RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

:333/SK-V/III/2014
Jakarta, 28 Maret 2014
:Hasil pemeriksaan luar mayat terhadap mayat Tn.R
:-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, Malvin Giovanni, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta
Pusat Sektor Sawah Besar tertanggal dua puluh delapan Maret tahun dua ribu empat belas,
Nomor Surat: B/23/VER/III/2014/Sek SB, maka pada tanggal dua puluh delapan Maret
tahun dua ribu empat belas, pukul dua puluh lewat sepuluh Waktu Indonesia Barat
bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal
Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat atas
mayat dengan keterangan sebagai berikut:----------------------------------------------------------Nama
: Tn. R.----------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Perempuan.---------------------------------------------------------Umur
: 34 tahun.------------------------------------------------------------Warganegara
: Indonesia.-----------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan.----------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Kemanggisan Raya RT 02/07 Kec. Kemanggisan, Jakarta
Barat.------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------1. Label tidak terikat pada samping kaki kanan mayat terbuat dari karton berwarna pink
tanpa materai terlampir.--------------------------------------------------------------------------2. Mayat terbungkus dengan: ------------------------------------------------------------------------Satu buah kantong jenazah berbahan parasut berwarna orange bertuliskan Dinas
Pertamanan dan Pemakaman Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2012. --------------3. Perhiasan mayat: tidak ada. -----------------------------------------------------------------------4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: ---------------------------------------------------------a. Satu helai kaos berwarna abu-abu bermerek FP berukuran L. Tampak bercak
darah pada bagian kanan belakang.--------------------------------------------------------b. Satu helai celana dalam wanita berbahan katun, dengan renda berwarna merah
muda, bermerek 6ixty8ight berukuran S.----------------------------------------------5. Benda yang terdapat di samping mayat yaitu:-------------------------------------------------a. Satu helai selimut berbahan wol berwarna putih dengan garis ungu dan terdapat
bercak darah.----------------------------------------------------------------------------------6. Tidak terdapat kaku mayat.----------------------------------------------------------------------Lebam mayat terdapat pada.......

Lanjutan visum et repertum No.333/SK-V/III/2014

Halaman ke 2 dari 4 halaman.
Lebam mayat terdapat pada muka, leher, dada, perut, paha atas serta tengkuk berwarna
ungu kemerahan, lebih gelap pada bagian dada dan tidak hilang pada penekanan.------7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, berumur tiga
puluh empat tahun, warna kulit sawo matang, bergizi baik, memiliki panjang tubuh
seratus tujuh puluh tiga sentimeter, berat tubuh tujuh puluh enam kilogram, dan zakar
disunat. ----------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus: -----------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kiri, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
sentimeter dibawah sudut dalam mata terdapat tahi lalat berwarna hitam menonjol
berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.--------------------b. Pada daerah diantara hidung dan bibir sisi kanan, tiga setengah sentimeter garis
pertengahan depan, dua sentimeter diatas sudut bibir kanan terdapat tahi lalat
sewarna kulit sekitar, teraba menonjol, diameter nol koma dua sentimeter.----------c. Pada dada tepat garis pertengahan depan sepuluh sentimeter dari puncak bahu
terdapat tahi lalat berwarna hitam teraba menonjol berukuran satu koma lima
sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.------------------------------------------------d. Pada dada tepat garis pertengahan depan, dua puluh sembilan sentimeter dibawah
puncak bahu, terdapat tahi lalat tidak menonjol berwarna hitam diameter satu
koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------e. Tepat pada pergelangan tangan kiri sisi belakang terdapat jaringan parut berukuran
dua sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter berbentuk tidak
beraturan, berwarna lebih gelap dari kulit sekitar.---------------------------------------9. Rambut kepala tampak berwarna hitam, tumbuh ikal, panjang sebelas sentimeter.------Alis mata tampak berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang dua sentimeter.----------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang nol koma lima sentimeter.-----------Kumis dan jenggot tidak ada.---------------------------------------------------------------------10. Mata kanan tertutup, mata kiri terbuka enam milimeter. Selaput bening kedua mata
keruh, kedua teleng mata berdiameter tiga milimeter, warna tirai kedua mata
kecokelatan,kedua selaput bola mata berwarna putih, terdapat pelebaran pembuluh
darah, kedua selaput kelopak mata pucat, terdapat pelebaran pembuluh darah.----------11. Hidung sedang. Telinga oval. Mulut tertutup dengan lidah tidak terjulur dan tidak
tergigit.----------------------------------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi terdiri dari:----------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang kanan atas terdapat gigi palsu pada gigi seri pertama dan kedua serta
gigi taring.-------------------------------------------------------------------------------------b. Pada rahang kiri atas terdapat gigi palsu pada gigi seri pertama dan gigi geraham
depan kedua tidak ada.-----------------------------------------------------------------------c. Gigi rahang kanan bawah utuh dan tidak terdapat gigi palsu.--------------------------d. Gigi rahang kiri bawah utuh dan tidak terdapat gigi palsu.-----------------------------13. Dari lubang mulut tidak....

Lanjutan visum et repertum No.333/SK-V/III/2014

Halaman ke 3 dari 4 halaman.
13. Dari lubang mulut tidak keluar cairan.---------------------------------------------------------Dari lubang hidung keluar cairan encer berwarna merah.-----------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar cairan.--------------------------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan encer berwarna bening.-------------------------------Dari lubang pelepas keluar tinja encer berwarna cokelat kehijauan.-----------------------14. Tidak ditemukan luka-luka.----------------------------------------------------------------------15. Teraba cerai sendi pada lutut kiri.---------------------------------------------------------------16. Lain-lain:-------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dada tampak bintik-bintik kemerahan.----------------------------------------------b. Wajah dan dada bagian atas tampak lebih gelap dari kulit sekitar.--------------------c. Jaringan dibawah kuku berwarna kebiruan.-----------------------------------------------d. Darah diambil satu mililiter, golongan darah A.------------------------------------------e. Dilakukan tes HIV dengan alat uji cepat Right Sign (kadaluarsa Sept 2015)
dengan nomor LOT HIV13110013, mendapatkan hasil negatif.-----------------------f. Uring diambil sepuluh mililiter, lalu dilakukan uji NAPZA dengan:------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT TAC1305004-R (kadaluarsa Mei 2015)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT MDMA13110004 (kadaluarsa July
2015) dengan hasil negatif.--------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT DZO13120002 (kadaluarsa Ags 2015)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT COC12110004 (kadaluarsa Nov 2014)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT AMP13050004 (kadaluarsa Mei 2015)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT DAR13090004 (kadaluarsa Sept 2015)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek Right Sign LOT MOP12110004 (kadaluarsa Nov 2014)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------- Alat uji cepat merek ABON LOT MET3040046 (kadaluarsa Mar 2015)
dengan hasil negatif.---------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:.....

Lanjutan visum et repertum No.333/SK-V/III/2014

Halaman ke 4 dari 4 halaman.
KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki laki yang berusia tiga puluh empat tahun bergolongan darah
A ini tidak ditemukan luka-luka atau tanda kekerasan lainnya. Selanjutnya ditemukan
tanda-tanda perbendunga pada seluruh tubuh mayat. Sebab mati belum dapat ditentukan
karena belum dilakukan pemeriksaan bedah mayat. Perkiraan saat kematian dua belas
sampai dua puluh empat jam.-------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr. Malvin Giovanni

NIP 030.09.141