Kasus Pterygium Grade II

Pembimbing: dr. Nanda Lessi, SpM

Oleh: Nisia Pratama S 112012081

Identitas Pasien
Nama Umur Agama Pekerjaan Tanggal pemeriksaan : Tn. SR : 69 tahun : Islam : Tidak berkerja : 28 April 2014

Anamnesis
Keluhan utama: Mata sebelah kanan terasa seperti ada yang mengganjal sejak 1 tahun. Keluhan tambahan: Mata terasa gatal dan sering berair. Pasien merasa silau bila melihat cahaya

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal sejak 1 tahun. Pasien juga mengeluh mata terasa gatal dan sering berair sejak timbul gejala mengganjal tersebut. Mata kanan kadang mengeluarkan kotoran mata.

Riwayat Penyakit Sekarang

Bila melihat cahaya mata terasa silau dan perih. Penglihatannya buram bila melihat jauh. Bila terlalu lama melihat suatu objek mata juga terasa pedih dan terlihat kemerahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti ini sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat asma dan alergi disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas
Kepala/leher Thorax, Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Tampak sakit ringan. : Compos mentis

: 88 kali/menit : 20 kali/menit : pembesaran KGB preauriukuler (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Status Oftalmologi
KETERANGAN OD OS

VISUS
Visus jauh Pin hole Addisi Kaca mata lama Persepsi warna 6/10 Tidak maju + 6/10 6/9 +

Status Oftalmologi
KEDUDUKAN BOLA MATA Ukuran Eksoftalmus Endoftalmus Deviasi Gerakan Bola Mata Strabismus Nystagmus 60/62mm Baik ke segala arah 60/62mm Baik ke segala arah -

Status Oftalmologi
SUPERSILIA Warna Simetris Tanda peradangan Rontok Hitam Normal Hitam Normal -

Status Oftalmologi
PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR GERAKAN

Gerakan abnormal
Membuka mata Menutup mata Ptosis TEPI KELOPAK

+ + -

+ + -

Ankiloblefaron Ektropion Entropion

Status Oftalmologi
KULIT Perubahan warna Tanda peradangan Perdarahan Edema Nyeri tekan Befarospasme Trikiasis Sikatriks -

Status Oftalmologi
1. APPARATUS LAKRIMAL SEKITAR GLANDULA LAKRIMALIS Perubahan warna Perubahan bentuk Tanda peradangan Pembesaran Nyeri tekan -

Status Oftalmologi
-

Perubahan warna
Tanda peradangan Nyeri tekan

Fistula
Uji flouresensi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Uji regurgitasi

Tidak
dilakukan

Tidak
dilakukan Tidak

Test Anel

Tidak

dilakukan

dilakukan

Status Oftalmologi
1. KONJUNGTIVA PALBEBRAE SUPERIOR 1. Hiperemis Simblefaron Korpus alienum -

KONJUNGTIVA PALBEBRAE INFERIOR Hiperemis Penonjolan Eksudat Anemis Litiasis -

Status Oftalmologi
1. KONJUNGTIVA BULBI Sekret -

Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar Perdarahan

+ -

Subkonjungtiva/ke
mosis Pterigium Pinguekula Flikten Nevus Pigmentosus Kista Dermoid + -

Status Oftalmologi

1. SKLERA Warna Ikterik Nyeri Tekan Jernih Jernih -

1.

KORNEA

Kejernihan
Permukaan Ukuran Sensibilitas Infiltrat Keratik Presipitat Sikatriks Ulkus Perforasi Arcus senilis Edema Uji Flouresceins Test Placido

Jernih
Rata 12 mm Baik + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Keruh
Rata 12 mm Baik + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status Oftalmologi

1. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman
Kejernihan Hifema Hipopion Efek Tyndall

Sedang
Jernih -

Sedang
Jernih -

Status Oftalmologi

1. IRIS Warna Kripte Sinekia Kolobama Hitam + Hitam +

Status Oftalmologi
1. PUPIL Letak Tengah Tengah

Bentuk
Ukuran Refleks Cahaya Langsung

Isokor
3 mm +

Isokor
3 mm +

Refleks Cahaya Tidak Langsung

Status Oftalmologi

1. LENSA Kejernihan Keruh Keruh

Letak
Test Shadow

Tidak di tengah
+

Tidak di tengah
+

Status Oftalmologi

1. PALPASI Nyeri tekan Massa tumor Tensi okuli Tonometer schiotz N/palpasi Tidak dilakukan N/palpasi Tidak dilakukan

Status Oftalmologi
KAMPUS VISI Tes konfrontasi Baik Baik

1. BADAN KACA Kejernihan -

1. FUNDUS OKULI
Reflex fundus + +

Resume
Seorang wanita usia 69 tahun mengeluh mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal sejak 1 tahun. Pasien juga mengeluh mata terasa gatal dan sering berair sejak timbul gejala mengganjal tersebut. Mata kanan kadang mengeluarkan kotoran mata. Pasien mengatakan bila melihat cahaya mata terasa silau dan perih.

Resume
Pasien juga mengatakan bahwa penglihatannya buram bila melihat jauh. Bila terlalu lama melihat suatu objek mata juga terasa pedih dan terlihat kemerahan.

OD Visus Tekanan bola mata Konjungtiva tarsal superior 6/10 ph N/palpasi Tenang

OS 6/10 ph 6/9 N/palpasi Tenang

Konjungtiva tarsal inferior

Konjungtiva bulbi Kornea Coa Pupil Iris Lensa

Tenang
Injeksi siliar Jernih Sedang Isokor, Rc +, diameter 3 mm Sinekia Keruh

tenang
Tenang jernih Sedang Isokor, Rc +, diameter 3 mm Sinekia Keruh

Fundus

Diagnosis
Pterigium grade II OD. Dasar diagnosis : pasien mengeluh gejala nyeri dirasa ketika mata melihat sinar matahari dan silau. Mata menjadi berair dan seperti ada yang mengganjal. Terdapat gambaran selaput berbentuk segitiga yang timbul dari nasal menuju kornea.

Diagnosis Banding
Pinguekula Pseudopterigium

Penatalaksanaan
Saran operasi bila pertumbuhan selaput cepat dalam waktu dekat atau pasien mengalami gangguan melihat. Pemberian air tetes mata buatan : Cendo Lyteers S 6 dd gtt 1 Pemberian antibiotic + steroid : Hidrokortison Asetat 5 mg/ml + Kloramfenikol 2 mg/ml S 1 dd gtt 1

Komplikasi
Gangguan penglihatan Mata kemerahan Iritasi Gangguan pergerakan bola mata. Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea Timbul jaringan parut pada otot rektus medial yang dapat menyebabkan diplopia

Dry Eye sindrom

Prognosis
Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : bonam ODS : dubia ad bonam ODS : dubia ad bonam ODS

Pterigium
Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Seperti daging, berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah temporal maupun nasal konjungtiva menuju kornea pada arah intrapalpebra. Asal kata pterygium dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang artinya wing atau sayap.

Epidemiologi
Kasus Pterygium yang tersebar di seluruh dunia sangat bervariasi, tergantung pada lokasi geografisnya, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Insiden pterygium di Indonesia yang terletak di daerah ekuator, yaitu 13,1%.

Faktor Resiko
Radiasi ultraviolet Sinar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva menghasilkan kerusakan sel dan proliferasi sel

Faktor Genetik Riwayat keluarga dengan pterygium, kemungkinan diturunkan secara autosom dominan.

 Faktor lain. Debu, kelembapan yang rendah, dan trauma kecil dari bahan partikel tertentu, dry eye dan virus papilloma juga penyebab dari pterygium.

Etiologi
Respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap sinar ultraviolet dari matahari, daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya. Faktor risiko tersebut menyebabkan terjadinya degenerasi elastis jaringan kolagen dan proliferasi fibrovaskular.

Patofisiologi
Ditandai dengan degenerasi elastik kolagen dan proliferasi fibrovaskular dengan permukaan yang menutupi epitel Sering mengalami kekeringan yang mengakibatkan terjadinya penebalan dan pertumbuhan konjungtiva bulbi sampai menjalar ke kornea

Patofisiologi
Limbal stem cell merupakan sumber regenarasi epitel kornea dan sinar ultraviolet menjadi mutagen untuk p53 tumor supressor gene pada limbal stem cell. Pada jaringan subkonjungtiva terjadi perubahan degenerasi elastik dan proliferasi jaringan vaskular di bawah epitelium yang kemudian menembus kornea.

Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran Bowman

Gejala Klinis
Bisa terjadi bilateral Perluasan pterygium dapat sampai ke medial dan lateral limbus sehingga menutupi sumbu penglihatan dan menyebabkan penglihatan kabur.

Gejala Klinis
Gejala yang dikeluhkan pasien :
mata sering berair dan tampak merah merasa seperti ada benda asing timbul astigmatisme akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan pterygium pada pterygium derajat 3 dan 4 dapat terjadi penurunan tajam penglihatan. Dapat terjadi diplopia sehingga menyebabkan terbatasnya pergerakan mata.

Pemeriksaan Fisik
Pterygium dibagi menjadi tiga bagian yaitu :
Body, bagian segitiga yang meninggi pada pterygium dengan dasarnya ke arah kantus Apex (head), bagian atas pterygium Cap, bagian belakang pterygium A subepithelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk batas pinggir pterygium.

Pemeriksan Fisik
2 tipe perjalanan penyakit pterigium :
Progresive Memiliki gambaran tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium
Regresif Dengan gambaran tipis, atrofi, sedikit vaskularisasi, membentuk membran tetapi tidak pernah hilang

Gradasi klinis menurut Youngson

Derajat 1: Jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea Derajat 2: Jika pterigium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea Derajat 3: Jika pterigium sudah melebihi derajat dua tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm) Derajat 4: Jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan. .

Diagnosis Banding
Pinguekula
Bentuknya kecil dan meninggi Merupakan massa kekuningan berbatasan dengan limbus pada konjungtiva bulbi di fissura intrapalpebra dan kadang terinflamasi Prevalensi dan insiden meningkat dengan meningkatnya umur.

 Pseudopterigium
Pertumbuhannya mirip dengan pterygium karena membentuk sudut miring atau Terriens marginal degeneration. Pseudopterygium merupakan akibat inflamasi permukaan okular sebelumnya seperti pada trauma, trauma kimia, konjungtivitis sikatrikal, trauma bedah atau ulkus perifer kornea. Tidak melekat dengan limbus kornea

Penatalaksanaan
Konservatif
Untuk pterigium derajat 1-2 yang mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid 3 kali sehari selama 5-7 hari. Pemberian air mata buatan untuk mencegah komplikasi dry eye ataupun pterigium karena proses inflamasi penyakit dry eye

 Bedah
Pada stadium 3-4 perlu dilakukan tindakan operasi. Tujuan utama pengangkatan pterigium yaitu memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal mngkin, angka kekambuhan yang rendah.

Indikasi Operasi
1. Pterigium yang menjalar ke kornea sampai lebih 3 mm dari limbus 2. Pterigium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil 3. Pterigium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena astigmatismus 4. Kosmetik, terutama untuk penderita wanita

Komplikasi
Komplikasi dari adanya pterigium itu sendiri :
Gangguan penglihatan Astigmatisme Mata kemerahan Iritasi Gangguan pergerakan bola mata. Timbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea Dry Eye sindrom Keganasan epitel pada jaringan epitel di atas pterigium

 Komplikasi pasca operasi :

Rekurensi Infeksi Perforasi korneosklera Jahitan graft terbuka hingga terjadi pembengkakkan dan perdarahan Granuloma konjungtiva Conjungtiva scar Adanya jaringan parut di kornea Disinsersi otot rektus

Pencegahan
Pada penduduk di daerah tropik yang bekerja di luar rumah seperti nelayan, petani yang banyak kontak dengan debu dan sinar ultraviolet dianjurkan memakai kacamata pelindung sinar matahari.

Prognosis
Pterigium adalah suatu neoplasma yang benigna. Umumnya prognosis baik. Kekambuhan dapat dicegah dengan kombinasi operasi dan pengobatan konservatif.