ASUHAN KEPERAWATAN TINJAUAN KASUS Dalam BAB ini kami akan memaparkan Asuhan Keperawatan pada klien Ny.

I dengan Alzeimer yang dirawat di ruang IGD dari tanggal 7 Desember 20 20 . A. PENGKAJIAN . Data Dem"gra#i Nama klien %mur Diagn"sa (edik 'anggal (asuk Alamat 0uku Agama 1eker-aan 0tatus perkawinan 0tatus pendidikan 2. 2iwayat 1enyakit a. Keluhan %tama Klien mengeluh lemas b. 2iwayat 1enyakit 0ekarang 2iwayat kesehatan menun-ukkan bahwa keluarga klien mengatakan klien mulai pikun dan kadang tidak mengenali anak.anaknya . /. 2iwayat 1enyakit 'erdahulu Klien pernah mengalami penyakit seperti ini sebanyak 2 kali dan sama.sama mendapatkan diagn"sa D+3. 4. 2iwayat Kesehatan Keluarga $ Ny. I $ &0 'ahun $ Alzeimer $07) 2)20 $*l. 'ipar +alim rt.00&)0, n" ,0- mekarsari./imanggis dep"k $ batak $ islam $ Ibu 2unah 'angga $ menikah $ 0(A sampai dengan ! Desember

(enurut pengakuan keluarga5 dalam keluarganya ibunya memiliki riwayat D( se-ak muda. !. Keluhan waktu di data 1ada saat dilakukan pengka-ian pada tanggal 7 Desember 20 ditemukan klien tampak lemah5 dan murung5 klien tidak bisa menyebutkan nama lengkapnya. &. 1emeriksaan #isik a. Akti#itas istirahat Ge-ala $ merasa lelah 'anda $ siang)malam gelisah5 tidak berdaya5 gangguan 1"la tidur 6etargi dan gangguan keterampilan m"t"rik. b. 0irkulasi Ge-ala $ 2iwayat penyakit 7askuler serebral)sistemik.hipertensi5epis"de emb"li /. Integritas eg" Ge-ala $ /uriga atau takut terhadap situasi)"rang khayalan5 kesalahan persepsi terhadap lingkungan5 kehilangan multiple. 'anda $ menyembunyikan ketidakmampuan5 duduk dan men"nt"n yang lain5 akti7itas pertama mungkin menumpuk benda tidak bergerak dan em"si stabil d. 8liminasi Ge-ala $ D"r"ngan berkemih 'anda $ Ink"ntinensia urine)#ea/es e. (akanan)/airan Ge-ala $ 2iwayat epis"de hip"glikemia5 perubahan dalam penge/apan5 na#su makan5 kehilangan berat badan. 'anda #. +igene Ge-ala $ 1erlu bantuan tergantung "rang lain 'anda $ kebiasaan pers"nal yang kurang5 lupa untuk pergi kekamar mandi dan kurangberminat pada waktu makan $ kehilangan kemampuan untuk mengunyah5 menghindari)men"lak makan.dan tampak semakin kurus.

g. Neur"sens"ri Ge-ala $ 1eningkatan terhadap ge-ala yang ada terutama perubahan k"gniti#5 kehilangan Kenyamanan Ge-ala $ Adanya riwayat trauma kepala yang serius5trauma ke/elakaan 'anda $ 8kim"sis laserasi dan rasa bermusuhan)menyerang "rang lain h. Integritas s"/ial Ge-ala $ (ersa kehilangan kekuatan 'anda $ Kehilangan /"ntr"l s"/ial5perilaku tidak tepat sensasi pr"pri"sepsi serta dan adanya riwayat akti#itas penyakit serebral ke-ang. 7askuler)sistemik

1emeriksaan 1enun-ang . 2. Antib"di $ kadarnya /ukup tinggi 9abn"rmal : *D65 2125 elektr"lit5 pemeriksaan tir"id $ dapat menun-ukan ) menghilangkan dis#ngsi yang dapat di"bati) kambuh kembali5 seperti pr"ses penyakit metab"lik5 ketidakseimbangan /airan dan elektr"lit5 neur"si#ilis. 4. !. &. ,. B 2 $ Dapat menentukan se/ara nyata adanya kekurangan nutrisi 'es deksametas"n depresen 9D0': $ %ntuk menangani depresi 8KG $ mungkin tampak n"rmal5 perlu untuk menemukan adanya insu#isiensi -antung. 88G $ mungkin n"rmal atau memperlihatkan beberapa perlambatan gel"mbang 9 membantu dalam men/iptakan kelainan "tak yang masih dapat diatasi : 7. 0inar ; tengk"rak $ biasanya n"rmal

<.

'es penglihatan) pendengaran $ untuk menemukan adanya penurunan 9kehilangan : yang mungkin disebabkan "leh k"nstribusi pada dis"rientasi5 alam perasaan yang melayang5 perubahan persepsi sens"ri 9salah satu dari gangguan k"gniti#:

=.

0kans "tak5 seperti 18'5 B8A(5 (2I $ dapat memperlihatkan daerah "tak yang mengalami penurunan metab"lisme yang merubakan karakteristik dari DA'.

0. 0kan >' $ Dapat memperlihatkan adanya 7entrikel "tak yang melebar5 adanya atr"#i k"rtikal. . >00 $ mun/ulnya pr"tein abn"rmal dari sel "tak sekitar =0 ? merupakan indikasi adanya DA'

DATA FOKUS Nama klien$ Ny. I 2uangan $ IGD Data subjektif 1asien mengatakan lemas Keluarga klien mengatakan klien tidak makan se-ak kemarin . . Keluarga klien mengatakan klien sering marah dan mengurung diri di kamar. Keluarga klien mengatakan klien mulai pikun dan kadang tidak mengenali anak.anaknya5 . ge-ala pikun timbul se-ak 2 tahun yang lalu Klien mengatakan dirinya sehat dan ingin pulang . . . Data objektif Klien tampak lemah Klien tampak murung Klien tampak /emas Klien tidak bisa menyebutkan nama lengkapnya Klien sering marah.marah Klien tampak tidak mau makan ''@ $ 'D $ 20)<0 mm+g N $ 7< ;) menit 22 $ 24 ;)menit

. .

. . . .

0 $ 4,5< /

Ana isa Data !be"#asa"kan kasus$ No ( Data Fo%us D0 P"ob e& Etio o'i 1erubahan pr"ses degenerasi neur"n irre7ersible

Keluarga klien mengatakan klien pikir mulai pikun dan kadang tidak mengenali anak.anaknya5 ge-ala pikun timbul se-ak 2 tahun yang lalu

DA ) D0 DA

Klien mengatakan dirinya sehat dan ingin pulang Klien tidak bisa menyebutkan nama lengkapnya Klien sering marah.marah 2esik" trauma Klien mengatakan lemas kelemahan5 ketidakmampuan untuk Klien tampak lemah Klien tampak lemas bahaya lingkungan mengenali) dalam mengidenti#ikasi

*.

D0 1asien mengatakan lemas

2isik" perubahan

tinggi perubahan nutrisi mudah lupa

sens"ri5

Keluarga klien mengatakan klien kurang dari kebutuhan tubuh tidak makan se-ak kemarin 0indr"m stress gangguan sens"ri5 Keluarga klien mengatakan klien rel"kasi sering marah dan mengurung diri penurunan #ungsi #isik

+.

D0

di kamar. DA Klien tampak murung Klien tampak /emas Klien sering marah.marah Klien mengatakan dirinya sehat dan ingin pulang

Dia'nosa Ke,e"a-atan se%a"a teo"i . 0indr"m stress rel"kasi berhubungan dengan gangguan sens"ri5 penurunan #ungsi #isik 2. 2esik" trauma berhubungan dengan kelemahan5 ketidakmampuan untuk mengenali) mengidenti#ikasi bahaya dalam lingkungan 4. 1erubahan pr"ses pikir berhubungan dengan degenerasi neur"n irre7ersibel !. 1erubahan persepsi sens"ri berhubungan dengan perubahan persepsi5 transmisi atau integrasi sens"ri &. Kurang perawatan diri berhubungan dengan #rustasi atas kehilangan kemandiriannyaB depresi ,. 2isik" tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan sens"ri5 mudah lupa 7. 1erubahan p"la eliminasi berhubungan dengan kehilangan #ungsi neur"l"gi)t"nus "t"t5 ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar mandi)mengenali kebutuhan. <. K"ping keluarga tidak e#ekti# berhubungan dengan perkembangan penyakit) ketidak mampuan lama yang menghabiskan tenaga dukungan dari "rang terdekat.

Dia'nosa ke,e"a-atan be"#asa"kan kasus

. 1erubahan pr"ses pikir berhubungan dengan degenerasi neur"n irre7ersible 2. 2esik" trauma berhubungan dengan kelemahan5 ketidakmampuan untuk mengenali) mengidenti#ikasi bahaya dalam lingkungan 4. 2isik" tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan sens"ri5 mudah lupa !. 0indr"m stress rel"kasi berhubungan dengan gangguan sens"ri5 penurunan #ungsi #isik Inte".ensi !be"#asa"kan kasus$

Tan''a /01*0)1()

Tujuan #an K"ite"ia Hasi 0etelah diberikan asuhan 2an#i"i 3

Inte".ensi Ke,e"a-atan

keperawatan diharapkan gangguan . Ka-i dera-at gangguan k"gniti#5 seperti perubahan pr"ses pikir tidak bertambah buruk5 "rientasi terhadap "rang5 tempat waktu5 rentang perhatian dan kemampuan berpikir dengankriteria hasil$ 2asi"nal $ (emberikan dasar untuk . Klien mampu e7aluasi)perbandingan yang akan datang dan mempengaruhi pilihan terhadap inter7ensi. menginterpretasikan stimulus . 1ertahankan lingkungan yang menyenangkan dan sedikit demi sedikit tenang . Klien mampu 2asi"nal $ Keramaian biasanya merupakan sens"ri mengak"m"dasikan sedikit demi yang berlebihan yang meningkatkan gangguan neur"n sedikit suatu ide)perintah Klien mampu mengenali "rang. . 6akukan pendekatan dengan /ara perlahan dan tenang "rang terdekatnya5 seperti nama 2asi"nal $ 1endekatan yang terburu.buru dapat keluarganya. mengan/am pasien bingung yang mengalami . Klien mampu mengenali tempat. kesalahan persepsi. . tempat disekitarnya5 seperti alamat . 'atap wa-ah ketika ber/akap./akap dengan pasien 2asi"nal $ . (enimbulkan perhatian5 terutama pada rumah. "rang."rang dengan gangguan per/eptual . Klien mampu mengenali waktu . Gunakan kata.kata yang pendek dan kalimat yang seperti pagi5 siang5 dan malam. sederhana dan berikan instruksi sederhana. %langi

instruksi tersebut sesuai dengan kebutuhan. 2asi"nal $ 0esuai dengan berkembangnya penyakit5 pusat k"munikasi dalam "tak mungkin sa-a terganggu. Ko abo"asi a. Antisikl"tik5 seperti hal"pirid"l 9+ald"l: B ti"ridazin 9(allril: 2asi"nal $ Dapat digunakan untuk meng"ntr"l agitasi5 halusinasi. b. b. @as"dilat"r5 seperti siklandelat 9>y/l"spasm"l: 2asi"nal $ Dapat meningkatkan kesadaran mental tetapi memerlukan penelitian lebih lan-ut. b. Agen ansi"litik5 seperti diazepam5 l"razepam5 "ksazepam 2asi"nal $ 6ebih berman#aat pada #ase awal dan)atau #ase sedang untuk menghilangkan ke/emasan /01*0)1() 0etelah diberikan asuhan 2an#i"i Ka-i dera-atkemampuan)k"mpetensi5mun/ulnya tingkah laku yang impulsi7e dan penurunan persepsi.7isual5bantu "rang terdekat untuk mengidenti#ikasi resik" ter-adinya bahaya yang mungkin timbul 2asi"nal $ (engidenti#ikasi risik" p"tensial di lingkungan dan mempertinggi kesadaran sehingga pemberi asuhan lebih sadar akan bahaya. 1asien yang memperlihatkan tingkah laku impulsi7e menghadapi peningkatan resik" trauma kerena mereka murang mampu mengendalikan perilaku)kegiatannya sendiri. 1enurunan persepsi 7isual meningkatkan risik" ter-auh. +ilangkan )minimalkan sumber bahaya dalam lingkungan 2asi"nal $ 0ese"rang dengan gangguan k"gniti# dan gangguan persepsi merupakan awal untuk mengalami trauma sebagai akibat

keperawatan -am diharapkan klien . tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil $ . Keluarga p"tensial di mengenali lingkungan resik" dan

mengidenti#ikasi tahap.tahap untuk memperbaikinya.

ketidakmampuan untuk bertanggung -awab terhadap kebutuhan keamanan yang dasar atau menge7aluasi keadaan tertentu5misalnya api dari k"mp"r)r"k"k dan lupa akan hal tersebut5berusaha untuk makan buah dari plasti/5salah menilai letak kursi dan tangga.
.

Alihkan perhatian pasien ketika perilaku teragitasi atau berbahaya5seperti keluar dari tenpat tidur dengan meman-at pagar tempat tidur tersebut. 2asi"nal $ (empertahankan keamanan dengan menghindari k"n#r"ntasi yang dapat meningkatkan perilaku)meningkatkan risik" ter-adinya trauma. Berikan gelang identi#ikasi yang memperlihatkan nama5n"m"r telep"n5dan diagn"se5-angan memp"sisikan dekat pintu keluar untuk tangga 2asi"nal $ (en#asilitasi keamanan untuk kembali -ika hilang. Karena penurunan kemamp"uan 7erbal dan kebingungan5pasien mungkin tidak dapat menyebutkan alamat5n"m"r telep"n dan sebagainya. 1asien mungkin ngeluyur dan ditangkap "leh p"lisi5yang memperlihatkan kebingungan5peka rangsang $ mngkin mempunyai tingkah laku bermusuhan dan memperlihatkan kemiskinan pengambilan keputusan. Kenakan pakaian sesuai lingkungan #isik)kebutuhan indi7idu 2asi"nal $ 1erlambatan pr"ses metab"lism se/ara umum mengakibatkan penurunan suhu tubuh. +ip"talamus dipengaruhi "leh pr"ses penyakit yang menyebabkan sese"rang merasa kedinginan. 1asien mungkin mengalami dis"rientasi mengenai /ua/a dan mungkin ngeluyur keluar dalam keadaan dingin. >atatan $ penyebab kematian seringkali adalah pneum"nia)ke/elakaan. 6akukan pemantauan terhadap e#ek samping

"bat5tanda.tanda adanya takar la-ak5seperti tanda ekstrapiramidal5hip"tensi "rt"statik5gangguan penglihatan5gangguan gastr"intestinal. 2asi"nal $ 1asien mungkin tidak melap"rkan tanda)ge-ala dan "bat dapat dengan mudah menimbulkan kadar t"ksisitas pada lansia. %kuran d"sis)penggantian "bat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan.
.

+indari penggunan restrain se/ara terus menerus. Berikan kesempatan "rang terdekat tinggal bersama pasien selama peri"de agitasi akut. 2asi"nal $ 1asien mungkin tidak melap"rkan tanda)ge-ala dan "bat dapat dengan mudah menimbulkan kadar t"ksisitas pada lansia. %kuran d"sis)penggantian "bat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan. 2ek"mendasi penggunaan kun/i C/hild pr""#D untuk mengamankan "bat5zat ra/un alat.alat ta-am 2asi"nal $ 1asien mungkin tidak melap"rkan tanda)ge-ala dan "bat dapat dengan mudah menimbulkan kadar t"ksisitas pada lansia. %kuran d"sis)penggantian "bat mungkin diperlukan untuk mengurangi gangguan.

/01*0)1()

0etelah keperawatan

diberikan diharapkan

asuhan 2an#i"i

tidak . . Ka-i pengetahuan klien)keluarga mengenai ter-adi perubahan nutrisi kurang kebutuhan makan 2asi"nal $ Identi#ikasi kebutuhan untuk membantu dari kebutuhan dengan kriteria hasil peren/anaan pendidikan $ . . . usahakan) berikan bantuan dalam memilih menu Klien mendapat diet nutrisi yang 2asi"nal $ Klien tidak mampu menentukan pilihan kebutuhan nutrisi seimbang
.

Berikan makanan ke/il setiap -am sesuai kebutuhan kembali BB yang sesuai 2asi"anl $ (akan makanan ke/il meningkatkan . Klien dapat mengubah p"la masukan yang sesuai asupan yang benar
.

(empertahankan)

mendapat

d. . +indari makanan yang terlalu panas rasi"anl $ (akan panas mengakibatkan mulut terbakar atau men"lak untuk makan Ko abo"asi . 2u-uk atau k"nsultasikan dengan ahli gizi 2asi"nal$ Bantuan diperlukan diet untuk dan mengembangkan keseimbangan

menemukan kebutuhan ) makan yang disukai /01*0)1() 0etelah beradaptasi akti7itas diberikan dengan sehari. tindakan perubahan hari dan 2an#i"i . *alin hubungan saling mendukung dengan klien. 2asi"nal $ %ntuk membangan keper/ayaan dan rasa nyaman. . Arientasikan pada lingkungan dan rutinitas baru. 2asi"nal $ (enurunkan ke/emasan dan perasaan terganggu. . Ka-i tingkat stress"r 9penyesuaian diri5 perkembangan5 peran keluarga5 akibat perubahan status kesehatan: 2asi"nal $ %ntuk menentukan persepsi klien tentang ke-adian dan tingkat serangan. . 'entukan -adwal akti7itas yang wa-ar dan masukan dalam kegiatan rutin. 2asi"anl $ K"nsistensi mengurangi kebingungan dan meningkatkan rasa kebersamaan. . Berikan pen-elasan dan in#"rmasi yang menyenangkan mengenai kegiatan) peristiwa. 2asi"nal $ (enurunkan ketegangan5 mempertahankan rasa saling per/aya5 dan "rientasi. . 1ertahankan keadaan tenang. 'empatkan dalam lingkungan tenang yang memberikan kesempatan untuk Cberistirahat. 2asi"anl $ (enenangkan situasi dan memberi klien waktu untuk memper"leh kendali terhadap prilaku dan em"sinya. . Atasi tingkah laku agresi# dengan pendekatan

keperawatan diharapkan klien dapat

lingkungan dengan kriteria hasil $ . mengidenti#ikasi perubahan . mampu perubahan beradaptasi lingkungan pada dan

akti7itas kehidupan sehari.hari . /emas dan takut berkurang . membuat pernyataan yang psiti# tentang lingkungan yang baru.

yamg tenang. 2asi"nal $ 2asa diterima menurunkan rasa takut dan resp"n agresi#. . 2u-uk ke sumber pendukung perawatan diri. 2asi"nal $ (eningkatkan perasaan5 dukungan selama penyesuaian

E.a uasi S.O.A.P Tan''a ()01*0)1() 2asa a4 0E . Klien

-

S.O.A.P menginterpretasikan

Pa"af 5 Na&a je as

stimulus sedikit demi sedikit Klien mengak"m"dasikan sedikit Klien mengenali "rang."rang nama demi sedikit suatu ide)perintah
-

terdekatnya5 keluarganya.
-

seperti

Klien mengenali

tempat.tempat

disekitarnya5 seperti alamat rumah.

-

Klien mengenali waktu seperti

pagi5 siang5 dan malam. AE . Klien dapat menyebutkan nama lengkap klien . Klien sudah mulai kenal kepada angg"ta keluarganya A E (asalah teratasi (101*0)1() 2 1 E inter7ensi dihentikan 0E

. Klien mengatakan sudah tidak lemas AE . Klientampak lebih bertenaga. AE (asalah teratasi (601*0)1() 4 1E Inter7ensi dihentikan 0E . Klien mendapat diet nutrisi yang seimbang
-

(empertahankan)

mendapat

kembali BB yang sesuai

.

Klien dapat mengubah p"la asupan

yang benar. AE . . Klien tampak na#su makan 1"rsi makan klien habis

AE (asalah teratasi (601*0)1() ! 1E inter7ensi dihentikan 0E . Klien mengidenti#ikasi perubahan . Klien beradaptasi pada perubahan lingkungan dan akti7itas kehidupan sehari.hari. . /emas dan takut klien berkurang . Klien membuat pernyataan yang psiti# tentang lingkungan yang baru. AE . Klien sudah tidak /emas dan tidak bingung AE (asalah teratasi 1E Inter7ensi dihentikan.