evoluir para fibrilao ventricular. A pior situao a associao de trios e ventrculos instveis com feixe anmalo de alta freqncia de conduo 1:1. Alm disto, a presena de cardiopatia subjacente fator de prognstico desfavorvel.

Avaliao de Risco no WPW


Este um dos maiores desafios para o cardiologista. Refere-se no somente morte sbita, mas a qualquer taquiarritmia que ocasione comprometimento hemodinmico severo e riscos profissional, individual ou coletivo. Atualmente, se a pr-excitao sintomtica, a ablao por radiofreqncia o tratamento de eleio em quase todos os casos. Todavia, no raramente, encontra-se um padro eletrocardiogrfico de WPW num jo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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vem assintomtico num exame admissional ou de rotina. Seus pais o levam ao consultrio e solicitam a orientao mdica. O risco de morte sbita nestes casos muito baixo; entretanto, este risco, que era natural, agora passa a ser responsabilidade do cardiologista. Neste momento, a responsabilidade pela vida do paciente (em relao a um mal sbito) passa a ser do mdico. fundamental avaliar cuidadosamente o caso para orientar da forma mais correta possvel. A avaliao destes pacientes com freqncia mais difcil do que a de uma cardiopatia bem definida. importante considerar que as condies de estudo do risco no reproduzem necessariamente as condies naturais extremamente diversas e adversas que podero estar sendo vividas pelos pacientes em longo prazo. O risco do WPW com o paciente sedado num laboratrio bem diferente do risco sob estresse fsico e/ou mental mximos ou sob ao de drogas lcitas ou ilcitas, febre, infeces, distrbios hidroeletrolticos, cardiopatias descompensadas, etc. Deve-se considerar tambm que a avaliao momentnea e que deveria ser revalidada com o passar do tempo ou com a mudana das condies clnicas. Por outro lado, dependendo da tcnica utilizada e da experincia da equipe mdica, a ablao por radiofreqncia tem risco extremamente baixo e curativa na maioria dos casos de WPW (veja Cap. 13). s vezes, pode ser necessria, mesmo nos casos de baixo risco, pois o padro eletrocardiogrfico de WPW num exame de sade admissional torna-se um estigma e um impedimento definitivo para muitas oportunidades profissionais. Diante disto, natural que cada vez mais haja uma tendncia a se indicar tratamento intervencionista em todos os casos de pr-excitao ventricular. As vantagens para o paciente so bvias: Eliminao do risco real ou presumido do WPW (arritmias mediadas ou conduzidas); O ECG se normaliza e deixa de ser um impedimento num exame de sade; Liberao para todas as atividades fsicas; Liberao para atividades profissionais de risco pessoal ou coletivo. Por outro lado, no paciente assintomtico, so condies de risco, de prognstico desfavorvel ou de necessidade de tratamento definitivo: Presena de outra cardiopatia; Histria familiar de morte sbita; Presena de instabilidade eltrica atrial e/ou ventricular; FA com alta freqncia (com QRS largo) ou ausncia de bloqueio do feixe anmalo at a freqncia mxima no teste ergomtrico e/ou no Cete e/ou no estudo eletrofisiolgico invasivo; Perodo refratrio antergrado do feixe anmalo 270ms determinado pela Cete ou pelo estudo invasivo1-3; Fibrilao atrial com RR pr-excitado 250ms4-6;
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Fig. 2.11 Diagrama de decises na avaliao do WPW.

Suspeita de mais de um feixe anmalo; Feixe anmalo pstero-septal; Prtica de atividades esportivas (atleta); Profisso de alto risco; Hipertireoidismo. No existe procedimento padro para avaliao no-invasiva de risco no WPW. Particularmente, obtemos uma histria clnica muito detalhada, ECG, teste ergomtrico, Holter e Cete. O WPW intermitente, o desaparecimento da onda delta abaixo da FC mxima num teste ergomtrico, o desaparecimento da onda delta nos testes farmacolgicos (procainamida, ajmalina) e o perodo refratrio do feixe anmalo > 270ms so marcadores de baixo risco, porm necessrio ter em mente que sob efeito adrenrgico estes parmetros podem mudar para alto risco. Neste sentido, a Cete tem grande valor. Pelo fato de ser realizada sem sedao, naturalmente aumenta o tnus adrenrgico, criando condies mais apropriadas para avaliao de risco. A tendncia atual indicar o tratamento definitivo atravs de ablao por radiofreqncia em todos os casos sintomticos ou naqueles em que se encontram condies de risco ou de prognstico desfavorvel ou duvidoso (Fig. 2.11). Deve-se tomar cuidado especial com relao aos fei Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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xes anmalos ntero-septais e mdio-septais. Nestes, existe risco de bloqueio AV durante a ablao por radiofreqncia, devendo-se contemporizar o procedimento, a no ser que uma condio de risco esteja bem definida.

O Tamanho da Onda Delta e o Risco no WPW


O tamanho da onda delta no determinante de risco no WPW. Depende principalmente da posio do feixe anmalo em relao ao n AV e ao n sinusal, e do tempo de conduo pelas paredes atriais e pelo n AV (ver Fig. 2.6). No se pode dizer que um WPW com grande onda delta tem risco maior que outro com onda delta inaparente. Somente no WPW oculto no h risco de uma taquiarritmia conduzida pela ausncia de conduo antergrada pelo feixe anmalo.

FEIXE ANMALO OCULTO


o feixe de Kent que apresenta somente conduo retrgrada (ventriculoatrial). Desta forma, no apresenta onda delta, razo pela qual no se manifesta no ECG basal, sendo conhecido como oculto. Apesar de ter menor risco pelo fato de no permitir as taquicardias conduzidas (FA com freqncia alta), responsvel por 30% das taquicardias regulares em corao normal (taquicardias mediadas por reentrada AV ortodrmica), (ver Cap. 5).

FEIXE ANMALO TIPO MAHAIM (FIBRAS

DE

MAHAIM)

Este um tipo especial de feixe anmalo. Tipicamente se localiza entre trio e ventrculo direitos, principalmente na regio anterior e anterolateral. Difere do feixe de Kent porque contm clulas de conduo lenta iguais s do n AV. Isto lhe confere capacidade de conduo decremental. Alm disso, 80% destes feixes tm um curso longo, inserindo-se distalmente nas terminaes do ramo direito (feixe atriofascicular). Em 20% dos casos a insero no miocrdio (feixe atrioventricular) (Fig. 2.12). Acredita-se que em muitos casos exista praticamente um sistema de conduo AV (n AV e feixe de His) rudimentar acessrio. Pelo fato de apresentarem conduo lenta, geralmente no provocam o surgimento de onda delta, pois ativam o ramo direito ou o ventrculo tardiamente durante o ritmo sinusal. Caracteristicamente o QRS normal em ritmo sinusal, porm, com estimulao atrial progressiva ou aumento do tnus vagal, obtm-se o alargamento do QRS com morfologia caracterstica de bloqueio de ramo esquerdo.
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Fig. 2.12 Desenho mostrando os dois tipos mais freqentes das fibras de Mahaim. AF: fibras atriofasciculares (se inserem no ramo direito aps longo trajeto), AV: fibras atrioventriculares, SCN: representao do sistema de conduo normal.

TAQUICARDIA

DAS

FIBRAS

DE

MAHAIM

As fibras de Mahaim geralmente apresentam conduo unicamente antergrada, permitindo somente as taquicardias que descem pelo feixe e sobem pelo sistema de conduo normal (reentrada atrioventricular antidrmica, QRS largo). Como o feixe est localizado na parede anterior do ventrculo direito, normalmente estas taquicardias tm morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo (Fig. 2.13), com as seguintes caractersticas: BCRE com QRS 150ms; SQRS entre 0 e 75; Freqncia entre 130 e 270bpm; Complexos tipo rS em V1 com r inicial geralmente maior que o r sinusal (fibras atriofasciculares); Transio precordial tardia (V4 ou mais). Durante a taquicardia, freqentemente a onda P pouco evidente devido superposio com o QRS largo. Estes feixes comeam num agrupamento de clulas semelhantes ao n AV (n AV acessrio) que retarda o estmulo em relao ativao nor Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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mal. Conseqentemente, em ritmo sinusal o QRS geralmente normal, surgindo a morfologia aberrante, tipo bloqueio de ramo esquerdo, somente durante estimulao atrial ou durante a taquicardia. No estudo eletrofisiolgico, pode-se diferenciar entre um feixe atriofascicular e um atrioventricular avaliando-se a conduo anmala. No primeiro, a ativao ventricular mais precoce distal, prxima s terminaes do ramo direito; no segundo, esta ativao bem alta, prxima ao sulco atrioventricular. O diagnstico desta entidade muito importante porque pode-se eliminar o feixe anmalo atravs de ablao por RF , obtendo-se a cura definitiva da arritmia.

TRATAMENTO

DO

WPW

Tratamento No-farmacolgico do WPW


O tratamento no-farmacolgico do WPW pode ser efetuado por marca-passos antitaquicardia, por cirurgia ou por ablao por radiofreqncia.

Marca-passos Antitaquicardia
Tratamento definitivo. A citao desta modalidade teraputica de valor histrico. Atualmente no so mais utilizados no tratamento definitivo do WPW. Sua aplicao era restrita a casos de baixo risco (conduo antergrada pelo feixe anmalo reduzida ou nenhuma), principalmente o WPW oculto com muitas taquicardias por reentrada AV. Normalmente, estas arritmias podem ser facilmente revertidas com estimulao atrial, ventricular ou atrioventricular programadas, de forma automtica ou deflagrada pelo prprio paciente. Contudo, o risco de induzir uma fibrilao atrial ou ventricular restringiu muito o uso destes marca-passos nesta patologia. Alm disso, o grande avano da ablao por radiofreqncia praticamente aboliu sua utilizao. Tratamento das crises. Em pronto-socorro ou na terapia intensiva, a estimulao por marca-passo temporrio endocavitrio ou transesofgico (Cete, veja Cap. 10) pode ser utilizada para reverter taquicardias (exceto a fibrilao atrial) relacionadas ao WPW. Nas taquicardias por reentrada AV (mediadas pelo feixe anmalo), a possibilidade de reverso de 85% a 90%, semelhente taxa de reverso obtida com verapamil ou adenosina. necessrio cuidado especial para no induzir fibrilao atrial na tentativa de reverso, principalmente nos casos onde o feixe anmalo tem capacidade de conduo antergrada. Isto poderia transformar uma taquicardia mediada bem tolerada numa taquicardia conduzida de alto risco (FA pr-excitada). Este risco tambm existe com verapamil ou
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Fig. 2.13 ECG da taquicardia tpica mediada pelas fibras de Mahaim. Normalmente a morfologia de BCRE com ondas r relativamente amplas em V1 a V4 e transio R/S tardia.

adenosina. Desta forma, necessrio ter disponvel o cardioversor transtorcico, independentemente da tcnica de reverso a ser utilizada.

Cirurgia do Feixe Anmalo


A eliminao do feixe anmalo atravs de cirurgia representou grande avano da medicina. Foi muito importante para comprovar e estudar melhor a pr-excitao e esclarecer em definitivo sua fisiopatologia. altamente eficaz e tem baixa morbidade e mortalidade. Atualmente utilizada somente nos raros casos de impossibilidade ou de insucesso na ob Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA

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teno da cura atravs da ablao por radiofreqncia ou, eventualmente, por oportunidade cirrgica.

Ablao por Radiofreqncia


Trata-se de uma tcnica revolucionria no tratamento do WPW. Poucas alternativas teraputicas na medicina tm um efeito to marcante de cura como a ablao por radiofreqncia no WPW (veja Cap. 13). Praticamente todas as outras modalidades teraputicas, inclusive as farmacolgicas, tornaram-se claramente obsoletas com o advento da ablao por radiofreqncia. Aspectos Tcnicos da Ablao por Radiofreqncia no WPW O procedimento, efetuado sob sedao endovenosa e anestesia local dos stios de puno, absolutamente indolor. No h necessidade de toracotomia, e o tempo de internao de dois dias. So realizados na mesma sesso o estudo eletrofisiolgico, o mapeamento do feixe anmalo e a ablao por radiofreqncia. O objetivo fundamental colocar o cateter-eletrodo na insero atrial ou ventricular do feixe anmalo, atravs do qual passa-se uma corrente eltrica alternada cujo efeito Joule o responsvel pela microcoagulao tecidual, ou seja, pela ablao (Fig. 2.14). A corrente eltrica obrigatoriamente alternada com freqncia 300 kHz para evitar arritmias tais como a fibrilao ventricular. Alm disso, deve ser rigorosamente controlada e ajustada a cada frao de segundo, de forma dinmica, para que a temperatura na ponta do cateter no ultrapasse o valor determinado pelo mdico (geralmente entre 50 e 80C), prevenindo desta forma a carbonizao dos tecidos. Todo o procedimento controlado por computador que fornece as variveis na forma de grficos, em tempo real. So posicionados quatro a seis cateteres (trio direito, His, ventrculo direito, seio coronrio e cateter de ablao). Os feixes esquerdos so tratados por via arterial e cateterismo retrgrado do trio esquerdo ou atravs de puno do septo interatrial. Os feixes direitos so tratados por puno venosa. Indicaes da Ablao por Radiofreqncia com Cateter no WPW O grande sucesso do tratamento dos feixes anmalos atravs da ablao por radiofreqncia e a baixssima incidncia de complicaes tm sido responsveis pelo grande crescimento no tratamento intervencionista do WPW. As indicaes de ablao foram definidas pela fora-tarefa da American Heart Association, publicadas em 1995 e vigentes at este momento (Tabela 2.3). Desde essa poca no ocorreram grandes mudanas
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Fig. 2.14 Esquema da ablao por radiofreqncia dos feixes anmalos. Atravs do mapeamento eletrofisiolgico, posiciona-se o cateter-eletrodo na insero do feixe anmalo (ventricular ou atrial). Entre este ponto e a superfcie corporal, aplica-se a RF, cujo efeito Joule promove a coagulao dos tecidos prximos ponta do cateter, eliminando a conduo pelo feixe anmalo. Um termistor na ponta do cateter associado a um servomecanismo no gerador de RF permitem o ajuste fino da energia aplicada, de forma que a temperatura tecidual resultante seja mantida dentro de limites rgidos.

nas indicaes, tendo havido em nvel mundial uma tendncia indicao cada vez mais precoce. Todas as posies de feixes anmalos so rotineiramente tratadas com sucesso. Todavia, os feixes ntero-septal e mdio-septal necessitam cuidados adicionais para evitar leses inadvertidas do sistema de conduo normal. Estas localizaes podem ser muito bem definidas na fase prablao atravs do ECG e da Cete (veja Cap. 10). Desta forma, pode-se fazer um planejamento prvio detalhado. Nestes feixes utilizamos rigoroso controle trmico escalonado computadorizado, tendo sido possvel curar todos os casos sem nenhuma leso indesejvel (Fig. 2.15).
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Tabela 2.3 Recomendaes para Ablao de Feixes Anmalos por Cateter atravs de Radiofreqncia conforme a Fora-Tarefa da American Heart Association8 Recomendaes para Ablao de Feixes Anmalos por Radiofreqncia atravs de Cateter Classe I 1. Pacientes com taquicardia por reentrada AV sintomtica, resistentes ou com intoler ncia a tratamento farmacolgico ou que no desejam tratamento de longo prazo com drogas; 2. Pacientes com fibrilao atrial (ou outra taquiarritmia atrial) com rpida resposta ventricular conseqente a conduo anmala quando existe resistncia ou intoler ncia medicao ou quando o paciente no aceita tratamento farmacolgico de longo prazo. Classe II 1. Pacientes com taquicardia por reentrada AV ou FA com rpida resposta ventricular identificadas por estudo eletrofisiolgico de outra arritmia; 2. Pacientes assintomticos com pr-excitao ventricular cuja profisso ou meio de vida, atividade, segurana, bem estar mental ou segurana pblica sejam afetados por arritmias espont neas ou pela presena de anormalidade eletrocardiogrfica; 3. Pacientes com FA com freqncia ventricular bem controlada conduzida pelo feixe anmalo.

Taxa de Sucesso e Complicaes da Ablao por Radiofreqncia com Cateter no WPW A taxa de sucesso na ablao dos feixes anmalos, conforme o registro do NASPE de 1998 a 2000, de 94%, com uma incidncia geral de complicaes no fatais de 4%. A taxa de mortalidade menor que 1%. Nossa experincia pessoal coincide com a taxa de sucesso e a de complicaes no-fatais, porm no temos nenhuma mortalidade em mais de 2.000 procedimentos. Tratamento Farmacolgico do WPW O tratamento farmacolgico do WPW visa eliminar os sintomas e/ou reduzir o risco. Os casos sintomticos de baixo risco podem ser mantidos em observao clnica sem tratamento imediato. Grande parte dos antiarrtmicos tem efeitos sobre o n AV , sobre o feixe anmalo e sobre a estabilidade eltrica do miocrdio que podem ser aproveitados no controle dos portadores de pr-excitao. A questo que, sendo o feixe anmalo um substrato permanente, o tratamento farmacolgico somente protege enquanto os nveis plasmticos do medicamento estiverem respeitados. Qualquer reduo na
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biodisponibilidade da droga favorece o retorno do risco e dos sintomas. Conforme anteriormente discutido, as taquicardias do WPW podem ser mediadas pelo feixe anmalo (reentrada AV taquicardia por movimento circular) ou conduzidas (FA com freqncia rpida conduzida pelo feixe). Taquicardias Mediadas Nas ortodrmicas, o estmulo desce pelo n AV e sobe pelo feixe anmalo (QRS estreito), fazendo o caminho inverso nas antidrmicas (QRS largo). Nas duas formas existem dois elos n AV e feixe anmalo e o tratamento deve ser feito sobre o elo frgil facilmente determinado pelo estudo eletrofisiolgico invasivo. Exemplificando, se a estimulao atrial mostra que a freqncia mxima de conduo pelo n AV 180ppm e a estimulao ventricular mostra que a conduo 1:1 mxima retrgrada pelo feixe anmalo 210ppm, podemos concluir que neste paciente o elo frgil para a taquicardia ortodrmica o n AV. Ser mais fcil usar um antiarrtmico para bloquear o n AV do que o feixe anmalo. Entretanto, raramente se faz um estudo eletrofisiolgico invasivo no WPW para orientar o tratamento farmacolgico sem realizar a ablao (tratamento definitivo) na mesma oportunidade. Tambm no podemos faz-lo quando recebemos o paciente em crise de taquicardia. Desta forma, na prtica, geralmente a medicao antiarrtmica orientada pelo senso clnico. Reentrada AV Ortodrmica Geralmente, o elo frgil desta taquicardia o n AV. Normalmente tm o QRS estreito ou podem apresentar aberrncia freqncia-dependente (fenmeno de Ashman). A onda delta desaparece durante a taquicardia. Tratamento das crises. O tratamento farmacolgico feito quando falham as manobras no-farmacolgicas de praxe, que compreendem: sedao com ansioltico seguida de manobras vagais (massagem dos seios carotdeos, manobra de Valsalva, etc.) Cete (veja Cap. 10) ou cardioverso torcica externa quando a taquicardia mal tolerada. No caso de insucesso ou impossibilidade das manobras no farmacolgicas, recomenda-se: verapamil (15mg em bolus de 5mg a cada 3 minutos) ou adenosina (6 a 12mg em bolus de 6mg a cada 3 minutos) endovenosos. A disponibilidade de cardioverso necessria, pois 12% dos pacientes podem apresentar fibrilao atrial aps a injeo de adenosina. Alm disso, a cafena e a teofilina podem ser utilizados como antdoto e devem estar disponveis. Antiarrtmicos de segunda escolha podem ser utilizados por via EV desde que no haja hipotenso importante. Compreendem:
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Fig. 2.15 Eliminao do feixe anmalo atravs da ablao por cateter com aplicao de radiofreqncia. Os complexos 1 e 2, sinusais, apresentam onda delta, PR curto e QRS alargado (WPW). A RF iniciada no primeiro QRS e a onda delta j no existe a partir do terceiro. Os complexos 3, 4, 5 e 9 so sinusais. Este caso mostra a ablao de um feixe ntero-septal. Dentre todos os feixes anmalos, este o pior caso com relao ao risco de BAV, pois o cateter tem que ser posicionado prximo do n AV e do feixe de His. Os QRS de nmeros 6,7 e 8 so juncionais, originados pelo efeito trmico ao nvel do n AV. Com controle trmico escalonado rigoroso, realizado por computador, tem sido possvel curar todos estes casos sem provocar nenhuma leso da conduo AV.

procainamida (10mg/kg) ou a disopiramida (1 a 2 mg/kg), ou os betabloqueadores como o propranolol (1mg/dose repetida a cada 5 minutos at 5mg), o metoprolol (5mg a cada 2 minutos at 15mg) ou o esmolol (500mcg/kg/1minuto seguidos de 50mcg/kg/4minutos em bomba de infuso), ou amiodarona (300mg/100ml 3 a 5mg/kg soro fisiolgico/ 30minutos seguidos de 0,5mg/minuto at um total de 1g). A digoxina, pelo fato de reduzir a conduo pelo n AV , tambm pode reverter a taquicardia, porm seu incio de ao demorado e a reduzida eficcia a tornam pouco indicada. Tratamento preventivo em longo prazo. Implica na utilizao diria do antiarrtmico, por tempo indefinido, para prevenir as crises. O antiarrtmico ideal dever ser ao mesmo tempo eficaz e ter baixa incidncia de efeitos colaterais em longo prazo. Alm do efeito depressor no circuito de reentrada. dever tambm possuir boa atividade antiectpica com o objetivo de reduzir as arritmias deflagradoras. As drogas do grupo IC provavelmente so as de menor relao risco/benefcio. So recomendadas a flecainamida (50mg/12h, mximo de 150mg cada 12h) ou a propafenona (300 a 900 mg/dia). Outras opes freqentemente utilizadas so a amiodarona (200 a 600mg/dia), freqentemente preterida devido aos numerosos e freqentes efeitos colaterais, que obrigam a suspender a droga em 30% a 40% dos tratamentos, ou o
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sotalol (80 a 160mg dia), que tem o inconveniente de prolongar o QT e favorecer o aparecimento de torsade de pointes em 4% dos casos, ou outros antiarrtmicos, como a procainamida (750 a 1.500mgdia), ou quinidina (400 a 600mg/dia), ou disopiramida (300 a 500mg/dia). Os bloqueadores de clcio e o digital no so recomendveis, pois no possuem bom efeito antiarrtmico, seja no circuito reentrante, seja nas arritmias deflagradoras. Alm disso, tm efeito desfavorvel caso ocorra fibrilao atrial. Os betabloqueadores, apesar de no terem efeito antiarrtmico e antiectpico significativo, podem ser teis em associao com antiarrtmicos dos grupos IC ou IA, alm de proteger o paciente de hiperatividade adrenrgica. Taquicardia Antidrmica Neste caso o movimento circular desce pelo feixe anmalo e sobe pelo n AV. O QRS largo e muito aberrante, sendo seu incio a prpria onda delta. Tipicamente, o elo frgil desta taquicardia a conduo retrgrada pelo n AV. Antes de trat-la importante fazer o diagnstico diferencial das taquicardias de QRS largo. Tratamento das crises. Se houver hipotenso significativa, o melhor tratamento a cardioverso. Caso contrrio, a melhor opo a procainamida (10mg/kg EV). A procainamida pode ser utilizada mesmo se houver dvida entre uma taquicardia antidrmica ou uma taquicardia ventricular. Os bloqueadores nodais, como os betabloqueadores, bloqueadores de clcio, digoxina ou adenosina esto contra-indicados, a menos que se tenha certeza absoluta da reentrada AV. Mesmo assim o uso da adenosina no recomendvel, em virtude de favorecer a fibrilao atrial, que seria de alto risco, pois os feixes anmalos que toleram uma taquicardia antidrmica geralmente tm perodo refratrio antergrado curto e alta capacidade de conduo. Tratamento preventivo em longo prazo. De um modo geral, estas taquicardias ocorrem com feixes anmalos com alta capacidade de conduo antergrada (perodo refratrio antergrado curto e dromotropismo elevado). O risco maior, portanto, a ocorrncia espontnea de fibrilao atrial conduzida aos ventrculos com freqncia alta atravs do feixe anmalo. Nestes casos, deve-se priorizar o tratamento definitivo atravs de ablao por radiofreqncia. Enquanto se aguarda esta alternativa, podem ser utilizadas drogas como: flecainamida (50mg/12h, mximo de 150mg cada 12h) ou a
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propafenona (300 a 900mg/dia) ou a amiodarona (400 a 600mg/dia). Importante: Os bloqueadores nodais, como os betabloqueadores, bloqueadores de clcio e digital esto contra-indicados no tratamento preventivo destes casos, pois o bloqueio do n AV pode potencializar a conduo anmala durante uma fibrilao atrial. Taquicardias Conduzidas (Fibrilao Atrial) Qualquer taquiarritmia atrial pode ser conduzida pelo feixe anmalo, porm o flutter e a fibrilao atriais so as de maior risco, pelo potencial de induzir fibrilao ventricular. Todo portador de feixe anmalo que apresenta fibrilao ou flutter atriais conduzidos pelo feixe (flutter/fibrilao atrial pr-excitados) ou mesmo alto risco destas arritmias deve ser imediatamente considerado para tratamento definitivo com ablao por radiofreqncia. Enquanto se aguarda este procedimento ou, nos casos onde no se pode realiz-lo, justifica-se o tratamento farmacolgico. O ideal que o antiarrtmico estabilize as paredes atriais e reduza a conduo pelo feixe anmalo, tendo ao mesmo tempo baixa incidncia de efeitos colaterais. Drogas que atuam basicamente deprimindo o n AV so contra-indicadas. Tratamento da crise. Se houver importante comprometimento hemodinmico, deve ser realizada a cardioverso torcica externa o mais rpido possvel. Caso a arritmia esteja sendo bem tolerada, a melhor opo a procainamida (10mg/kg EV/10 minutos). Outras opes so a amiodarona (300mg/100ml SF/30 minutos EV) ou a disopiramida (1 a 2mg/kg EV). A propafenona, a flecainamida e o dofetilide so boas opes, porm as preparaes endovenosas destas drogas esto atualmente sob avaliao do FDA. Importante: Os betabloqueadores, a digoxina, o verapamil e a adenosina esto formalmente contra-indicados nesta situao, podendo precipitar colapso hemodinmico e fibrilao ventricular. Tratamento preventivo em longo prazo. Nesta aplicao, o antiarrtmico deve ter propriedade antifibrilatria e antiectpica para prevenir a deflagrao das crises, deve reduzir a conduo e aumentar a refratariedade do feixe anmalo, alm de ter um bom efeito preventivo das taquicardias por reentrada AV , freqentemente envolvidas na precipitao de crises de fibrilao atrial. As drogas mais adequadas na obteno destes efeitos so a flecainamida (50mg/12h, mximo de 150mg cada 12h), a propafenona (300 a 900mg/dia) ou a amiodarona (400 a 600mg/dia). Deve-se, entretanto, lembrar que, luz dos conhecimentos e das tcnicas atuais, o tratamento mais seguro e definitivo para este tipo de paciente a ablao por radiofreqncia.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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