BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01

PERMAINAN/SUKAN : SKUASY
NEGERI
JANTINA

: JOHOR
:PEREMPUAN

Nama Pemain

:NASYIAH MUNA BT MOHD ZULKUFLY

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

:P4 T3 NO.1,KOLEJ MATRIKULASI JOHOR,_______________________________________________________

KUMPULAN UMUR: B12

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

84900 TANGKAK, JOHOR

____________

No. Surat Beranak

: AT 07313

Telefon (Rumah):06-9785625

Tahun

: _TAHUN 6________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03.01.2007

Angkagiliran UPSR : JF1891017___________

__________

No. Daftar Sekolah : 2168

__

_________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :MOHD ZULKUFLY BIN MOHAMAD

No. Telefon (Pejabat) :

No. KP : 680922-10-6787
No. Telefon bimbit : 012-3401501

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
SKUASY
untuk pasukan
JOHOR
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan
dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : OSMAN BIN HAMZAH
Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah : 06-9787621

SK PAYA MAS, BT 18 KAMPUNG PAYA MAS,84900 TANGKAK,JOHOR DARUL TAKZIM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama
No. KP

Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh :