BAB I LAPORAN KASUS I. Identifikasi Nama Umur Jenis kelamin Alamat Peker aan Agama %angsa &'" : Tn.

W : 35 tahun : Laki-laki : Desa Dempo Utama, Pagaralam : Pe!agang "a#ur : $slam : $n!onesia : 3( April )(*( ei !"1"#

II. Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal 18 Kelu$an Utama N#eri perut kanan atas Ri%a&at Pe'(alanan Pen&akit

+ * ,ulan "e,elum &asuk 'umah "akit, pen!erita mengeluh n#eri perut kanan atas, n#eri hilang tim,ul, n#eri men alar ke ,ahu kanan !an punggung ,elakang, !emam -./, menggigil --/,%A0 1arna teh --/,%A% %er1arna !empul --/, pen!erita pergi ke !okter, !i,erikan o,at #ang pen!erita ti!ak tahu naman#a, namun keluhan ti!ak ,erkurang. + ) minggu "e,elum &asuk 'umah "akit, pen!erita mengeluh n#eri perut kanan atas semakin ,erat, n#eri hilang tim,ul, n#eri men alar ke ,ahu kanan !an punggung ,elakang, mual !an muntah -./, !emam -./, menggigil --/. Na2su makan ,erkurang, %A0 1arna teh -./, %A% %er1arna !empul --/, selaput ,ola mata ,er1arna kekuningan -./. Pen!erita ,ero,at ke rumah sakit !aerah, !ira1at selama *( hari, kemu!ian !iru uk ke '"&3 Palem,ang

Ri%a&at Pen&akit )a$ulu 'i1a#at sakit hepatitis --/ 'i1a#ar !iare ,erlen!ir !engan atau tanpa !arah --/ 'i1a#at trans2usi !arah --/ 'i1a#at meminum alkohol --/ 'i1a#at trauma tumpul --/

Ri%a&at Pen&akit dalam Kelua'ga 'i1a#at pen#akit #ang sama !alam keluarga !isangkal. III.Peme'iksaan *isik (Tanggal 18 A. Status +ene'alis 0ea!aan umum 0esa!aran Tekanan Darah Na!i Pernapasan "uhu 0epala Pupil Leher Da!a A,!omen <enitalia Anal =kstremitas atas : %aik : 4ompos mentis : *)(56( mmhg : 67 85menit : )( 85menit : 37,9 (: : 0on ungti;a pal,e,ra pu4at -5-, s4lera i4teri4 -5: $sokor, re2leks 4aha#a .5. : Ti!ak a!a kelainan : Ti!ak a!a kelainan : Lihat status lokalis : Ti!ak a!a kelainan : Ti!ak a!a kelainan : Ti!ak a!a kelainan ei !"1"#

=kstremitas ,a1ah : Ti!ak a!a kelainan B. Status Lokalis 'egio A,!omen $nspeksi Palpasi : Datar : Lemas, n#eri tekan perut kanan atas -./, murph#>s sign -./

Perkusi

: T#mpani

Auskultasi : %ising usus -./ normal 'e4tal Tou4her -3( April )(*(/ T"A ,aik, mukosa li4in, ampula ti!ak kolaps, 2eses -./ I,. Peme'iksaan La-o'ato'ium Peme'iksaan La-o'ato'ium Tanggal ." A/'il !"1" 0ematologi 3emoglo,in Leukosit L=D Di22erential 4ount Kimia Klinik Natrium 0alium %iliru,in !ire4t %iliru,in in!ire4t %iliru,in total <amma <T "<BT "<PT : *35 mmol5l : 3,@ mmol5l : 3,6@ mg5!l : (,97 mg5!l : ?,75 mg5!l : 3(* mU5ml : 3) U5l : 37 U5l -*35-*55 mmol5l/ -3,5-5,5 mmol5l/ -A (,)5 mg5!l / -(,95 mg5!l/ -(,*-*,( mg5!l / -A**5 U5l/ -6-39 mU5ml/ -A?( U5l/ -A?* U5l/ ei !"1" -*?-*6 g5!l/ -5.(((-*(.(((5 mm3/ -A*( mm5 am/ -(-*5*-35)-755(-9(5)(-?(5)-6/ : *(,7 g5!l : *9.?((5mm3 : @* mm5 am : (5*5)59?5*957 -*?-*6 g5!l/ -5.(((-*(.(((5 mm3/ -A*( mm5 am/ -(-*5*-35)-755(-9(5)(-?(5)-6/

Alkaline phospatase : ??? U5l

Peme'iksaan La-o'ato'ium Tanggal 1 0ematologi 3emoglo,in Leukosit L=D Di22erential 4ount : *3,* g5!l : @.)((5mm3 : *)( mm5 am : (535)5755)65)

Kimia Klinik Natrium 0alium %iliru,in !ire4t %iliru,in in!ire4t %iliru,in total "<BT "<PT %"" : *37 mmol5l : ?,* mmol5l : ),(6 mg5!l : (,6@ mg5!l : ),@9 mg5!l : 39 U5l : ?@ U5l : *)) mg5!l -*35-*55 mmol5l/ -3,5-5,5 mmol5l/ -A (,)5 mg5!l / -(,95 mg5!l/ -(,*-*,( mg5!l / -A?( U5l/ -A?* U5l/ - *)7 mg5!l/

,. Peme'iksaan Tam-a$an *oto t$o'a2 (Tanggal 18 ei !"1"#3 4or !an pulmo normal

US+ a-domen (Tanggal 1" 0asil3 0ati3

ei !"1"# 3

%entuk !an usuran normal,intensitas ekoparenkim homogen, tampak lesi hipoekoik tepi irreguler ,eukuran 7,)8?,@85,? 4m, !isertai internal e4ho !i !alamn#a !i lo,us kanan, tak tampak kista, tampak pene,alan !i periporta, sistem ;askuler !an ,ilier ti!ak mele,ar, tak tampak asites. P4n5'eas3 %entuk usuran normal, intensitas ekoparenkim rata, tak tampak kalsi2ikasi ?

+all Bladde'3 Din!ing mene,al -!ou,le lumen ./, tampak ,atu mCltiple ,er umlah ?, ,erukuran (,6@4m, tak tampak slu!ge. Lien 3 %entuk !an ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen rata, tak tampak no!ul "BL kista. +in(al kanan dan ki'i3 %entuk !an ukuran normal, intensitas ekoparenkim ti!ak meningkat, ,atas korteks !an me!ula elas, tak tampak ,atu5 no!ul5 kista, sistem pel;okaliseal ti!ak mele,ar. Buli6Buli3 %entuk !an ukuran normal, !in!ing ti!ak mene,al, mu4osa reguler, tak tampak massa atau ,atu. P'ostat 3 %entuk !an ukuran normal, intensitas ekoparenkim homogen, tak tampak kalsi2ikasi. Kesim/ulan3 A,ses hepar :holelithiasis !iserta 4holesistitis ,I. )iagnosis ke'(a B,struksi aun!i4e . :holesistitis e.4 susp 4holelithiasis ,II. )iagnosa -anding 0olangitis A,ses hepar Pankreatitis akut 3epatitis ,II. Penatalaksanaan $DED. Analgesik Anti,iotik

'en4ana 4holesiste4tom# IO (17 A/'il !"1"#3 *. operasi !imulai pukul *(.*( W$%. ). pen!erita !alam posisi supine !engan general anestesi. 3. !ilakukan tin!akan aseptik antiseptik pa!a lapangan operasi !engan po;i!one io!ine *(F ?. lapangan operasi !ipersempit !engan !oek steril 5. !ilakukan in4isi me!iana, mulai !ari ,a1ah pro4esus 8#phoi!eus sampai !engan um,ili4us. 7. in4isi !iper!alam sampai tampak 4a;um a,!omen 9. !ii!enti2ikasi gall ,la!!er, !u4tus 4#sti4us, !an arteri 4#sti4a. 6. !ilakukan 4olesiste4tom# ante gra! !engan mem,e,askan kantung empe!u !engan hepar. @. arteri 4#sti4a !iligasi !an !ipotong. *(. !u4tus 4#sti4us !iligasi !an !ipotong. **. !alam kantung empe!u !i!apatkan ? ,uah ,atu ,er!iameter * 4m. *). !alam !u4tus 4#sti4us !i!apatkan * ,uah ,atu ,er!iameter * 4m. *3. pa!a o,ser;asi hepar, ti!ak !itemukan a!an#a a,ses pa!a hepar. *?. per!arahan !ira1at se,agaimana mestin#a. *5. Luka operasi !i ahit lapis !emi lapis. *7. operasi selesai pukul **.*(

<am,ar: gall ,la!!er pa!a 4holesiste4tom# Tuan W

<am,ar: ,atu empe!u pa!a 4holesiste4tom# Tuan W

,III. P'ognosis Guo a! ;itam Guo a! 2un4tionam : %onam : %onam

BAB II TIN8AUAN PUSTAKA III. 1. Anatomi T'a5tus Billia'is

,esi5a felea 9felea:; dan du5tus -ilia'is e2t'a$e/ati5. .

Desi4a 2elea atau kan!ung empe!u merupakan kantong ,er,entuk ,uah pir #ang ,erukuran pan ang 9-*( 4m !engan kapasitas rata-rata 3(-5( 44. Brgan ini terletak !i 2ossa in2eroposterior hepar, ,er!ekatan !engan ligamentum teres hepatis #ang mem,agi hepar men a!i lo,us !e8tra !an sinistra. Desi4a 2elea !igantung oleh mesenterium ke ,agian posterior hepar !an seluruhn#a !itutupi oleh peritoneum -terletak intraperitoneal/. %agian anterior ;esi4a 2elea ,er,atasan !engan !in!ing anterior a,!omen !an permukaan ;iseral hepar. "e!angkan ,agian posteriorn#a ,er,atasan !engan 4olon trans;ersum !an !uo!enum ,agian ke ). ?,5 "e4ara anatomis, ;esi4a 2elea !i,agi men a!i ? area, antara lain 2un!us, 4orpus, 4ollum !an in2un!i,ulum. Area 2un!us merupakan ,agian kan!ung empe!u !engan proporsi otot polos ter,an#ak !an terletak ,erha!apan !engan u ung 4artilago 4ostae $H !e8tra, #aitu tempat men#ilangn#a margo lateral m.re4tus a,!ominis !e8tra ke pinggir 4ostae. %er,e!a !engan 2un!us, area 4orpus mengan!ung le,ih ,an#ak aringan elastik !aripa!a otot polos sehingga ,ila ter a!i sum,atan, ;esi4a 2elea mampu ,er-!istensi sehingga kapasitasn#a meningkat men4apai 3(( 44. Area 4ollum ,er,entuk kon;eks !an menghu,ungkan 4orpus !engan !u4tus 4#sti4us. mem,entuk in2un!i,ulum atau 3artmann>s pou4h.3-5 Du4tus ,iliaris !i,agi men a!i !u4tus ,iliaris intrahepatik !an ekstrahepatik. Du4tus ,iliaris intrahepatik ,era1al !ari 4a,ang-4a,ang interlo,ularis terke4il pa!a sistem portal hepar #ang merupakan muara 4annali4uli ,iliaris. Du4tus interlo,ularis satu sama lain pa!a masing-masing lo,us hepar saling ,ersatu mem,entuk !u4tus hepati4us !e8tra et sinistra. =mpe!u !ari hepar lo,us !e8tra !ialirkan melalui !u4tus hepati4us !e8tra, se!angkan #ang ,erasal !ari hepar lo,us sinistra, lo,us 4au!atus !an lo,us Iua!ratus !ialirkan melalui !u4tus hepati4us sinistra. Du4tus hepati4us !e8tra et sinistra merupakan a1al !u4tus ,iliaris e8trahepatik.5, 7 0on;eksitas 4ollum #ang mele,ar

Du4tus ,iliaris intrahepati4.9 Du4tus ,iliaris e8trahepatik ter!iri atas !u4tus hepati4us !e8tra et sinistra, !u4tus hepati4us 4ommunis, !u4tus 4#sti4us !an !u4tus 4hole!o4us. Du4tus hepati4us 4ommunis merupakan pertemuan !u4tus hepati4us !e8tra !an !u4tus hepati4us sinistra. Pan ang !u4tus hepati4us 4ommunis ,erkisar antara *-? 4m !engan !iameter . ? mm. "aluran ini ,er alan !i !epan ;ena porta !an ,era!a !i se,elah kanan a. hepati4a. Du4tus 4#sti4us #ang ,erasal !ari ;esi4a 2elea kemu!ian ,ersatu !engan !u4tus hepati4us 4ommunis !an mem,entuk !u4tus 4hole!o4us. lumen !an men aga agar lumen tetap ter,uka.?-7 Pan ang !u4tus 4ole!o4hus ,erkisar antara 9-** 4m !engan !iameter lumen . *( mm. %agian sepertiga atasn#a terletak supra!uo!enal !an ,era!a !i se,elah kanan a.hepati4a, se,elah anterior ;ena porta serta ,er alan turun pa!a tepi ,e,as ligamen hepato!uo!enal. "epertiga tengah !u4tus 4ole!o4hus terletak retro!uo!enal, ,er alan melingkar !i,elakang !ou!enum ,agian * !an men#impang !i lateral ;ena porta !an a.hepati4a. %agian sepertiga terakhir !u4tus 4ole!o4hus melingkar !i ,elakang 4aput pan4reas ,aru kemu!ian ,ermuara ke ampulla Dater pa!a !uo!enum ,agian ke-) melalui struktur otot #ang !ise,ut sphin4ter o2 B!!i. Btot ini mengatur aliran empe!u !an pa!a &em,rana mu4osa !u4tus 4#sti4us mem,entuk lipatan spiral -;al;ula 3eister/ #ang ,er2ungsi untuk memperkuat !in!ing

*(

,e,erapa kasus uga mengatur aliran pan4reati4 ui4e ke !uo!enum. Pa!a 9(F kasus !itemukan ,ah1a !u4tus pan4reati4us ma or -!u4tus Wirsung/ ,erga,ung !engan !u4tus 4ole!o4hus se,elum memasuki ampulla Dater, )(F n#a ,ersatu pa!a !in!ing !uo!enum ,agian ke ) serta *(F sisan#a memasuki !uo!enum melalui tempat #ang ,er,e!a.3-5 Desi4a 2elea !iper!arahi oleh a. 4#sti4a #ang ,erasal !ari a. hepati4a !e8tra. Pem,uluh !arah #ang !ise,ut terakhir merupakan 4a,ang a. hepati4a propria #ang ,erasal !ari a. mesenteri4a superior. "e!angkan pem,uluh ,alik !ari ;esi4a 2elea a!alah ;. 4#sti4a #ang ,ermuara ke ;ena porta. "e umlah arteri !an ;ena #ang sangat ke4il uga ,er alan antar hepar !an ;esi4a ,iliaris. Aliran lim2atik pa!a ;esi4a 2elea mengalir ke no!i l#mphati4i 4#sti4ae #ang terletak !ekat 4ollum ;esi4a ,iliaris. "elan utn#a ;asa lim2e ,er alan melalui no!i l#mphati4i hepati4um sepan ang a.hepati4a menu u no!i l#mphati4i 4oelia4us. Desi4a 2elea !i-inner;asi oleh sera,ut s#ara2 simpatis !an parasimpatis #ang ,erasal !ari ple8us 4oelia4us. 0ontraksi ;esi4a 2elea ter a!i se,agai respon terha!ap hormon 4hole4#stokinin #ang akan !i elaskan le,ih lan ut pa!a 2isiologi tra4tus ,iliaris.
3, 5

III. !. *isiologi T'a5tus Billia'is

**

Si'kulasi ente'o$e/atik ga'am em/edu<

-<aris te,al #ang masuk ke sistem porta menun ukkan aliran garam empe!u !ari hepar, se!angkan garis putus-putus ,erasal !ari aksi ,akteri/

Tiga 2aktor #ang mengatur aliran empe!u, #aitu sekresi hepar, kontraksi ;esi4a 2elea !an resistensi sphin4ter o2 B!!i. =mpe!u !ipro!uksi se,an#ak 5(( J *5(( 44 5 hari oleh hepar melalui ) tahap: -*/ hepatosit mempro!uksi empe!u kemu!ian !isekresikan ke 4anali4uli ,iliaris #ang terletak !i antara sel-sel hepar, sekresi a1al ini mengan!ung se umlah ,esar asam empe!u, kolesterol, !an Kat organik lainL -)/ empe!u mengalir ke peri2er menu u septa interlo,ularis hepar, !u4tus ,iliaris terminal -intrahepatik/, !u4tus hepati4us, !an !u4tus hepati4us 4ommunis. Dari sini, empe!u !apat langsung !isekresi ke !uo!enum atau !ialihkan untuk !itampung !alam ;esi4a 2elea.
7, 6

0ontraksi ;esi4a 2elea men#e,a,kan pengosongan empe!u ke !alam !uo!enum. 3ormon 4hole4#stokinin -::0/ merupakan stimulus 2isiologis utama pa!a kontraksi ;esi4a 2elea !an relaksasi sphin4ter o2 B!!i postpran!ial, namun #ang mem2asilitasi mekanisme pengosongan ;esi4a 2elea tetaplah rangsang ;agal. &akanan ,erlemak !an pro!uk lipolitik !i mu4osa lumen !uo!enum merangsang pelepasan ::0 ke !alam aliran

*)

!arah. Asam amino !an polipepti!a se!erhana uga mampu merangsang pelepasan ::0, namun stimulusn#a auh le,ih ren!ah !aripa!a lipi!. 0ar,ohi!rat malah ti!ak ,erperan !alam pelepasan ::0 ke aliran !arah.6 A!a tiga 2aktor #ang ,erperan !alam relaksasi sphin4ter o2 B!!i. Pertama, ::0 #ang merupakan stimulus 2isiologis utama !alam relaksasi sphin4ter o2 B!!i, namun e2ek ini sa a ti!ak memungkinkan ter a!i pengosongan ;esi4a 2elea se4ara ,ermakna. 0e!ua, kontraksi ritmik ;esi4a 2elea #ang menghantarkan gerak peristaltik melalui !u4tus ,iliaris e8trahepati4 ke sphin4ter o2 B!!i. 3al ini men#e,a,kan gelom,ang a1al relaksasi #ang se,agian mengham,at sphin4ter o2 B!!i men!ahului gerak peristaltik, namun 2aktor ini uga ti!ak ,egitu a!ekuat !alam mengosongkan ;esi4a 2elea. Eaktor #ang ketiga, ketika gerak peristaltik usus ,er alan pa!a !in!ing !uo!enum, 2ase relaksasi !ari tiap serial gerak peristaltik men#e,a,kan relaksasi kuat !in!ing !uo!enum. "phin4ter o2 B!!i #ang terletak pa!a !in!ing !uo!enum ,agian ke-) akhirn#a ikut ,errelaksasi kuat sehingga empe!u masuk ke !uo!enum !alam pan4aran #ang sinkron !engan 2ase relaksasi gerak peristaltik !uo!enum.7 =mpe!u #ang !isekresikan se4ara terus menerus oleh sel hepatosit normaln#a !isimpan !alam ;esi4a 2elea sampai !iperlukan !alam !uo!enum. %ila ti!ak a!a ,ahan makanan #ang merangsang sekresi empe!u ke !alam !uo!enum, empe!u !apat !isimpan !alam ;esi4a 2elea karena air, natrium, klori!a !an elektrolit lainn#a se4ara terus menerus !ia,sor,si oleh !in!ing ;esi4a 2elea. Peristi1a ini memekatkan Kat empe!u lain termasuk garam empe!u, kolesterol, lesitin !an ,iliru,un. 0e,an#akan a,sorpsi ini !ise,a,kan oleh transpor akti2 natrium !an a,sorpsi sekun!er ion klori!a !an air.

=m/edu da'i $e/a'

=m/edu di >esi5a felea (&ang suda$ di/ekatkan#

*3

Air <aram empe!u %iliru,in 0olesterol Asam-asam lemak Lesitin $on natrium $on kalium $on kalsium $on klori!a 0CO.

7<; ? g'@dl 1;1 g'@dl ";"A g'@dl ";1 g'@dl ";1! g'@dl ";"A g'@dl 1A? m=B@lite' ? m=B@lite' ? m=B@lite' 1"" m=B@lite' )6 m=I5liter

@) gr5!l 7 gr5!l (,3 gr5!l (,3-(,@ gr5!l (,3-*,) gr5!l (,3 gr5!l *3( m=I5liter *) m=I5liter )3 m=I5liter )5 m=I5liter *( m=I5liter

Kom/osisi em/edu1 =mpe!u melakukan ) 2ungsi pentingL -*/ asam empe!u !alam 4airan empe!u ,erperan !alam men4erna !an menga,sorpsi lemak melalui !ua 4ara. :ara pertama a!alah !engan mem,antu mengemulsi partikel lemak kompleks !alam makanan men a!i partikel #ang le,ih se!erhana sehingga !apat !i4erna oleh enKim lipase #ang !isekresi pankreas. :ara ke!ua ialah !engan mem,antu transpor !an a,sorpsi pro!uk akhir lemak menu u !an melalui mukosa intestinal. Eungsi ke -)/ empe!u ,erperan se,agai me!ia untuk mengeluarkan pro!uk ,uangan seperti ,iliru,in #ang ,erasal !ari penghan4uran hemoglo,in !an kele,ihan pro!uksi kolesterol oleh hepar.7 III. .. C$ole5&stitis Akut III. .. 1. )efinisi :hole4#stitis akut merupakan in2lamasi akut pa!a ;esia 2elea.* III. .. !. =/idemiologi

*?

:hole4#stitis akut merupakan komplikasi tersering pa!a pasien 4holelithiasis. %er!asarkan sur;e# #ang !ilakukan oleh &e!i4al "tatisti4s %ureau o2 the Japanese &inistr# o2 3ealth an! Wel2are, !i!apatkan ,ah1a insi!ens 4hole4#stitis akut meningkat !ari 3,@ uta -pa!a tahun *@9@/ men a!i le,ih !ari *( uta insi!ens pa!a tahun *@@3. "etiap tahun, 7F - 6F !ari populasi terse,ut men alani 4hole4#ste4tomi. "ur;e# terse,ut uga menun ukkan ,ah1a 3F - *(F pasien !engan keluhan utama n#eri a,!omen tern#ata men!erita 4hole4#stitis akut*. Di $n!onesia, ,elum a!a !ata #ang ;ali! -atau ,elum !ipu,likasikan/ mengenai insi!ens pen#akit ini. III. .. .. =tiologi "em,ilan puluh lima persen 4hole4#stitis akut !ise,a,kan karena ,atu -4al4ulous 4hole4#stitis/, se!angkan 5F n#a merupakan a4al4ulous 4hole4#stitis. kimia langsung, in2eksi, pen#akit kolagen !an reaksi alergi.* III. .. A. *akto' Resiko Dua pertiga pen!erita A$D" mengalami pem,esaran !an5atau gangguan 2ungsi hepar. %e,erapa !iantaran#a men!erita pen#akit tra4tus ,iliaris. A!a !ua mekanisme #ang ter a!i pa!a pen!erita A$D" sehu,ungan !engan pen#akit tra4tus ,iliaris, #ang paling sering a!alah A$D" 4holangiopath# !an #ang lainn#a a!alah a4al4ulous 4hole4#stitis. A$D" 4holangiopath# sering !itemukan pa!a laki-laki #ang su!ah men!erita A$D" le,ih !ari setahun. "e!angkan a4al4ulous 4hole4#stitis pa!a pen!erita A$D" !itan!ai !engan a!an#a gangguan menelan, n#eri perut kanan atas, peningkatan alkaline phospatase !an ,iliru,in serum !an ,erhu,ungan !engan in2eksi :&D. :hole4#stitis akut merupakan alasan tersering !ilakukann#a operasi a,!omen pa!a pen!erita A$D".* "elain A$D", ,e,erapa o,at-o,atan uga !apat men a!i 2aktor resiko 4hole4#stitis akut, seperti kontrasepsi oral, o,at golongan 2i,rat, o4reoti!e, thiaKi!, 4e2tria8on, eritromisin !an ampisilin. B,at-o,atan terse,ut ,iasan#a merangsang ter a!in#a 4holestasis !an 4holelithiasis. &isaln#a 4e2tria8one !alam !osis ,esar, pa!a ,a#i, mampu %ila ti!ak !itemukan ,atu, 4hole4#stitis ,isa !ise,a,kan oleh iskemia, gangguan motilitas, trauma

*5

mempresipitasi garam empe!u !an mem,entuk sludge #ang ,isa men#um,at !u4tus ,iliaris. =ritromisin !an ampisilin ,isa men#e,a,kan h#persensiti;e 4hole4#stitis.* $n2eksi as4aris uga ,isa men#e,a,kan 4hole4#stitis akut 1alau ti!ak semua as4ariasis !isertai gangguan pa!a tra4tus ,iliaris. As4aris ,isa men a!i ni!us #ang mem,entuk ,atu. As4aris #ang masuk ke !u4tus ,iliaris melalui !uo!enum le,ih !ari *( hari akan mati !an men a!i ni!us #ang men#um,at tra4tus ,iliaris. Pa!a !aerah en!emik as4ariasis seperti :hina !an Asia Tenggara, insi!en 4holelithiasis uga meningkat.* :hole4#stitis akut uga sering !iasosiasikan !engan istilah ?E : female, fat, forty, fertile. 3al ini !ikaitkan !engan ka!ar estrogen !an progesteron pa!a populasi !engan ? karakter !i atas. Namun, ,elum a!a penelitian #ang mem,uktikan ,ah1a ?E ini merupakan 2aktor resiko 4hole4#stitis akut.*

ekanisme etiologi 5$ole5&stitis akut1 III. .. ?. Patofisiologi 3ampir semua ke a!ian 4hole4#stitis !ise,a,kan oleh a!an#a ,atu -4holelithiasis/ #ang men#e,a,kan o,struksi. B,struksi ini akan men#e,a,kan peningkatan tekanan ;esi4a 2elea. A!a ) 2aktor #ang menentukan progresi2itas 4hole4#stitis akut #aitu !era at o,struksi !an laman#a o,struksi. %ila o,struksin#a parsial, mani2estasi klinisn#a a!alah kolik ,ilier, ,ila komplit pasien akan men!erita 4hole4#stitis akut angka pan ang. Pasien #ang ti!ak men!apatkan pengo,atan le,ih a1al akan 4en!erung mengalami komplikasi.* A!a ? klasi2ikasi patologi #ang menggam,arkan per alanan 4hole4#stitis akut. Tahap pertama -)-? hari/ merupakan e!ematous 4hole4#stitis #aitu ketika !in!ing ;esi4a

*7

2elea mengalami e!ema #ang !ise,a,kan oleh !ilatasi kapiler !an saluran lim2a sehingga ter a!i gangguan ;enous return. <angguan ini men#e,a,kan nekrosis aringan #ang termasuk pa!a tahap ke!ua -3-5 hari/ atau ne4rotiKing 4hole4#stitis. Pa!a 2ase ini, se4ara histologis !itemukan oklusi ;askuler. Tahap selan utn#a -9-*(/ hari !ise,ut suppurati;e 4hole4#stitis #ang !itan!ai !engan peningkatan leukosit, !an pene,alan !in!ing ;esi4a 2elea. A,ses peri4hole4#stis uga !itemukan pa!a tahap ini. :hole4#stitis akut #ang terus ,erlan ut tanpa pengo,atan #ang a!ekuat akan mengarah pa!a tahap terakhir #aitu 4hole4#stitis kronis #ang !itan!ai !enan atropi mukosa !an 2i,rosis pa!a !in!ing ;esi4a 2elea.* III. .. 1. anifestasi Klinis dan )iagnosa

%er!asarkan kesepakatan internasional #ang tertera !i Tokyo Guidelines for The Management of Acute Cholangitis and Cholecystitis, ter!apat ? kriteria !iagnostik 4hole4#stitis akut. Antara lain: A. Tan!a in2lamasi lokal -*/ &urph#>s sign -)/ &asa 5 n#eri 5 lunak pa!a a,!omen kanan atas %. Tan!a in2lamasi sistemik -*/ Demam -)/ Peningkatan :'P -M 3 mg5!l/ -3/ Peningkatan W%: :. Pemeriksaan pen4iteraan !engan karakteristik 4hole4#stitis Diagnosa ,isa !itegakkan apa,ila: * / Positi2 apa,ila ter!apat * item pa!a poin A !an * item pa!a poin % ) / %ila se4ara klinis !i!iagnosa suspek 4hole4#stitis !an pa!a pemeriksaan pen4iteraan -poin :/ !itemukan tan!a-tan!a 4hole4#stitis, maka !iagnosa !apat !itegakkan. Pemeriksaan pen4iteraan !apat !ilakukan melalui 3 4ara #aitu menggunakan U"<, &'$ !an :T s4an. Pa!a pemeriksaan U"<, 4hole4#stitis !itan!ai !engan

*9

sonographi4 &urph# sign, pene,alan !in!ing ;esi4a 2elea -M? mm ,ila pasien ti!ak memiliki pen#akit hepar kronis !an atau asites !an atau gagal antung kiri/, pem,esaran ;esi4a 2elea -pan ang M 64m, le,ar M? 4m/, gam,aran inkarserata, akumulasi 4airan peri4hole4#sti4, !an sonolu4ent la#er pa!a !in!ing ;esi4a 2elea. "e!angkan, &'$ pa!a pen!erita 4hole4#stitis akut !apat !itan!ai !engan peri4hole4#sti4 high signal !engan pele,aran !an pene,alan !in!ing ;esi4a 2elea. aringan lemak peri4hole4#sti4 melalui :T s4an. %er!asarkan tingkat keparahan pen#akit, 4hole4#stitis akut !apat !i,agi men a!i 3 gra!e #aitu mild -gra!e $/, moderate -gra!e $$/ !an severe -gra!e $$$/. <ra!e $ merupakan 4hole4#stitis akut tanpa !is2ungsi organ !an tan!a-tan!a in2lamasi #ang ,erat sehingga !apat !ilakukan 4hole4#ste4tom# tanpa resiko #ang ,erat. "e!angkan gra!e $$, !itan!ai oleh salah satu mani2estasi !i ,a1ah ini: a. =le;asi W%: -M *6.((( 5 mm3/ ,. Tera,a massa lunak pa!a a,!omen kanan atas 4. 0eluhan M 9) am !. Tan!a-tan!a in2lamasi lokal : ,iliar# peritonitis, peri4hole4#sti4 a,4ess, hepati4 a,4ess, gangrenous 4hole4#stitis !an emph#sematous 4hole4#stitis. Pa!a gra!e $$, laparoskopik 4hole4#ste4tom# harus !ilakukan @7 am setelah onset pen#akit. <ra!e terakhir -severe/ merupakan 4hole4#stitis !engan !is2unsi organ #ang !itan!ai oleh salah satu mani2estasi sistemik !i ,a1ah ini: a. 0ar!io;askuler -hipotensi #ang memerlukan !opamin M 5 mikrogram5kg5menit atau !o,utamin !osis ,erapapun/ ,. Neurologi -penurunan kesa!aran/ 4. 'espirasi -PaB) 5 EiB) A 3((/ !. <in al -oligouria, kreatinin M ) mg5!l/ e. 3epar - PT- $N' M*,5/ 2. 3ematologi -platelet A *((.(((5mm3/. III. .. <. )iagnosa Banding <am,aran ini uga !itemukan pa!a pemeriksaan :T s4an. Area !engan !ensitas linear #ang tinggi !apat !itemukan pa!a

*6

Diagnosa ,an!ing untuk 4hole4#stitis a!alah 4holangitis akut, ul4us pepti4um, pan4reatitis akut, appen!i4tis akut !an a,4ess hepar. 0elima pen#akit ini sama-sama menim,ulkan n#eri akut !i perut ,agian kanan atas !isertai n#eri tekan. Ul4us pepti4um #ang mengalami per2orasi !apat !i!iagnosis !engan anamnesis ri1a#at n#eri epigastrik #ang ,erkurang !engan pem,erian makanan atau antasi!. Eoto polos a,!omen pa!a per2orasi sering memperlihatkan ,a#angan u!ara ,e,as pa!a rongga peritoneum.@ Pankreatitis akut ka!ang sulit !i,e!akan !engan 4hole4#stitis akut, apalagi ,ila 4hole4#stitis akut !isertai !engan peningkatan amilase !arah. &eskipun pen#akit ini !apat tim,ul ,ersamaan, se,aikn#a tetap !i!iagnosis satu-satu. Appen4itis akut terutama !engan 4ae4eum #ang terletak tinggi -!i 'UG/ !apat menim,ulkan keraguan !iagnosis. 0eraguan terse,ut !apat !isingkirkan !engan melakukan pemeriksaan ultrasonogra2i. "e!angkan untuk mengeliminasi !iagnosa a,4es hepar, !apat !ilakukan pemeriksaan la,oratorium. 3asil !iagnosa la,oratorium pa!a pen!erita a,4ess hepar menun ukkan penurunan 3,, 3t !an peningkatan alkalin phosphatase !an leukosit.6,@ III. .. 8. Penatalaksanaan A!a 3 4ara penatalaksanaan 4hole4#stitis ,er!asarkan tingkat keparahann#a -gra!ing/ #aitu me!ikamentosa, ,iliar# !rainage !an pem,e!ahan. "e4ara ringkas !apat !ilihat pa!a ,agan !i ,a1ah:

Penatalaksanaan 5$ole5&stitis akut1

*@

Terapi me!ikamentosa ti!ak terlalu !iperlukan pa!a gra!e $, namun ,isa sa a !i,erikan agen antimikro,ial !an antiin2lamasi. Terapi lini pertama a!alah N"A$D (75 mg diclofenac; IM). Efeknya adalah untuk menghilangkan nyeri dan mencegah perburukan penyakit. "e!angkan terapi lini ke!ua a!alah agen antimikro,ial. Pilihann#a !apat !ilihat pa!a ta,el ,erikut.*

Agen Antimik'o-ial1

Drainase ,ilier pa!a 4hole4#stitis akut !apat !ilakukan melalui 3 4ara #aitu PT<%D -percutaneous transhepatic gallbladder drainage/, PT<%A -percutaneous transhepatic gallbladder aspiration/ !an =N<%D -endoscopic nasal gallbladder drainage/. Tehnik PT<%D merupakan tehnik ,iliar# !rainage #ang se!erhana. Walaupun tehnikn#a se!erhana, PT<%D memiliki kekurangan antara lain pipa !rainase ti!ak ,isa !ikeluarkan hingga ter,entuk 2istula !i sekitar pipa -. ) minggu/ !an sering ter a!i !islokasi letak pipa. "e!angkan meto!e PT<%A merupakan prose!ur #ang ,isa !ilakukan !i kamar ra1at tanpa petun uk H-'a#. Di,an!ingkan !engan PT<%D, tehnik ini memiliki le,ih ,an#ak keuntungan karena ti!ak mem,utuhkan pera1atan pipa !an ti!ak ,egitu mengganggu ADL pasien. !aripa!a PT<%D. !ilakukan.* Pem,e!ahan pa!a 4hole4#stitis akut !apat !ilakukan !engan !ua 4ara #aitu 4hole4#ste4tom# kon;ensional !an laparos4opi4 4hole4#ste4tom#. :hole4#ste4tom# kon;ensional merupakan tehnik !engan in;asi #ang luas -laparotomi/ sehingga resikon#a le,ih ,an#ak, salah satun#a a!alah masa pen#em,uhan pas4a-operasi #ang meman ang. )( Namun, e2ekti;itasn#a tetap le,ih ren!ah Untuk pasien !engan kea!aan #ang ,uruk, terutama #ang uga

men!erita pen#akt hati, le,ih ,aik !ilakukan =N<%D karena tehnik alur perkutan sulit

Ahli ,e!ah !engan tehnik pem,e!ahan #ang le,ih kompeten seharusn#a memilih minimal-invasive-surgery #aitu laparos4opi4 4hole4#ste4tom#. Namun, tehnik ini harus !ilakukan !engan hati-hati agar ti!ak ter a!i in ur# pa!a tra4tus ,illiaris maupun organ lain. Laparos4opi4 4hole4#ste4tom# le,ih aman, e2ekti2 !an mem,utuhkan 1aktu pera1atan pra !an pas4a operasi #ang auh le,ih singkat.

Te$nik PT+B)1

)*

Te$nik PT+BA1

))

Te$nik =N+B)1

III. .. 7. Kom/likasi 0omplikasi 4hole4#stitis a!a ? tipe, #ang pertama a!alah per2orasi ;e4i4a 2elea. 0omplikasi ini !ise,a,kan karena iskemi !an nekrosis pa!a !in!ing ;esi4a 2elea. Nang ke!ua a!alah ,iliar# peritonitits, #aitu kea!aan ketika 4airan empe!u memasuki rongga peritoneal karena telah ter a!i per2orasi. Peri4hole4#sti4 a,4ess merupakan tipe komplikasi ,erikutn#a #ang !itan!ai !engan pem,entukan a,ses !i sekeliling aringan per2orasi. "e!angkan komplikasi terakhit a!alah ,iliar# 2istula #ang ter a!i antara ;esi4a 2elea !an !uo!enum. Eistula ,iasan#a !ise,a,kan karena 4hole4#stilithiasis #ang sangat ,esar sehingga menekan !uo!enum. 0ea!aan ini !itan!ai !engan tan!a-tan!a o,struksi usus halus.*

III. .. 1". P'ognosa Tingkat mortalitas 4hole4#stitis akut a!alah (F-*(F. "e!angkan pa!a pasien pas4a operasi 4hole4#ste4tom# !an a4al4ulous 4hole4#stitis, tingkat mortalitas n#a ,er;ariasi antara )3F - ?(F. )3

III.A. C$olelit$iasis III.A.1. )efinisi :holelithiasis -kalkuli5kalkulus, ,atu empe!u/ merupakan suatu kea!aan !imana. ter!apatn#a ,atu empe!u !i !alam kan!ung empe!u -;esi4a 2ellea/ #ang memiliki ukuran,,entuk !an komposisi #ang ,er;ariasi.

III.A. !. Klasifikasi &enurut gam,aran makroskopis !an komposisi kimian#a, ,atu empe!u !i golongkankan atas 3 -tiga/ golongan, #aitu: a/ %atu kolesterol %er,entuk o;al, multi2okal atau mulberry !an mengan!ung le,ih !ari 9(F kolesterol. ,/ %atu kalsium ,iliru,inan -pigmen 4oklat/ %er1arna 4oklat atau 4oklat tua, lunak, mu!ah !ihan4urkan !an mengan!ung kalsium-,iliru,inat se,agai komponen utama. 4/ %atu pigmen hitam %er1arna hitam atau hitam ke4oklatan, ti!ak ,er,entuk, seperti ,u,uk !an ka#a akan sisa Kat hitam #ang tak terekstraksi. III.A. .. =/idemiologi $nsi!en kolelitiasis !i negara ,arat a!alah )(F !an ,an#ak men#erang orang !e1asa !an usia lan ut. Angka ke a!ian !i $n!onesia !i !uga ti!ak ,er,e!a auh !engan

)?

angka !i negara lain !i Asia Tenggara !an se ak tahu *@6(-an agakn#a ,erkaitan erat !engan 4ara !iagnosis !engan ultrasonogra2i. III.A. A. =tiologi@*akto' Resiko Eaktor #ang mempengaruhi tim,uln#a serangan kolesistitis a!alah stasis 4airan empe!u, in2eksi kuman !an iskemia !in!ing kan!ung empe!u.A!apun pen#e,a, lainn#a seperti kepekatan 4airan empe!u, kolesterol, lisolesitin !an progstaglan!in #ang merusak lapisan mukosa !in!ing kan!ung empe!u !iikuti oleh reaksi in2lamasi !an supurasi. Umumn#a kolesistitis sangat ,erhu,ungan !engan kolelithiasis. 0olesistitis !apat ter a!i se,agai aki,at !ari e as kimia1i oleh sum,atan ,atu empe!u #ang men a!i pre!isposisi ter a!in#a in2eksi atau !apat pula ter a!i karena a!an#a keti!akseim,angan komposisi empe!u seperti tinggin#a ka!ar garam empe!u atau asam empe!u, sehingga mengin!uksi ter a!in#a pera!angan aki,at e as kimia. 0olelitiasis !apat ter a!i !engan atau tanpa 2aktor resiko !i,a1ah ini. Namun, semakin ,an#ak 2aktor resiko #ang !imiliki seseorang, semakin ,esar kemungkinan untuk ter a!in#a kolelitiasis. Eaktor resiko terse,ut antara lain: a. Jenis 0elamin Wanita mempun#ai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis !i,an!ingkan !engan pria. $ni !ikarenakan oleh hormon esterogen ,erpengaruh terha!ap peningkatan eskresi kolesterol oleh kan!ung empe!u. 0ehamilan, #ang menigkatkan ka!ar esterogen uga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi !an terapi hormon -esterogen/ !apat meningkatkan kolesterol !alam kan!ung empe!u !an penurunan akti;itas pengosongan kan!ung empe!u. ,. Usia 'esiko untuk terkena kolelitiasis meningkat se alan !engan ,ertam,ahn#a usia. Brang !engan usia M 7( tahun le,ih 4en!erung untuk terkena kolelitiasis !i,an!ingkan !engan orang !egan usia #ang le,ih mu!a. 4. %erat ,a!an -%&$/ Brang !engan Body Mass nde! -%&$/ tinggi, mempun#ai resiko le,ih tinggi untuk ter a!i kolelitiasis. $ni karenakan !engan tinggin#a %&$ maka ka!ar

)5

kolesterol !alam kan!ung empe!u pun tinggi, !an uga mengurasi garam empe!u serta mengurangi kontraksi5 pengosongan kan!ung empe!u. !. &akanan $ntake ren!ah klori!a, kehilangan ,erat ,a!an #ang 4epat -seperti setelah operasi gatrointestinal/ mengaki,atkan gangguan terha!ap unsur kimia !ari empe!u !an !apat men#e,a,kan penurunan kontraksi kan!ung empe!u. e. 'i1a#at keluarga Brang !engan ri1a#at keluarga kolelitiasis mempun#ai resiko le,ih ,esar !i,an!ingn !engan tanpa ri1a#at keluarga. 2. Akti2itas 2isik 0urangn#a akti2itas 2isik ,erhungan !engan peningkatan resiko ter a!in#a kolelitiasis. $ni mungkin !ise,a,kan oleh kan!ung empe!u le,ih se!ikit ,erkontraksi. g. Pen#akit usus halus Pen#akit #ang !ilaporkan ,erhu,ungan !engan kolelitiasis a!alah 4rohn disease, !ia,etes, anemia sel sa,it, trauma, !an ileus paralitik. h. Nutrisi intra;ena angka lama Nutrisi intra;ena angka lama mengaki,atkan kan!ung empe!u ti!ak terstimulasi untuk ,erkontraksi, karena ti!ak a!a makanan5 nutrisi #ang mele1ati intestinal. "ehingga resiko untuk ter,entukn#a ,atu men a!i meningkat !alam kan!ung empe!u. III.A. ?. anifestasi Klinis

Pen!erita ,atu kan!ung empe!u ,aru mem,eri keluhan ,ila ,atu terse,ut ,ermigrasi men#um,at !uktus sistikus atau !uktus kole!okus, sehingga gam,aran klinisn#a ,er;ariasi !ari #ang tanpa ge ala -asimptomatik/, ringan sampai ,erat karena a!an#a komplikasi. Di umpai n#eri !i !aerah hipokon!rium kanan, #ang ka!ang-ka!ang !isertai kolik ,ilier #ang tim,ul menetap5konstan. 'asa n#eri ka!ang-ka!ang !i alarkan sampai !i !aerah su,kapula !isertai nausea, ;omitus !an !#spepsia, 2latulen !an lain-lain. Pa!a pemeriksaan 2isik !i!apatkan n#eri tekan hipokon!rium kanan, !apat tera,a pem,esaran

)7

kan!ung empe!u !an tan!a &urph# positi2. Dapat uga tim,ul ikterus. $kterus !i umpai pa!a )( F kasus, umumn#a !era at ringan -,iliru,in A ?,( mg5!l/. Apa,ila ka!ar ,iliru,in tinggi, perlu !ipikirkan a!an#a ,atu !i saluran empe!u ekstra hepati4. 0olik ,ilier merupakan keluhan utama pa!a se,agian ,esar pasien. N#eri ;iseral ini ,erasal !ari spasmetonik aki,at o,struksi transient !uktus sistikus oleh ,atu. Dengan istilah kolik ,ilier tersirat pengertian ,ah1a mukosa kan!ung empe!u ti!ak memperlihatkan in2lamasi akut. 0olik ,ilier ,iasan#a tim,ul malam hari atau !ini hari, ,erlangsung lama antara 3( J 7( menit, menetap, !an n#eri terutama tim,ul !i !aerah epigastrium. N#eri !apat men alar ke a,!omen kanan, ke pun!ak, punggung, arang ke a,!omen kiri !an !apat men#erupai angina pektoris. 0olik ,ilier harus !i,e!akan !engan ge ala !ispepsia #ang merupakan ge ala umum pa!a ,an#ak pasien !engan atau tanpa kolelitiasis. Diagnosis !an pengelolaan #ang ,aik !an tepat !apat men4egah ter a!in#a komplikasi #ang ,erat. 0omplikasi !ari ,atu kan!ung empe!u antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, kole!okolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis ,ilier sekun!er, ileus ,atu empe!u, a,ses hepatik !an peritonitis karena per2orasi kan!ung empe!u. 0omplikasi terse,ut akan mempersulit penanganann#a !an !apat ,eraki,at 2atal. "e,agian ,esar -@( J @5 F/ kasus kolesititis akut !isertai kolelitiasis !an kea!aan ini tim,ul aki,at o,struksi !uktus sistikus #ang men#e,a,kan pera!angan organ terse,ut. Pasien !engan kolesistitis kronik ,iasan#a mempun#ai kolelitiasis !an telah sering mengalami serangan kolik ,ilier atau kolesistitis akut. 0ea!aan ini men#e,a,kan pene,alan !an 2i,rosis kan!ung empe!u !an pa!a *5 F pasien !isertai pen#akit lain seperti kole!o kolitiasis, panleneatitis !an kolongitis. %atu kan!ung empe!u !apat migrasi masuk ke !uktus kole!okus melalui !uktus sistikus -kole!okolitiasis sekun!er/ atau ,atu empe!u !apat uga ter,entuk !i !alam saluran empe!u -kole!okolitiasis primer/. Per alanan pen#akit kole!okolitiasis sangat ,er;ariasi !an sulit !iramalkan #aitu mulai !ari tanpa ge ala sampai !engan tim,uln#a ikterus o,strukti2 #ang n#ata. %atu saluran empe!u -%"=/ ke4il !apat masuk ke !uo!enum spontan tanpa menim,ulkan ge ala atau men#e,a,kan o,struksi temporer !i ampula ;ateri sehingga tim,ul pankreatitis akut !an lalu masuk ke !uo!enum -gallstone pan4reatitis/. %"= #ang

)9

ti!ak keluar spontan akan tetap ,era!a !alam saluran empe!u !an !apat mem,esar. <am,aran klinis kole!okolitiasis !i!ominasi pen#ulitn#a seperti ikterus o,strukti2, kolangitis !an pankreatitis.

+am-a' A3 &ani2estasi klinis #ang umum ter a!i

III.A. 1. Patofisiologi III.A. 1.1. Patofisiologi Pem-entukan Batu =m/edu A;ni "ali tahun *@6? mem,agi ,atu empe!u ,er!asarkan komponen #ang ter,esar #ang terkan!ung !i !alamn#a. 3al ini sesuai !engan pem,agian !ari Tetsuo &aki tahun *@@5 se,agai ,erikut: a/ %atu kolesterol !imana paling se!ikit 5( F a!alah kolesterol. $ni ,isa ,erupa se,agai: %atu 0olesterol &urni %atu 0om,inasi %atu :ampuran -&i8e! "tone/ ,/ %atu ,iliru,in !imana garam ,iliru,in ka!arn#a paling ,an#ak, ka!ar kolesteroln#a paling ,an#ak )5 F. %isa ,erupa se,agai: %atu :a ,iliru,inat atau ,atu pigmen 4al4ium %atu pigmen murni 4/ %atu empe!u lain #ang arang "e,agian ahli lain mem,agi ,atu empe!u men a!i: %atu 0olesterol %atu :ampuran -&i8e! "tone/ )6

 %atu Pigmen. Batu Kolesterol Pem,entukan ,atu 0olesterol melalui tiga 2ase: a. Ease "upersaturasi 0olesterol, phospolipi! -le4ithin/ !an garam empe!u a!alah komponen #ang tak larut !alam air. 0etiga Kat ini !alam per,an!ingan tertentu mem,entuk mi4elle #ang mu!ah larut. Di !alam kan!ung empe!u ketigan#a !ikonsentrasikan men a!i lima sampai tu uh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung !ari rasio kolesterol terha!ap le4ithin !an garam empe!u, !alam kea!aan normal antara * : )( sampai * : 3(. Pa!a kea!aan supersaturasi !imana kolesterol akan relati2 tinggi rasio ini ,isa men4apai * : *3. Pa!a rasio seperti ini kolesterol akan mengen!ap. 0a!ar kolesterol akan relati2 tinggi pa!a kea!aan se,agai ,erikut: Pera!angan !in!ing kan!ung empe!u, a,sor,si air, garam empe!u !an le4ithin auh le,ih ,an#ak. Brang-orang gemuk !imana sekresi kolesterol le,ih tinggi sehingga ter a!i supersaturasi. Diet tinggi kalori !an tinggi kolesterol -1estern !iet/. Pemakaian o,at anti kolesterol sehingga mo,ilitas kolesterol aringan tinggi. Pool asam empe!u !an sekresi asam empe!u turun misaln#a pa!a gangguan ileum terminale aki,at pera!angan atau reseksi -gangguan sirkulasi enterohepatik/. Pemakaian ta,let 0% -estrogen/ sekresi kolesterol meningkat !an ka!ar 4heno!eo8#4holat ren!ah, pa!ahal 4heno!eo8#4holat e2ekn#a melarutkan ,atu kolesterol !an menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain men#atakan ,ah1a ta,let 0% pengaruhn#a han#a sampai tiga tahun. ,. Ease Pem,entukan inti ,atu $nti ,atu #ang ter a!i pa!a 2ase $$ ,isa homogen atau heterogen. $nti ,atu heterogen ,isa ,erasal !ari garam empe!u, 4al4ium ,iliru,inat atau sel-sel #ang lepas pa!a pera!angan. $nti ,atu #ang homogen ,erasal !ari kristal kolesterol sen!iri #ang mengha!ap karena peru,ahan rasio !engan asam empe!u. )@

4. Ease Pertum,uhan ,atu men a!i ,esar Untuk men a!i ,atu, inti ,atu #ang su!ah ter,entuk harus 4ukup 1aktu untuk ,isa ,erkem,ang men a!i ,esar. Pa!a kea!aan normal !imana kontraksi kan!ung empe!u 4ukup kuat !an sirkulasi empe!u normal, inti ,atu #ang su!ah ter,entuk akan !ipompa keluar ke !alam usus halus. %ila konstruksi kan!ung empe!u lemah, kristal kolesterol #ang ter a!i aki,at supersaturasi akan melekat pa!a inti ,atu terse,ut. 3al ini mu!ah ter a!i pa!a pen!erita Dia,etes &ellitus, kehamilan, pa!a pem,erian total parental nutrisi #ang lama, setelah operasi trunkal ;agotomi, karena pa!a kea!aan terse,ut kontraksi kan!ung empe!u kurang ,aik. "ekresi mu4us #ang ,erle,ihan !ari mukosa kan!ung empe!u akan mengikat kristal kolesterol !an sukar !ipompa keluar. Batu bilirubin/Batu pigmen %atu ,iliru,in !i,agi men a!i !ua kelompok: a. %atu :al4ium ,iliru,inat -,atu in2eksi/. ,. %atu pigmen murni -,atu non in2eksi/.

Pem,entukan ,atu ,iliru,in ter!iri !ari ) 2ase: a. "aturasi ,iliru,in Pa!a kea!aan non in2eksi, saturasi ,iliru,in ter a!i karena peme4ahan eritrosit #ang ,erle,ihan, misaln#a pa!a malaria !an pen#akit "i4kle4ell. Pa!a kea!aan in2eksi saturasi ,iliru,in ter a!i karena kon;ersi kon ugasi ,iliru,in men a!i unkon ugasi #ang sukar larut. 0on;ersi ter a!i karena a!an#a enKim , glukuroni!ase #ang !ihasilkan oleh =s4heri4hia :oli. Pa!a kea!aan normal 4airan empe!u mengan!ung glokaro *,? lakton #ang mengham,at ker a glukuroni!ase. ,. Pem,entukan inti ,atu Pem,entukan inti ,atu selain oleh garam-garam 4al4ium !an sel ,isa uga oleh ,akteri, ,agian !ari parasit !an telur 4a4ing. Tatsuo &aki melaporkan ,ah1a 55 F ,atu pigmen !engan inti telur atau ,agian ,a!an !ari 4a4ing as4aris lum,ri4oi!es. "e!angkan Tung !ari Dietnam men!apatkan 9( F inti ,atu a!alah !ari 4a4ing tam,ang.

3(

D III.A. 1.!. Patofisiologi Umum %atu empe!u #ang !itemukan pa!a kan!ung empe!u !i klasi2ikasikan ,er!asarkan ,ahan pem,entukn#a se,agai ,atu kolesterol, ,atu pigment !an ,atu 4ampuran. Le,ih !ari @(F ,atu empe!u a!alah kolesterol -,atu #ang mengan!ung M 5(F kolesterol/ atau ,atu 4ampuran -,atu #ang mengan!ung )(-5(F kolesterol/. Angka *(F sisan#a a!alah ,atu enis pigmen, #ang mana mengan!ung A )(F kolesterol. Eaktor #ang mempengaruhi pem,entukan ,atu antara lain a!alah kea!aan statis kan!ung empe!u, pengosongan kan!ung empe!u #ang ti!ak sempurna !an konsentrasi kalsium !alam kan!ung empe!u. %atu kan!ung empe!u merupakan ga,ungan material mirip ,atu #ang ter,entuk !i !alam kan!ung empe!u. Pa!a kea!aan normal, asam empe!u, lesitin !an 2os2olipi! mem,antu !alam men aga solu,ilitas empe!u. %ila empe!u men a!i ,ersaturasi tinggi -supersaturated/ oleh su,stansi ,erpengaruh -kolesterol, kalsium, ,iliru,in/, akan ,erkristalisasi !an mem,entuk ni!us untuk pem,entukan ,atu. 0ristal #ang #ang ter,entuk ter,ak !alam kan!ung empe!u, kemua!ian lama-kelamaan kristal tersu,ut ,ertam,ah ukuran,,eragregasi, mele,ur !an mem,etuk ,atu. Eaktor motilitas kan!ung empe!u, biliary stasis, !an kan!ungan empe!u merupakan pre!isposisi pem,entukan ,atu empe!u empe!u. III.A. <. Kom/likasi 0omplikasi #ang !apat ter a!i pa!a pen!erita kolelitiasis: a. Asimtomatik ,. B,struksi !uktus sistikus 4. 0olik ,ilier !. 0olesistitis akut =mpiema Perikolesistitis Per2orasi e. 0olesistitis kronis 3i!rop kan!ung empe!u =mpiema kan!ung empe!u 3*

 Eistel kolesistoenterik $leus ,atu empe!u -gallstone ileus/ 0olesistokinin #ang !isekresi oleh !uo!enum karena a!an#a makanan mengaki,atkan5 menghasilkan kontraksi kan!ung empe!u, sehingga ,atu #ang ta!i a!a !alam kan!ung empe!u ter!orong !an !apat menutupi !uktus sistikus, ,atu !apat menetap ataupun !apat terlepas lagi. Apa,ila ,atu menutupi !uktus sitikus se4ara menetap maka mungkin akan !apat ter a!i mukokel, ,ila ter a!i in2eksi maka mukokel !apat men a!i suatu empiema, ,iasan#a kan!ung empe!u !ikelilingi !an !itutupi oleh alat-alat perut -kolon, omentum/, !an !apat uga mem,entuk suatu 2istel kolesisto!uo!enal. Pen#um,atan !uktus sistikus !apat uga ,eraki,at ter a!in#a

kolesistitis akut #ang !apat sem,uh atau !apat mengaki,atkan nekrosis se,agian !in!ing -!apat !itutupi alat sekiatrn#a/ !an !apat mem,entuk suatu 2istel kolesisto!uo!enal ataupun !apat ter a!i per2orasi kan!ung empe!u #ang ,eraki,at ter a!in#a peritonitis generalisata. %atu kan!ung empe!u !apat ma u masuk ke !alam !uktus sistikus pa!a saat kontraksi !ari kan!ung empe!u. %atu ini !apat terus ma u sampai !uktus kole!okus kemu!ian menetap asimtomatis atau ka!ang !apat men#e,a,kan kolik. %atu #ang men#um,at !i !uktus kole!okus uga ,eraki,at ter a!in#a ikterus o,strukti2, kolangitis, kolangiolitis, !an pankretitis. %atu kan!ung empe!u !apat lolos ke !alam saluran 4erna melalui ter,entukn#a 2istel kolesito!uo!enal. Apa,ila ,atu empe!u 4ukup ,esar !apat men#um,at pa! ,agian tersempit saluran 4erna -ileum terminal/ !an menim,ulkan ileus o,struksi. III.A. 8. )iagnosis III.A. 8.1. Anamnesis "etengah sampai !uapertiga pen!erita kolelitiasis a!alah asintomatis. 0eluhan #ang mungkin tim,ul a!alah !ispep!ia #ang ka!ang !isertai intoleran terha!ap makanan ,erlemak. Pa!a #ang simtomatis, keluhan utama ,erupa n#eri !i !aerah epigastrium, kua!ran kanan atas atau perikom!rium. 'asa n#eri lainn#a a!alah kolik ,ilier #ang mungkin ,erlangsung le,ih !ari *5 menit, !an ka!ang ,aru menghilang ,e,erapa am

3)

kemu!ian. Tim,uln#a n#eri ke,an#akan perlahan-lahan tetapi pa!a 3(F kasus tim,ul ti,a-ti,a. Pen#e,aran n#eri pa!a punggung ,agian tengah, skapula, atau ke pun4ak ,ahu, !isertai mual !an muntah. Le,ih kurang seperempat pen!erita melaporkan ,ah1a n#eri ,erkurang setelah menggunakan antasi!a. 0alau ter a!i kolelitiasis, keluhan n#eri menetap !an ,ertam,ah pa!a 1aktu menarik na2as !alam. III.A. 8. !. Peme'iksaan *isik %atu kan!ung empe!u Apa,ila !itemukan kelainan, ,iasan#a ,erhu,ungan !engan komplikasi, seperti kolesistitis akut !engan peritonitis lokal atau umum, hi!rop kan!ung empe!u, empiema kan!ung empe!u, atau pangkretitis. Pa!a pemeriksaan !itemukan n#eri tekan !engan punktum maksimum !i!aerah letak anatomis kan!ung empe!u. Tan!a &urph# positi2 apa,ila n#eri tekan ,ertam,ah se1aktu pen!erita menarik na2as pan ang karena kan!ung empe!u #ang mera!ang tersentuh u ung ari tangan pemeriksa !an pasien ,erhenti menarik na2as. %atu saluran empe!u %aru saluran empe!u ti!ak menim,ulkan ge ala !alam 2ase tenang. 0a!ang tera,a hati!an sklera ikterik. Perlu !iktahui ,ah1a ,ila ka!ar ,iliru,in !arah kurang !ari 3 mg5!l, ge al ikterik ti!ak elas. Apa,ila sum,atan saluran empe!u ,ertam,ah ,erat, akan tim,ul ikterus klinis. III.A. 8. .. Peme'iksaan Penun(ang a. Pemeriksaan la,oratorium %atu kan!ung empe!u #ang asimtomatik umumn#a ti!ak menun ukkan kelainan pa!a pemeriksaan la,oratorium. Apa,ila ter a!i pera!angan akut, !apat ter a!i leukositosis. Apa,ila ter a!i sin!roma miriKKi, akan !itemukan kenaikan ringan ,iliru,in serum aki,at penekanan !uktus kole!ukus oleh ,atu. 0a!ar ,iliru,in serum #ang tinggi mungkin !ise,a,kan oleh ,atu !i !alam !uktus kole!ukus. 0a!ar 2os2atase alkali serum !an mungkin uga ka!ar amilase serum ,iasan#a meningkat se!ang setiap setiap kali ter a!i serangan akut.

33

,. Pemeriksaan ra!iologis Eoto polos A,!omen Eoto polos a,!omen ,iasan#a ti!ak mem,erikan gam,aran #ang khas karena han#a sekitar *(-*5F ,atu kan!ung empe!u #ang ,ersi2at ra!ioopak. 0a!ang kan!ung empe!u #ang mengan!ung 4airan empe!u ,erka!ar kalsium tinggi !apat !ilihat !engan 2oto polos. Pa!a pera!angan akut !engan kan!ung empe!u #ang mem,esar atau hi!rops, kan!ung empe!u ka!ang terlihat se,agai massa aringan lunak !i kua!ran kanan atas #ang menekan gam,aran u!ara !alam usus ,esar, !i 2leksura hepati4a.

+am-a' ?3 Eoto rongent pa!a kolelitiasis Ultrasonogra2i -U"</ Ultrasonogra2i mempun#ai !era at spesi2isitas !an sensiti2itas #ang tinggi untuk men!eteksi ,atu kan!ung empe!u !an pele,aran saluran empe!u intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan U"< uga !apat !ilihat !in!ing kan!ung empe!u #ang mene,al karena 2i,rosis atau u!em #ang !iaki,atkan oleh pera!angan maupun se,a, lain. %atu #ang ter!apat pa!a !uktus kole!ukus !istal ka!ang sulit !i!eteksi karena terhalang oleh u!ara !i !alam usus. Dengan U"< punktum maksimum rasa

3?

n#eri pa!a ,atu kan!ung empe!u #ang ganggren le,ih elas !aripa!a !engan palpasi ,iasa.

+am-a' 13 3asil U"< pa!a kolelitiasis 0olesistogra2i Untuk pen!erita tertentu, kolesistogra2i !engan kontras 4ukup ,aik karena relati2 murah, se!erhana, !an 4ukup akurat untuk melihat ,atu ra!iolusen sehingga !apat !ihitung umlah !an ukuran ,atu. 0olesistogra2i oral akan gagal pa!a kea!aan ileus paralitik, muntah, ka!ar ,iliru,un serum !iatas ) mg5!l, okstruksi pilorus, !an hepatitis karena pa!a kea!aan-kea!aan terse,ut kontras ti!ak !apat men4apai hati. Pemeriksaan kolesitogra2i oral le,ih ,ermakna pa!a penilaian 2ungsi kan!ung empe!u.

+am-a' <3 3asil kolesistogra2i pa!a kolelitiasis III.A. 7. Penatalaksanaan Jika ti!ak !itemukan ge ala, maka ti!ak perlu !ilakukan pengo,atan. N#eri #ang hilang-tim,ul ,isa !ihin!ari atau !ikurangi !engan menghin!ari atau mengurangi makanan ,erlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain: a/ 0olesistektomi ter,uka

35

Bperasi ini merupakan stan!ar ter,aik untuk penanganan pasien !enga kolelitiasis simtomatik. 0omplikasi #ang paling ,ermakna #ang !apat ter a!i a!alah 4e!era !uktus ,iliaris #ang ter a!i pa!a (,)F pasien. Angka mortalitas #ang !ilaporkan untuk prose!ur ini kurang !ari (,5F. $n!ikasi #ang paling umum untuk kolesistektomi a!alah kolik ,iliaris rekuren, !iikuti oleh kolesistitis akut. ,/ 0olesistektomi laparaskopi $n!ikasi a1al han#a pasien !engan kolelitiasis simtomatik tanpa a!an#a kolesistitis akut. 0arena semakin ,ertam,ahn#a pengalaman, ,an#ak ahli ,e!ah mulai melakukan prose!ur ini pa!a pasien !engan kolesistitis akut !an pasien !engan ,atu !uktus kole!okus. "e4ara teoritis keuntungan tin!akan ini !i,an!ingkan prose!ur kon;ensional a!alah !apat mengurangi pera1atan !i rumah sakit !an ,ia#a #ang !ikeluarkan, pasien !apat 4epat kem,ali ,eker a, n#eri menurun !an per,aikan kosmetik. &asalah #ang ,elum terpe4ahkan a!alah kemanan !ari prose!ur ini, ,erhu,ungan !engan insi!en komplikasi 7r seperti 4e!era !uktus ,iliaris #ang mungkin !apat ter a!i le,ih sering selama kolesistektomi laparaskopi.

+am-a' 83 Tin!akan kolesistektomi 4/ Disolusi me!is &asalah umum #ang mengganggu semua Kat #ang pernah !igunakan a!alah angka kekam,uhan #ang tinggi !an ,ia#a #ang !ikeluarkan. Oat !isolusi han#a memperlihatkan man2aatn#a untuk ,atu empe!u enis kolesterol. Penelitian prospekti2 a4ak !ari asam 8eno!eoksikolat telah mengin!ikasikan ,ah1a !isolusi

37

!an hilangnn#a ,atu se4ara lengkap ter a!i sekitar *5F. Jika o,at ini !ihentikan, kekam,uhan ,atu te a!i pa!a 5(F pasien. !/ Disolusi kontak &eskipun pengalaman masih ter,atas, in2us pelarut kolesterol #ang poten -metilter-,util-eter -&T%=// ke !alam kan!ung empe!u melalui kateter #ang !iletakkan per kutan telah terlihat e2ekti2 !alam melarutkan ,atu empe!u pa!a pasien-pasien tertentu. Prose!ur ini in;asi2 !an kerugian utaman#a a!alah angka kekam,uhan #ang tinggi -5(F !alam 5 tahun/. e/ Litotripsi <elom,ang =lektros#ok -="WL/ "angat populer !igunakan ,e,erapa tahun #ang lalu, analisis ,ia#a-man2aat pa! saat ini memperlihatkan ,ah1a prose!ur ini han#a ter,atas pa!a pasien #ang telah ,enar-,enar !ipertim,angkan untuk men alani terapi ini. 2/ 0olesistotomi 0olesistotomi #ang !apat !ilakukan !engan anestesia lokal ,ahkan !i samping tempat ti!ur pasien terus ,erlan ut se,agai prose!ur #ang ,erman2aat, terutama untuk pasien #ang sakitn#a kritis.

39

BAB III Analisis Kasus "eorang pria, 35 tahun !atang !engan keluhan n#eri perut kanan atas #ang semakin ,erat se ak !ua minggu se,elum masuk rumah sakit. 0eluhan utama terse,ut !apat !ise,a,kan oleh organ #ang terletak !i sekitar regio hipokon!rium kanan, #aitu hepar, empe!u, !an pankreas. 'asa n#eri pa!a pasien ini mengarah pa!a gangguan organ empe!u, karena !ari anamnesis pa!a pasien ini, n#eri ,ersi2at hilang tim,ul, n#eri men alar ke ,ahu kanan !an punggung ,elakang, mual !an muntah -./, !emam a!a, N#eri #ang !ise,a,kan karena organ pankreas !apat !isangkal karena pa!a pankreatitis akut !i!apatkan n#eri seperti !itusuk pa!a mi!epigastrium #ang men#e,ar ke punggung !alam 1aktu ,e,erapa menit atau am, !engan rasa n#eri sangat klasik #ang ,ersi2at konstan, terus menerus, !an ,ersi2at !atar, !an !ari ri1a#at pen#akit !ahulu, ri1a#at meminum alkohol !an trauma tumpul #ang men a!i pen#e,a, pankreatitis akut !isangkal. Pa!a pemeriksaan 2isik pasien !itemukan n#eri tekan pa!a perut kanan atas, .n#eri tekan !engan punktum maksimum !i!aerah letak anatomis kan!ung empe!u. Dan tan!a &urph# positi2 !imana n#eri tekan ,ertam,ah se1aktu pen!erita menarik na2as pan ang karena kan!ung empe!u #ang mera!ang tersentuh u ung ari tangan pemeriksa !an pasien ,erhenti menarik na2as. Pa!a organ hepar, ti!ak tera,a a!an#a per,esaran hepar, "e!angkan pa!a pasien a,ses hepar !an hepatitis !i!apatkan hepatomegali, !imana pa!a a,ses hepar ter!apat hepatomegali !engan permukaan halus, tepi !atar, konsistensi lunak, !an 2luktuasi -./, se!angkan hepatitis !i!apatkan tepi #ang run4ing. . Dari anamnesis !iketahui pen!erita men!apatkan selaput ,ola mata men a!i kekuningan !an %A0 %er1arna seperti teh selama 3 hari !an !ari pemeriksaan la,oratorium !i!apatkan %iliru,in !ire4t: 3,6@ mg5!l, %iliru,in in!ire4t: (,97 mg5!l, %iliru,in total : ?,75 mg5!l. Penim,unan pigmen !alam tu,uh men#e,a,kan 1arna kuning pa!a aringan #ang !ikenal se,agai aun!i4e atau ikterus. Jaun!i4e ,iasan#a !apat !i!eteksi pa!a s4lera kulit atau %A0 #ang men a!i gelap, ,ila ,iliru,in serum men4apai )-3 mg5*(( ml. %iliru,in serum normal a!alah (,)-(,@ mg5*((ml. Jaringan permukaan #ang ka#a !engan elastin, seperti s4lera !an permukaan ,a1ah li!ah ,iasan#a pertama

36

kali men a!i kuning. Jaun!i4e !apat !ise,a,kan oleh gangguan prehepatik -pem,entukan ,iliru,in se4ara ,erle,ihan, gangguan pengam,ilan ,iliru,in tak terkon#ugasi oleh hati/, intrahepatik -mengenai sel hati,kanalikuli,atau kolangiola/ atau ekstrahepatik -mengenai saluran empe!u !iluar hati/. $kterik pa!a sklera ini !ise,a,kan sum,atan saluran empe!u sehingga 4airan empe!u kem,ali ke pere!aran !arah. $kterik ,isa !ikarenakan kolelithiasis !an kolangitis. Namun !ari anamnesis !an pemeriksaan 2isik le,ih mengarah pa!a kolelithiasis,karena !emam menggigil ti!ak !itemukan, #ang se,agaimana !itentukan !alam tria! Charcot -!emam,menggigil, n#eri perut, !an ikterik/ untuk men!iagnosa kolangitis. $kterik uga !apat !ise,a,kan oleh organ hepar, namun !apat !isangkal karena hepatomegali ti!ak !itemukan, !an "<BT, !an "<PT pasien !alam ,atas normal, Dan !ari ri1a#at pen#akit !ahulu ti!ak !itemukan ri1a#at hepatitis !an trans2usi !arah, #ang !apat men#angkal hepatitis. 'i1a#at Diare ,erlen!ir !engan atau tanpa !arah #ang merupakan pen#e,a, !ari a,ses hepar ti!ak !itemukan. Dari hasil U"< !i!apatkan a,ses hepar, 4olesistitis et 4ausa 4olelitiasis. Namun !ari anamnesis !an pemeriksaan 2isik ti!ak !apat !itemukan a!an#a a,ses hepar. Untuk men!iagnosis a,ses hepar ,er!asarkan: -*/. kriteria "herlock #$%&%', !itemukan hepatomegali #ang n#eri tekan, respon ,aik terha!ap o,at ame,isi!, leukositosis, peninggian !ia2ragma kanan, !an pergerakan rongga !alam hati !an tes hemaglutinasi -./, -)/. 0riteria 'ama4han!ran -*@93/, ,ila !i!apatkan tiga temuan atau le,ih !ari: hepatomegali #ang n#eri, ri1a#at !isentri, leukositosis, kelainan ra!iologis, !an respon ,aik terha!ap o,at ame,isi!, -3/. 0riteria (amont dan )ooler, ,ila !i!apatkan tiga temuan atau le,ih !ari: hepatomegali #ang n#eri, kelainan hematologis, kelainan ra!iologis, pus amu,a, tes serologi -./, kelainan si!ikan hati, !an respon ,aik terha!ap o,at ame,isi!. 0riteria !iatas ti!ak terpenuhi karena ti!ak !itemukan hepatomegali, !an pa!a intraoperati2 4holesiste4tom# ti!ak !itemukan a!an#a a,ses, sehingga a,ses hepas !apat !isingkirkan. Pemeriksaan la,oratorium menun ukkan tan!a-tan!a in2eksi #aitu peningkatan leukosit !an L=D, uga pa!a intraoperati2 !itemukan ? ,uah ,atu empe!u kolesterol #ang terin2eksi #ang ,er1arna kehitaman !engan inti #ang ,er1arna kekuningan !i kan!ung empe!u !an * ,uah ,atu empe!u kolesterol #ang ,er1arna kekuningan !i saluran 3@

empe!u. Pa!a pemeriksaan ,iliru,in !irek #ang meningkat !an pemeriksaan 2ungsi hepar, !imana ka!ar alkaline 2os2atase !an gamma <T meningkatn#a, tanpa peningkatan "<BT,!an "<PT menun ukkan a!an#a o,struksi saluran empe!u. Penatalaksanaan pasien ini !engan pem,erian 4airan intra;ena se,agai nutrisi parenteral, Analgetik untuk menghilangkan n#eri, !an anti,iotik untuk mengo,ati septikemia !an men4egah ter a!in#a gangren, empiema, !an per2orasi kan!ung empe!u, 2isitel, a,ses hati !an peritonitis umum. Dan tin!akan ,e!ah 4holesiste4tom# se,agai gol!en therap# !ari 4olesistitis et 4ausa 4holelithiasis. :holesiste4tom# !ilakukan untuk men4egah memiliki serangan n#eri ,erulang #ang le,ih parah, atau komplikasi seperti ra!ang pankreas. Prognosis pa!a pasien ini ,onam, karena telah !ilakukan tin!akan ,e!ah #ang !apat men4egah kolesistitis rekuren. "etelah :holesiste4tom# pasien tetap !apat hi!up normal,makan seperti ,iasa.

?(