LEMBAR PENGESAHAN Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode

17 Maret - 1 Mei ! 1" dengan #udul $Demam Berdarah Dengue% &ang disusun oleh ' (ama ' Rotua Indah Melina (IM ' )*1 + 17+

,elah disetu#ui dan diterima hasil pen&usunann&a oleh -th ' Pem.im.ing ' dr/ S,/ Rahmah, Sp/ A

Men&etu#ui,

0dr/ S,/ Rahmah, Sp/ A1

BAB I PENDAHULUAN

In2eksi 3irus dengue merupakan salah satu pen&akit dengan 3ektor n&amuk 0%mosquito borne disease%1 &ang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan su.tropis/ Pen&akit ini mempun&ai spektrum klinis dari asimptomatis, demam dengue 0DD1 dan demam .erdarah dengue 0DBD1, men4akup mani2estasi paling .erat &aitu sindrom s&ok dengue 0 dengue shock syndrome/DSS1/ Dikenal " serotipe 3irus dengue &ang saling tidak mempun&ai imunitas silang 0in2eksi dengan salah satu serotipe akan menim.ulkan anti.odi seumur hidup terhadap serotipe .ersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap in2eksi oleh serotipe lain1/ Sa.in adalah orang pertama &ang .erhasil mengisolasi 3irus dengue/ In2eksi dengue dapat dise.a.kan oleh salah satu dari keempat serotipe 3irus &ang dikenal 0D5(-1,D5(-!,D5(-6 dan D5(-"1/ In2eksi salah satu serotipe akan memi4u imunitas protekti2 terhadap serotipe terse.ut tetapi tidak terhadap serotipe &ang lain, sehingga in2eksi kedua akan mem.erikan dampak &ang le.ih .uruk/ 7al ini dikenal se.agai 2enomena &ang dise.ut antibody dependent enhancement 0AD51, dimana anti.odi aki.at serotipe pertama memper.erat in2eksi serotipe kedua/ Sampai saat ini telah diketahui .e.erapa #enis n&amuk se.agai 3ektor dengue/ Aedes aeg&pti .ersi2at antropo2ilik 0senang sekali menggigit manusia1 dan han&a n&amuk .etina &ang menggigit/ (&amuk ini mempun&ai ke.iasaan menggigit .erulang 0multiple .iters1, &aitu menggigit .e.erapa orang se4ara .ergantian dalam 8aktu singkat/ Keadaan ini sangat mem.antu Aedes aeg&pti dalam memindahkan 3irus dengue ke .e.erapa orang sekaligus, sehingga dilaporkan adan&a .e.erapa penderita demam dengue atau D79 di satu rumah/

BAB II LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien dan Orangtua Pasien An/ R ! tahun Perempuan Islam 7u.ungan kandung II. 11/ Ana nesis Dilakukan se4ara Alloanamnesis dengan i.u pasien pada hari Sa.tu, !* April ! 1" pukul <IB di .angsal melati RSUD Kota Bekasi/ Ke!uhan Uta a " Demam se#ak " hari Se.elum Masuk Rumah Sakit 0SMRS1/ Ke!uhan #a bahan " (&eri perut dan BAB men4ret Ri$ayat Penya%it Se%arang " Pasien di.a8a oleh orangtuan&a ke I=D RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam se#ak " hari SMRS/ Demam ter#adi mendadak dan naik turun / Demam sering tinggi pada malam hari dan han&a turun ketika di.eri o.at penurun panas/ Saat demam pasien tidak sampai menggigil dan tidak ada ke#ang/ Pasien #uga merasakan adan&a rasa n&eri pada perut di .agian ulu hatin&a/ (&eri perut dirasakan se#ak ! hari SMRS/ (&eri perut hilang tim.ul/ Pasien #uga mengalami BAB men4ret se#ak 1 hari SMRS/ BAB men4ret han&a 1 kali .er8arna kuning tidak ada lendir maupun darah/ Pasien sempat di.a8a ke RS Pinna, diperiksa la.oratorium dan didiagnosis pasien mangalam i DBD/ ,elah di.erikan penanganan a8al kemudian pasien diru#uk ke RSUD Bekasi/
6

Data (ama Umur :enis Kelamin Alamat Agama Suku .angsa Pendidikan Peker#aan Keterangan

Ayah ,n/ M 6" tahun ;aki-laki Peka&on, Bekasi Islam :a8a SMA <iras8asta dengan A&ah kandung

Ibu (&/ , 6 tahun Perempuan Islam :a8a SMA I.u Rumah ,angga I.u kandung

orang tua ' Anak

Menurut pengakuan i.u pasien, pasien 4epat merasa lelah dan lemas/ (a2su makan pasien .erkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah/ Keluhan BAK disangkal, tidak ada rasa n&eri dan rasa panas saat .erkemih dan 8arna urin kuning muda, tidak ada darah/ Keluhan mimisan, gusi .erdarah .erdarah spontan, .intik-.intik merah di kulit dan adan&a muntah darah disangkal/ I.u pasien mengatakan .ah8a tetangga pasien .an&ak &ang ter#angkit demam .erdarah, .ahkan sampai ada &ang meninggal dan i.u pasien men&angkal pasien pernah .epergian ke daerah endemik malaria/ Ri$ayat Penya%it Dahu!u " & Pasien .aru pertama kali mengalami keluhan seperti sekarang ini/ Penya%it U ur Penya%it U ur Penya%it Alergi Di2teria :antung >a4ingan Diare =in#al DBD Ke#ang Darah ,h&poid Maag Radang paru ?titis @ari4ela ,u.erkulosis Parotis ?perasi Mor.ili Kesan ' Pasien tidak memiliki ri8a&at pen&akit dahulu se.elumn&a/ Ri$ayat Penya%it Ke!uarga ' ,idak ada keluarga pasien &ang mengalami sakit seperti ini/ Ri$ayat Keha i!an dan Ke!ahiran " K57AMI;A( Mor.iditas kehamilan Pera8atan antenatal ,empat kelahiran Penolong persalinan >ara persalinan Masa gestasi ,idak ditemukan kelainan Setiap .ulan periksa ke .idan,, ,, ! kali Bidan Bidan Spontan A 67 minggu Berat lahir !7 g Pan#ang .adan +1 4m Keadaan .a&i ;ingkar kepala tidak ingat ;angsung menangis U ur -

K5;A7IRA(

"

(ilai apgar tidak tahu ,idak ada kelainan .a8aan Ri$ayat Pertu buhan dan Per%e bangan " Pertum.uhan gigi I Psikomotor Mengangkat kepala ,engkurap Duduk Berdiri Ber#alan Bi4ara ' ! .ulan ' " .ulan ' * .ulan ' 1 .ulan ' 16 .ulan ' 11 .ulan 0normal' 1-6 .ulan1 0normal' !-+ .ulan1 0normal' * .ulan1 0normal' )-1! .ulan1 0normal' 16 .ulan1 0normal' )-1! .ulan1 ' B .ulan 0normal' +-) .ulan1

Kesan ' Ri8a&at pertum.uhan dan perkem.angan pasien sesuai usia/ Ri$ayat Ma%anan " U ur 'bu!an( -! !-" "-* *-B B-1 ASI)PASI ASI ASI ASI ASI C Susu 2ormula ASI C Buah)bis%uit Buah C .iskuit Bubur susu Bu.ur susu Bu.ur susu Nasi ti (asi tim (asi tim

Susu Buah C .iskuit

2ormula Kesan ' Ke.utuhan giDi pasien terpenuhi 4ukup .aik Ri$ayat I unisasi ' *a%sin Dasar 'u ur( B+G 1 .ln DP# ! .ln " .ln * .ln POLIO ;ahir ! .ln " .ln * .ln +AMPAK ) .ln HEPA#I#IS B ;ahir 1 .ln * .ln Kesan ' Imunisasi dasar pasien lengkap Ri$ayat Ke!uarga " U!angan 'u ur(

Data Ayah Ibu (ama ,n/ M (&/ , Perka8inan ke Pertama Pertama Umur 6" 6 Keadaan kesehatan Baik Baik Kesan ' Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan .aik Ri$ayat Peru ahan dan Sanitasi " ,inggal dirumah sendiri/ ,erdapat 1 kamar tidur dan 1 kamar mandi/ @entilasi .aik, 4aha&a matahari 4ukup, air minum dan air mandi .erasal dari air tanah &ang ditampung menggunakan em.er .esar/ Rumah pasien terletak di rumah padat penduduk/ Di sekitar perumahan terdapat selokan &ang #arang di.ersihkan/ Di rumah pasien #uga tidak terdapat he8an peliharaan/ Kesan ' Ke.ersihan dan kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang .aik/ III. Pe eri%saan ,isi% Keadaan u u Keasadarn #anda *ita! 9rekuensi nadi Suhu tu.uh ' 1 B EFmenit ' 6*,BG> 9rekuensi pernapasan ' !B EFmenit ' ,ampak sakit sedang ' 4ompos mentis

Data antr-.- etri Berat .adan ,inggi .adan BBFU H 1!F1! E 1 ,BFU H )!FB+ E 1 BBF,B H 1!F1! E 1 Kesan H ' 1! kg ' )! 4m IH1 IH1 I 0giDi .aik1 I 0giDi .aik1

Status giDi menurut >D> ' I H 1 BI 0giDi le.ih1

giDi pasien termasuk .aik

Ke.a!a dan Leher Bentuk Ram.ut Mata ' (ormo4ephali ' 7itam, tidak mudah di4a.ut, distri.usi .aik ' >on#ungti3a anemis -F-, sklera ikterik -F-, pupil isokor, R>; CFC, R>,; CFC, lakrimasi CFC, in#eksi kon#ungti3a -F-, sekret -F- 8arna putih kekuningan ,elinga ' (ormotia, serumen -F7idung hidung -FMulut ' Bi.ir tampak kering 0-1, .i.ir .erdarah 0-1, 2aring hiperemis 0-1, koplikJs spot 0-1, tonsil ,1F,1, kripta -F-, detritus -F;eher ' K=B dan kelen#ar tiroid tidak tera.a mem.esar, trakea letak normal ' Septum de3iasi 0-1, sekret -F-, napas 4uping

#h-ra%s Paru /antung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ' ,idak tampak pulsasi i4tus 4ordis ' ,era.a iktus 4ordis pada I>S @, 1 4m medial linea midkla3ikula kiri ' redup, .atas #antung dalam .atas normal ' Bun&i #antung I-II reguler, gallop 0-1, murmur 0-1 Inspeksi Palpasi Perkusi ' pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat retraksi ' 3o4al 2remitus sama pada kedua paru ' sonor pada kedua paru Auskultasi -F' suara napas 3esikuler, ronkhi -F-, 8heeDing

Abd- en Inspeksi Auskultasi ' Perut datar ' Bising usus 0C1 6EFmenit
7

 I*. Ku!it

Palpasi Perkusi

' Supel, turgor kulit .aik, hepar dan lien tidak tera.a mem.esar, terdapat n&eri tekan epigastrium 0C1 ' ,impani di seluruh lapang a.domen ' Ikterik 0-1, pete4hie 0-1 ' Akral hangat, sianosis 0-1, edema 0-1, >R, K !%,

E%stre itas Pe eri%saan .enun0ang /enis HEMA#OLOGI Darah !eng%a. LED Leu%-sit Hitung 0enis Baso2il 5osino2il Batang Seg ent Li ,-sit M-n-sit Eritr-sit 7emoglo.in 7ematokrit Inde9 Eritr-sit M+* M+H M>7> ,rom.osit

a/ Pemeriksaan ;a.oratorium tanggal !" April ! 1" Hasi! & 123 ! 4 15 16 74 828 1!,) 6) :4 35 6! B Satuan Mm ri.uFu; I I I I I I #utaFu; gFd; I 2; Pg I ri.uFu; Ni!ai N-r a! -1 +-1 K1 1-6 !-* +!-7 ! -" !-B "-+ 11-1",+ 67-"7 7+-B7 !"-6 61-67 1+ -"

./ Pemeriksaan ;a.oratorium tanggal !+ April ! 1" /enis HEMA#OLOGI Darah !eng%a. LED ;eukosit Hitung 0enis Baso2il E-sin-,i! Batang Segment Hasi! & +,1 4 4 +! Satuan Mm ri.uFu; I I I I Ni!ai N-r a! -1 +-1 K1 1-6 !-* +!-7
B

;im2osit M-n-sit Eritr-sit He -g!-bin 7ematokrit Inde9 Eritr-sit M+* M+H M>7> ,rom.osit

67 74 52; ;2: !7 :7 33 6! ")

I I #utaFu; gFd; I 2; Pg I ri.uFu;

! -" !-B "-+ 11-1",+ 67-"7 7+-B7 !"-6 61-67 1+ -"

4/ Pemeriksaan ;a.oratorium tanggal !* April ! 1" /enis Pe eri%saan HEMATOLOG !"T # ;eukosit 7emoglo.in 7ematokrit ,rom.osit Hasi! *,1 ri.uFL; <21 g)dL !B, I ++ ri.uF L; Ni!ai N-r a! +,+-1+,+ 1 ,B-1!,B 6+-"6 1+ -"+

*.

Resu e Pasien an/ R usia ! tahun di.a8a ke I=D RSUD Kota Bekasi dengan keluhan demam

se#ak " hari SMRS/ Demam ter#adi mendadak dan naik turun / Demam sering tinggi pada malam hari dan han&a turun ketika di.eri o.at penurun panas/ Pasien #uga merasakan adan&a rasa n&eri pada perut di .agian ulu hatin&a/ (&eri perut dirasakan se#ak ! hari SMRS/ (&eri perut hilang tim.ul/ Pasien #uga mengalami BAB men4ret se#ak 1 hari SMRS/ BAB men4ret han&a 1 kali .er8arna kuning tidak ada lendir maupun darah/ Menurut pengakuan i.u pasien, pasien 4epat merasa lelah dan lemas/ (a2su makan pasien .erkurang karena mual tapi pasien tidak mengalami muntah/ Keluhan mimisan, gusi .erdarah .erdarah spontan, .intik-.intk merah di kulit dan adan&a muntah darah disangkal/ I.u pasien mengatakan .ah8a tetangga pasien .an&ak &ang mengalami demam .erdarah .ahkan sampai ada &ang meninggal dan i.u pasien men&angkal pasien pernah .epergian ke daerah endemik malaria/ Dari pemeriksaan 2isik didapatkan keadaran umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran 4ompos mentis/ Pemeriksaan kepala-leher, thoraks dalam .atas normal, pemeriksaan

a.domen ditemukan adan&a n&eri tekan epigastrium, pemeriksaan kulit dan ekstremitas tidak ada kelainan/ Pada pemeriksaan la.oratorium didapatkan adan&a leukopenia, hitung #enis leukosit ditemukan shi2t to the right, hemoglo.in turun, hematokrit turun dan trom.ositopenia/ *I. Diagn-sis Ker0a *II. Dengue dengan tanda .aha&a 0<7? ! )1

Diagn-sis Banding Demam ,h&poid Demam 4hikungun&a

*III. Penata!a%sanaan (on medikamentosa ' 1/ Komunikasi-In2ormasi-5dukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien !/ ,irah .aring 6/ ?.ser3asi tanda-tanda 3ital "/ Diit lunak dan .an&ak 4airan Medikamentosa ' 1/ In2us ! #alur ' R; 6 44F#am R; 6 44F#am !/ In#/ Ranitidin !E! mg 6/ In#/ Sanmol *E1!+mg "/ Pro.iokid 1E1sa4h +/ ; Mink 1E14th */ Imunos 1E14th I=. Pr-gn-sis Ad 3itam Ad 2ungsionam ' du.ia ad .onam ' ad .onam

Ad sanationam

' du.ia ad .onam

>OLLO? UP PASIEN ,anggal !*F"F! 1" Pera8atan hari I 0hari ke " demam1 Sub$ecti%e Ob$ecti%e Demam naik >M, ,SS turun (&eri 0C1 BAB men4ret 0C1 perut (' 1 BEFmenit S' 6*,B > RR' !BEFmenit (&eri tekan Assesment ?.s/ 9e.ris &'anning In2us ! #alur ' 1/R; 6 44F#am !/R; 6 44F#am In#/Ranitidin !E! mg In#/Sanmol *E1!+mg Pro.iokid 1E1sa4h ; Mink 1E14th !BF"F! 1" Pera8atan hari II 0hari ke + demam1 Demam turun (&eri BAB men4ret 0-1 Rash kon3alesen 0C1 >M, ,SS ('1 !EFmenit S' 6*,+ > RR' !7 EFmenit (&eri tekan Dengue Imunos 1E14th dengan In2us ! #alur ' 1/R; 6 44F#am !/R; 6 44F#am In#/Ranitidin !E! mg In#/Sanmol *E1!+mg Pro.iokid 1E1sa4h ; Mink 1E14th Imunos 1E14th

epigastrium 0C1

tanda .aha&a

perut .erkurang

5pigastrium 0C1

11

BAB III ANALISA KASUS Pada pasien ini di diagnosis Dengue 7emorrhagi4 9e3er =rade II &ang ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan 2isik, maupun pemeriksaan penun#ang/ Pada anamnesis pasien anak .erusia ! tahun datang dengan keluhan demam se#ak " hari SMRS, demam ter#adi mendadak, naik turun dan han&a turun ketika di.eri o.at penurun panas/ ;alu di dapatkan adan&a n&eri pada ulu hati &ang kemungkinan .isa .erasal dari in2eksi 3irus dengue/ Pada pasien ini #uga di dapatkan adan&a penurunan na2su makan di karenakan adan&a mual tetapi tidak ada muntah/ Adan&a BAB men4ret &ang .isa menam.ah penurunan nutrisi pada pasien &ang .isa men&e.a.kan dehidrasi pada pasien ini &ang .isa menam.ah parah pen&akitn&a/ Dari ri8a&at sakit di atas, diagnosis dapat diarahkan ke pen&akit 3irus dengue/ (amun pada pasien ini tidak didapatkan adan&a tanda perdarahan spontan seperti mimisan, maupun gusi .erdarah &ang merupakan tanda dari diagnosis D79/ Maka dari itu di perlukan adan&a pemeriksaan le.ih lan#ut .erupa pemeriksaan penun#ang, &aitu dihitung trom.osit pada pasien ini &ang merupakan salah satu kriteria dalam mendiagnosis D79/ I.u pasien #uga mengatakan .ah8a tetangga rumah pasien .an&ak &ang mengalami demam .erdarah .ahkan sampai ada &ang meninggal dan i.u pasien men&angkal pasien pernah .epergian ke daerah endemik malaria/ Dari pemeriksaan 2isik didapatkan keadaran umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran 4ompos mentis/ Pemeriksaan kepala-leher, thoraks dalam .atas normal, pemeriksaan a.domen ditemukan adan&a n&eri tekan epigastrium, pemeriksaan kulit dan ekstremitas tidak ada kelainan/ Pada pemeriksaan la.oratorium didapatkan adan&a leukopenia, hitung #enis leukosit ditemukan shi2t to the right, hemoglo.in turun, hematokrit turun dan trom.ositopenia/ Pasien ini dapat di diagnosis se.agai dengue dengan tanda .aha&a dikarenakan adan&a n&eri perut, lemah, kenaikan hematokrit dan penurunan #umlah trom.osit &ang 4epat/

1!

BAB I* #IN/AUAN PUS#AKA De,inisi Demam dengue 0DD1 merupakan sindrom .enigna &ang dise.a.kan oleh % arthropod borne %iruses% dengan 4iri demam .i2asik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan lim2adenopati/ Demam .erdarah dengue 0DBD1 merupakan pen&akit demam aki.at 3irus dengue &ang .erat dan sering kali 2atal/ 1 DBD di.edakan dari DD .erdasarkan adan&a peningkatan permea.ilitas 3askuler dan .ukan dari adan&a perdarahan/ Pasien dengan demam dengue 0DD1 dapat mengalami perdarahan .erat 8alaupun tidak memenuhi kriteria <7? untuk DBD/ ! Eti-!-gi @irus dengue termasuk genus 9la3i3irus dari keluarga 2la3i3iridae dengan ukuran + nm dan mengandung R(A rantai tunggal/ 1,D5(-!,D5(-6 dan D5(-"/ @irus dengue ditularkan oleh n&amuk Aedes dari su.genus Stegom&a/ Aedes aegypty merupakan 3ektor epidemik &ang paling penting disamping spesies lainn&a seperti Aedes a'bopictus( Aedes po'ynesiensis &ang merupakan 3ektor sekunder dan epidemi &ang ditim.ulkann&a tidak se.erat &ang diaki.atkan Aedes aegypty/ Pat-,isi-!-gi Pato2isiologi &ang terpenting dan menentukan dera#at pen&akit ialah adan&a perem.esan plasma dan kelainan hemostasis &ang akan .ermani2estasi se.agai peningkatan hematokrit dan trom.ositopenia/ Adan&a perem.esan plasma ini mem.edakan demam dengue dan demam
16
6

7ingga saat ini dikenal empat serotipe &aitu D5(-

.erdarah dengue/ " 7ingga saat ini pato2isiologi DDFDBD masih .elum #elas/ Be.erapa teori dan hipotesis &ang dikenal untuk mempela#ari pato2isiologi in2eksi dengue ialah '

1/ ,eori 3irulensi 3irus !/ ,eori imunopatologi 6/ ,eori antigen anti.odi "/ ,eori in)ection enchancing antibody +/ ,eori mediator

*/ ,eori endotoksin 7/ ,eori lim2osit B/ ,eori trom.osit endotel )/ ,eori apoptosis/

Se#ak tahun 1)+ an, dari pengamatan epidemiologis, klinis dan la.oratoris mun4ul teori in2eksi sekunder oleh 3irus lain .erturutan, teori antigen anti.odi dan akti3asi komplemen, dari sini .erkem.ang men#adi teori in)ection enhancing antibody kemudian mun4ul peran endotoksemia dan lim2osit ,/ +

Ga bar 7. ,eori secondary hetero'ogous in)ection &ang pertama kali dipu.likasikan oleh Su3atte,1)77 dan pernah dianut untuk men#elaskan pato2isiologi DDFDBD

1"

Diantara teori-teori dan hipotesis pato2isiologi in2eksi dengue, teori enhancing antibody dan teori %iru'ensi %irus merupakan teori &ang paling penting untuk dipahami/ ,eori secondary hetero'ogous in)ection( dimana in2eksi kedua dari serotipe .er.eda dapat memi4u DBD .erat, .erdasarkan data epidemiologi dan hasil la.oratorium han&a .erlaku pada anak .erumur diatas 1 tahun/ Pada pemeriksaan u#i 7I, DBD .erat pada anak di.a8ah 1 tahun tern&ata merupakan in2eksi primer/ =e#ala klinis ter#adi aki.at adan&a Ig = anti dengue dari i.u/ Dari o.ser3asi ini, diduga kuat adan&a anti.odi 3irus dengue dan sel , memori .erperan penting dalam pato2isiologi DBD/ #e-ri enhan@ing antib-dy) the immune enhancement theory ,eori ini dikem.angkan 7alstead tahun 1)7 an/ Belaiau menga#ukan dasar imunopatologi DBDFDSS aki.at adan&a anti.odi non-neutralisasi heterotrpik selama per#alanan in2eksi sekunder &ang men&e.a.kan peningkatan #umlah sel mononuklear &ang terin2eksi 3irus dengue/ Berdasarkan data epuidemiologi dan studi in 3itro, teorui ini saat ini dikenal se.agai %antibody dependent enhancement% 0AD51 &ang dianut untuk men#elaskan patogenesis DBDFDSS/ 7ipotesisi ini #uga mendukung .ah8a pasien &ang menderita in2eksi sekunder dengan serotipe 3irus dengue heteroolog memiliki risiko le.ih tinggi mengalami DBD dan DSS/ Menurut teori AD5 ini, saat pertama digigit n&amuk Aedes aeg&pt&, 3irus D5( akan masuk dalam sirkulasi dan ter#adi 6 mekanisme &aitu ' Mekanisme a2eren dimana 3irus D5( melekat pada monosit melalui reseptor 94 dan masuk dalam monosit Mekanisme e2eren dimana monosit terin2eksi men&e.ar ke hati, limpa dan sumsum tulang 0ter#adi 3iremia1/ Mekanisme e2ektor dimana monosit terin2eksi ini .erinteraksi dengan .er.agai sistem humoral dan memi4u pengeluaran su.tansi in2lamasi 0sistem komplemen1, sitokin dan trom.oplastin &ang mempengaruhi permea.ilitas kapiler dan mengakti3asi 2aktor koagulasi/ *

Anti.odi Ig = &ang ter.entuk dari in2eksi dengue terdiri dari'

1+

Anti.odi &ang mengham.at replikasi 3irus 0anti.odi netralisasi1 Anti.odi &ang mema4u replikasi 3irus dalam monosit 0in)ection enhancing antibody1/

Anti.odi non netralisasi &ang di.entuk pada in2eksi primer akan men&e.a.kan kompleks imun in2eksi sekunder &ang mengham.at replikasi 3irus/ ,eori ini pula &ang mendasari .ah8a in2eksi 3irus dengue oleh serotipe .erlainan akan 4enderung le.ih .erat/ Penelitian in 3itro menun#ukkan #ika kompleks anti.odi non netralisasi dan dengue ditam.ahkan dalam monosit akan ter#adi opsonisasi, internalisasi dan akhirn&a sel terin2eksi sedangkan 3irus tetap hidup dan .erkem.ang/ Artin&a anti.odi non netralisasi mempermudah monosit terin2eksi sehingga pen&akit 4enderung le.ih .erat/

Ga bar 3/ ,eori secondary hetero'ogous in)ection 7ipotesis AD5 ini telah mengalami .e.erapa modi2ikasi &ang men4akup respon imun meliputi lim2osit , dan kaskade sitokin/ Rothman dan 5nnis 01)))1 men#elaskan .ah8a ke.o4oran plasma 0plasma leakage1 pada in2eksi sekunder dengue ter#adi aki.at e2ek sinergistik dari I9(-N, ,(9-O dan protein kompleman terakti3asi pada sel endotelial di seluruh tu.uh/ 7ipotesis AD5 di#elaskan se.agai .erikutP anti.odi dengue mengikat 3irus mem.entuk kompleks anti.odi non netralisasi-3irus dan .erikatan pada reseptor 94 monosit 0makro2ag1/

1*

Antigen 3irus dipresentasikan oleh sel terin2eksi ini melalui antigen M7> memi4u lim2osit , 0>D" dan >D B1 sehingga ter#adi pelepasan sitokin 0I9(-N1 &ang mengakti3asi sel lain termasuk makro2ag sehingga ter#adi up-regulation pada reseptor 94 dan ekspresi M7>/ Rangkaian reaksi ini memi4u imunopatologi sehingga 2aktor lain seperti akti3asi komplemen, akti3asi platelet, produksi sitokin 0,(9O, I;-1,I;-*1 akan men&e.a.kan eksaser.asi kaskade in2lamasi/ Mani,estasi K!inis Pada dasarn&a ada empat sindrom klinis dengue &aitu ' 1/ Silent dengue atau Undi22erentiated 2e3er !/ Demam dengue klasik 6/ Demam .erdarah Dengue 0 Dengue 7emorrhagi4 2e3er1 "/ Dengue Sho4k S&ndrome 0DSS1/

Ga bar 5/ Siklus transmisi demam dengueF demam .erdarah dengue

De a

Dengue Demam dengue ialah demam akut selama !-7 hari dengan dua atau le.ih mani2estasi P

n&eri kepala, n&eri retro-or.ital, mialgia, ruam kulit, mani2estasi perdarahan dan leukopenia/ .adan dan ruam/ 7 -

11

A8al pen&akit .iasan&a mendadak dengan adan&a trias &aitu demam tinggi, n&eri pada anggota

Demam ' suhu tu.uh .iasan&a men4apai 6) > sampai " > dan demam .ersi2at .i2asik

17

&ang .erlangsung sekitar +-7 hari/ Ruam kulit ' kemerahan atau .er4ak .er4ak mera# &ang men&e.ar dapat terlihat pada 8a#ah, leher dan dada selama separuh pertama periode demam dan kemungkinan makulopapular maupun men&erupai demam skalartina &ang mun4ul pada hari ke 6 atau ke "/ Ruam tim.ul pada *-1! #am se.elum suhu naik pertama kali 0hari sakit ke 6-+1 dan .erlangsung 6-" hari/ Anoreksi dan o.stipasi sering dilaporkan/ =e#ala klinis lainn&a meliputi 2oto2oi, .erkeringat, .atuk, epistaksis dan disuria/ Kelen#ar lim2a ser3ikal dilaporkan mem.esar pada *7-77I kasus atau dikenal se.agai *aste'ani+s sign &ang patognomonik/ Be.erapa .entuk perdarahan lain dapat men&ertai/B

Ga bar 1/ Spektrum Klinis DD dan DBD

Pada pemeriksaan la.oratorium selama DD akut ialah se.agai .erikut 7itung sel darah putih .iasan&a normal saat permulaan demam kemudian leukopeni hingga periode demam .erakhir 7itung trom.osit normal, demikian pula komponen lain dalam mekanisme pem.ekuaan darah/ Pada .e.erapa epidemi .iasan&a ter#adi trom.ositopeni Serum .iokimiaFenDim .iasan&a normal,kadar enDim hati mungkin meningkat/

1B

De a

Berdarah Dengue

Pada a8al per#alanan pen&akit, DBD men&erupai kasus DD/ Kasus DBD ditandai " mani2estasi klinis &aitu ' Demam tinggi Perdarahan terutama perdarahan kulit 7epatomegali Kegagalan peredaran darah 0circu'atory )ai'ure1/",7,B,1! Pada DBD terdapat perdarahan kulit, u#i tornikuet positi2, memar dan perdarahan pada tempat pengam.ilan darah 3ena/ Petekia halus terse.ar di anggota gerak, muka, aksila sering kali ditemukan pada masa dini demam/ 5pistaksis dan perdarahan gusi #arang di#umpai sedangkan perdarahan saluran pen4ernaan he.at le.ih #arang lagi dan .iasan&a tim.ul setelah ren#atan tidak dapat diatasi/ 7ati .iasan&a tera.a se#ak a8al 2ase demam, .er3ariasi mulai dari tera.a !-" 4m di.a8ah tepi rusuk kanan/ Pem.esaran hati tidak .erhu.ungan dengan keparahan pen&akit tetapi hepatomegali sering ditemukan dalam kasus-kasus s&ok/ (&eri tekan hati terasa tetapi .iasan&a tidak ikterik/ Pada pemeriksaan la.oratoriun dapat ditemukan adan&a trom.ositopenia sedang hingga .erat disertai hemokonsentrasi/ Peru.ahan pato2isiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD dan mem.edakann&a dengan DD ialah gangguan hemostasis dan ke.o4oran plasma &ang .ermani2estasi se.agai trom.ositopenia dan peningkatan #umlah trom.osit/

1)

Ga bar 8. DBD Dengue Sh-@% Syndr- e Pada DSS di#umpai adan&a mani2estasi kegagalan sirkulasi &aitu nadi lemah dan 4epat, tekanan nadi menurun 0K! mm7g1, hipotensi, kulit dingin dan lem.a. dan pasien tampak gelisah/ )

Ga bar 6. Kelainan utama pada DBD, gam.aran skematis ke.o4oran plasma pada DBD

Diagn-sis Kriteria diagnosis <7? han&a .erlaku untuk DBD, tidak untuk spektrum in2eksi dengue &ang lain/ <7? mem.uat panduan diagnosis DBD karena DBD adalah masalah kesehatan

mas&arakat dengan angka kematian &ang tinggi/ Bila kriteria <7? tidak terpenuhi maka &ang dihadapi memang .ukan DBD, mungkin DD atau in2eksi 3irus lainn&a/ Kriteria <7? sangat mem.antu dalam mem.uat diagnosis pulang 0.ukan diagnosis masuk rumah sakit1, sehingga 4atatan medis dapat di.uat le.ih tepat/ Kriteria diagnosis DBD ialah dua atau le.ih tanda klinis ditam.ah tanda la.oratoris &aitu trom.ositopeni dan hemokonsentrasi 0kedua hasil la.oratorium terse.ut harus ada1 dan dikon2irmasi dengan pemeriksaan serologi/ Kriteria diagnosis DBD 0*ase de)inition1 .erdasarkan <7? 1))7 ialah ' Kriteria klinis ' Demam tinggi mendadak tanpa se.a. #elas terus menerus selama !-7 hari ,erdapat mani2estasi perdarahan termasuk u#i tornikuet positi2, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena Pem.esaran hati S&ok ditandai nadi 4epat dan lemah serta penurunan tekanan nadi

Kriteria la.oratorium ' ,rom.ositopenia 01 / Fl atau kurang1

7emokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit le.ih dari ! I/

Pem.agian dera#at DBD menurut <7? 1)7+ dan 1)B* ialah ' Dera#at I ' Demam diikuti ge#ala tidak spesi2ik/ Satu-satun&a mani2estasi perdarahan adalah tes torniQuet &ang positi2 atau mudah memar/ Dera#at II ' =e#ala &ang ada pada tingkat I ditam.ah dengan perdarahan spontan/ Perdarahan .isa ter#adi di kulit atau di tempat lain/ Dera#at III' Kegagalan sirkulasi ditandai oleh den&ut nadi &ang 4epat dan lemah, tekanan nadi menurun 0K! mm7g1 atau hipotensi, suhu tu.uh rendah, kulit lem.a. dan penderita gelisah/ Dera#at I@ ' S&ok .erat dengan nadi &ang tidak tera.a dan tekanan darah tidak dapat diperiksa/
!1

Klasi2ikasi DBD menurut <7? !

)'

1/ Dengue tanpa tanda .aha&a 0demam disertai ! hal .erikut ' mual, muntah, ruam , n&eri, sakit, penurunan #umlah leukosit, u#i torniket positi21 !/ Dengue dengan tanda .aha&a 0tanda .aha&a adalah ' n&eri perut, perdarahan spontan, muntah .erkepan#angan, lemah, pem.esaran hati R ! 4m, kenaikan hematokrit , penurunan #umlah trom.osit &ang 4epat1 6/ Dengue .erat 0ke.o4oran plasma &ang dapat men&e.a.kan s&ok, perdarahan he.at, penumpukan 4airan di tu.uh, gangguan perna2asan, gangguan organ .erat seperti ' gangguan kesadaran, gangguan #antung , dan lain lain1

K- .!i%asi 1/ 5nse2alopati dengue dapat ter#adi pada DBD dengan maupun tanpa s&ok !/ kelainan =in#al aki.at s&ok .erkepan#angan 6/ 5dema paru, aki.at o3er loading 4airan/

Penata!a%sanaan Pengo.atan DBD .ersi2at suporti2 simptomatik dengan tu#uan memper.aiki sirkulasi dan men4egah tim.uln&a ren#atan dan tim.uln&a Koagulasi Intra3askuler Diseminata 0KID1/

!!

Penatalaksanaan Demam Dengue Penatalaksanaan kasus DD .ersi2at simptomatis dan suporti2 meliputi ' ,irah .aring selama 2ase demam akut Antipiretik atau sponging untuk men#aga suhu t.uh tetap di.a8ah " di.erikan parasetamol Analgesik atau sedati2 ringan mungkin perlu di.erikan pada pasien &ang mengalami n&eri &ang parah ,erapi elektrolit dan 4airan se4ara oral dian#urkan untuk pasien &ang .erkeringat le.ih atau muntah/ >, se.aikn&a

Penatalaksanaan Demam .erdarah Dengue Berdasarkan 4iri pato2isiologis maka #elas per#alanan pen&akit DBD le.ih .erat sehingga prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adan&a ke.o4oran plasma/ Penatalaksanaan 2ase demam pada DBD dan DD tidak #auh .er.eda/ Masa kritis ialah pada atau setelah hari sakit &ang ketiga &ang memperlihatkan penurunan ta#am hitung trom.osit dan peningkatan ta#am hematokrit &ang menun#ukkan adan&a kehilangan 4airan/ Kun4i ke.erhasilan pengo.atan DBD ialah ketepatan 3olume repla4ement atau penggantian 3olume, sehingga dapat men4egah s&ok/ Perem.esan atau ke.o4oran plasma pada DBD ter#adi mulai hari demam ketiga hingga ketu#uh dan tidak le.ih dari "B #am sehingga 2ase kritis DBD ialah dari saat demam turun hingga "B #am kemudian/ ?.ser3asi tanda 3ital, kadar hematokrit, trom.osit dan #umlah urin * #am sekali 0minimal 1! #am sekali1 perlu dilakukan/ Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar * I kasus DBD .erhasil diatasi han&a dengan larutan kristaloid, ! I memerlukan 4airan koloid dan 1+I memerlukan trans2usi darah/ >airan kristaloid &ang direkomendasikan <7? untuk resusitasi a8al s&ok ialah Ringer laktat, Ringer asetat atau (a>; ,)I/ Ringer memiliki kele.ihan karena mengandung natrium dan se.agai .ase 4orre4tor untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis &ang selalu di#umpai pada DBD/
!6

Saat pasien .erada dalam 2ase demam, pem.erian 4airan han&alah untuk rumatan .ukan 4airan pengganti karena ke.o4oran plasma .elum ter#adi/ Bila pada s&ok DBD tidak .erhasil diatasi selama 6 menit dengan resusitasi kristaloid maka 4airan koloid harus di.erikan 0ada 6 #enis Pdekstan, gelatin dan h&droE& eth&l star4h1se.an&ak 1 -6 mlFkgBB/ Berat molekul 4airan koloid le.ih .esar sehingga dapat .ertahan dalam rongga 3askular le.ih lama 06-B #am1 daripada 4airan kristaloid dan memiliki kapasitas mempertahankan tekanan onkotik 3askular le.ih .aik/ Pada s&ok .erat 0le.ih dari * menit1 pas4a resusitasi kristaloid 0! mlFkgBBF6 menit1 dan diikuti pem.erian 4airan koloid tetapi .elum ada per.aikan maka diperlukan pem.erian trans2usi darah minimal 1 ml dapat segera di.erikan/ ?.at inotropik di.erIkan apa.ila telah dilakukan pem.erian 4airan &ang memadai tetapi s&ok .elum dapat diatasi/

!"

Penatalaksanaan DBD disesuaikan dengan dera#at terlampir se.agai .erikut'

!+

!*

!7

!B

Kriteria memulangkan pasien ' 1/ ,idak demam selama !" #am tanpa antipiretik !/ (a2su makan mem.aik 6/ ,ampak per.aikan se4ara klinis "/ 7ematokrit sta.il +/ ,iga hari setelah s&ok teratasi */ :umlah trom.osit diatas + / Fml 7/ ,idak di#umpai adan&a distress perna2asan 0aki.at e2usi pleura atau asidosis1/

Pen@egahan Pem.erantasan Sarang (&amuk 0PS(1 a/ Melakukan metode 6 M 0menguras, Menutup dan Men&ingkirkan tempat perindukan n&amuk1 minimal 1 E seminggu .agi tiap keluarga ./ 1 I tempat penampungan air sukar dikuras di.eri a.ate tiap 6 .ulan 4/ AB: 0angka .e.as #entik1 diharapkan men4apai )+I 9oging 9o4us dan 9oging Masal d/ 9oging 2okus dilakukan ! siklus dengan radius ! minggu e/ 9oging masal dilakukan ! siklus diseluruh 8ila&ah suspek K;B dalam #angka 8aktu 1 .ulan 2/ ?.at &ang dipakai ' Malation )*5> atau 9endona 6 5> dengan menggunakan S8ing 9og Pen&elidikan 5pidemiologi g/ Dilakukan petugas puskesmas &ang terlatih dalam 8aktu 6E!" #am setelah menerima laporan kasus h/ 7asil di4atat se.agai dasar tindak lan#ut penanggulangan kasus Pen&uluhan peroranganFkelompok untuk meningkatkan kesadaran mas&arakat/ Kemitraan untuk sosialisasi penanggulangan DBD/ 1 m dengan selang 8aktu 1

!)

BAB * KESIMPULAN

In2eksi 3irus dengue merupakan salah satu pen&akit dengan 3ektor n&amuk 0%mosquito borne disease%1 &ang paling penting di seluruh dunia terutama di daerah tropis dan su.tropis/ Pen&akit ini mempun&ai spektrum klinis dari asimptomatis, undi))erentiated )ebri'e i''ness, demam dengue 0DD1 dan demam .erdarah dengue 0DBD1, men4akup mani2estasi paling .erat &aitu sindrom s&ok dengue 0dengue shock syndrome/DSS1/ Dalam menegakkan diagnosis dan mem.erikan pengo.atan &ang tepat, pemahaman mengenai per#alanan in2eksi 3irus dengue harus dikuasai dengan .aik/ Pemantauan klinis dan la.oratoris .erkala merupakan kun4i tatalaksanan DBD/ Akhirn&a dalam menegakkan diagnosis dan mem.erikan pengo.atan pada kasus DBD perlu disesuaikan dengan kondisi pasien/ Penanganan &ang 4epat tepat dan akurat akan dapat mem.erikan prognosis &ang le.ih .aik/

DA>#AR PUS#AKA 1/ Setia.udi D/ 53alution o2 >lini4al Pattern and Pathogenesis o2 Dengue 7aemorrhagi4 9e3er/ Dalam ' =arna 7, (atapra8ira 7MD, Alam A, pen&unting/ Pro4eedings Book 16th (ational >ongress o2 >hild 7ealth/ K?(IKA SIII/ Bandung, :ul& "-7, ! +/ h/ 6!)!/ 7adinegoro SRS/ Pit2alls T Pearls dalam Diagnosis dan ,ata ;aksana Demam Berdarah Dengue/ Dalam ' ,rihono PP, S&ari2 DR, Amir I, Kurniati (, pen&unting/ >urrent Management o2 Pediatri4s Pro.lems/ Pendidikan Kedokteran Berkelan#utan Ilmu "/h/ *6Kesehatan Anak S;@I/ :akarta +-* Septem.er !

6/ 7alstead SB/ Dengue 9e3er and Dengue 7emorrhagi4 9e3er/ Dalam ' Behrman R5, Kliegman RM, :enson 7B, pen&unting/ ,eEt.ook o2 Pediatri4s/ 5disi ke-17/ Philadelphia ' <B Saunders/! "/h/1 )!-" "/ Soedarmo SSP/ Demam Berdarah 0Dengue1 Pada Anak/ :akarta ' UI Press 1)BB +/ 7alstead >B/ Dengue hemorrhagi4 2e3er' t8o in2e4tions and anti.od& dependent enhan4ement, a .rie2 histor& and personal memoir / Re3 >u.ana Med ,rop ! +"061'h/171-7) */ Soe8ondo 5S/ Demam DengueFDemam Berdarah Dengue Pengelolaan pada Penderita De8asa/ Pendidikan Kedokteran Berkelan#utan SIII/ Sura.a&a 1!-16 Septem.er 1))B/h/ 7/ Soegi#anto S/ Demam Berdarah Dengue ' ,in#auan dan ,emuan Baru di 5ra ! Sura.a&a ' Airlangga Uni3ersit& Press ! "/h/1-) 6/ !P

B/ <orld 7ealth ?rganiDation Regional ?22i4e 2or South 5ast Asia/ Pre3ention and >ontrol o2 Dengue and Dengue 7aemorrhagi4 9e3er ' >omprehensi3e =uidelines/ (e8 Delhi ' <7?/1))) )/ Sutar&o/ Perkem.angan Patogenesis Demam Berdarah Dengue/ Dalam ' 7adinegoro SRS, Satari 7I, pen&unting/ Demam Berdarah Dengue' (askah ;engkap Pelatihan .agi Dokter Spesialis Anak T Dokter Spesialis Pen&akit Dalam dalam tatalaksana Kasus DBD/ :akarta ' Balai Pener.it 9KUI/! "/h/6!-"6 1 / 7adinegoro SRS/ Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue/ Dalam ' Aki. Aap, ,um.elaka AR, Matondang >S, pen&unting/ (askah ;engkap Pendidikan Kedokteran Berkelan#utan Ilmu Kesehatan Anak S;I@/ Pendekatan Imunologis Ber.agai Pen&akit Alergi dan In2eksi/ :akarta 6 -61 :uli ! 1/ h/ "1-++

61