1.

Pendahaluan Pada referat untuk gangguan cemas organik akan dibahas dua bagian yang penting yaitu gangguan cemas dan gangguan mental organik yang mendasari timbulnya gejala cemas. Dokter umum berperan penting dalam menentukan gejala gangguan jiwa itu disebabkan oleh gangguan organik atau disebabkan oleh factor psikogenik seperti fobia social, agoraphobia, gangguan obsesi-kompulsif, gangguan stress pasca trauma atau gangguan cemas menyeluruh. Terdapat beberapa penyakit organic yang menganggu system neuroendokrin pada tubuh sehingga dapat menimbulkan gejala-gejala cemas. Dalam hal ini, penting untuk membedakan gangguan cemas ini disebabkan oleh factor psikogenik atau kelainan organic. Antara penyakit yang dapat menimbulkan gejala cemas adalah hipotiroid dan feokromasitoma yang timbul akibat kelainan pada system neuroendokrin sedangkan gangguan cemas pada epilepis lobus temporalis disebabkan oleh gangguan neurotransmitter. Oleh itu, pada makalah ini, akan dibahas terlebih dahulu pengertian tentang gangguan cemas itu sendiri. Setelah itu, barulah dibahas tentang penyebab gangguan cemas yang bisa disebabkan factor psikogenik ataupun organic. Selain itu, akan dibahas juga tentang penegakan diagnose dan terapi yang sesuai untuk penyebab gangguan cemas tersebut serta komplikasi yang dapat timbul akibat penyakit yang mendasari gangguan cemas tersebut sehingga dapat mempengaruhi prognosis bagi kondisi pasien tersebut. Kecemasan merupakan pengalaman emosional yang berlangsung singkat dan merupakan respon yang wajar, pada saat individu menghadapi tekanan atau peristiwa yang mengancam kehidupannya. Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah anxiety neurosis. Kata anxiety diambil dari kata angst yang berarti ketakutan yang tidakperlu . Pada mulanya Freud mengartikan kecemasan (anxietas) sebagai transformasi lepasnya ketegangan seksual yang menumpuk melalui sistem saraf otonom dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian kecemasan ini diartikan sebagai perasaan takut atau khawatir yang berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi. Dapat pula diartikan sebagai suatu respon terhadap situasi yang berbahaya. Kecemasan merupakan pengalaman yang bersifat subjektif, tidak menyenangkan, tidak menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkinan bahaya atau ancaman bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik.
1

Istilah kecemasan dalam psikiatri muncul untuk merujuk suatu respons mental dan fisik terhadap situasi yang menakutkan dan mengancam. Secara mendasar lebih merupakan respon fisiologis ketimbang respon patologis terhadap ancaman. Sehingga orang cemas tidaklah harus abnormal dalam perilaku mereka, bahkan kecemasan merupakan respon yang sangat diperlukan. Ia berperan untuk menyiapkan orang untuk menghadapi ancaman (baik fisik maupun psikologik). Perasaan cemas atau sedih yang berlangsung sesaat adalah normal dan hampir semua orang pernah mengalaminya Menurut DSM-IV yang termasuk gangguan kecemasan adalah gangguan panik dengan dan tanpa agorafobia, agorafobia tanpa riwayat gangguan panik, fobia spesifik dan sosial, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pascatraumatik, gangguan stress akut, gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan kecemasan karena kondisi medis umum, gangguan kecemasan akibat zat dan gangguan kecemasan yang tidak ditentukan, termasuk gangguan kecemasan-depresif campuran. Jika memeriksa pasien dengan kecemasan, dokter harus membedakan antara jenis kecemasan yang normal dan patologis. Gejala kecemasan patologis antara lain rasa was-was yang berlebihan, ketakutan, penarikan diri dari masyarakat dan lingkungan, kesukaran berkonsentrasi dan berfikir, gejala-gejala somatik seperti tremor, panas dingin, berkeringat, sesak napas, jantung berdebar, serta dapat pula ditemui gejala gangguan persepsi seperti depersonalisasi, derealisasi dan mungkin terdapat gejala yang lain. Kecemasan normal ditemukan misalnya pada bayi yang ditinggal orang tuanya, anak yang masuk sekolah untuk pertama kalinya, atau orang dewasa yang menghadapi hari tuanya dan saat mau meninggal. Pada umumnya kecemasan merupakan fenomena normal dalam mengiringi proses pertumbuhan dan perkembangan, pada pengalaman-pengalaman baru dan pada hal-hal yang belum pernah dicoba.

Definisi Anxietas adalah perasaan yang sangat tidak menyenangkan,agak tidak menentu dan kabur tentang sesuatu yang akan terjadi. Perasaan ini biasanya disertai dengan reaksi badan yang khas dan yang akan datang berulang bagi seseorang. Perasaan ini dapat berupa rasa kosong di perut, sesak nafas, jantung berdebar, keringat berlebihan, sakit kepala atau rasa mau kencing atau buang air besar. Perasaan ini disertai dengan rasa ingin bergerak dan gelisah. ( Harold I. LIEF) Anenvous condition of unrest ( Leland E. HINSIE dan Robert S CAMBELL) Anxietas adalah perasaan tidak senang yang khas yang disebabkan oleh dugaan akan bahaya atau frustrasi yang mengancam yang akan membahayakan rasa aman, keseimbangan, atau kehidupan seseorang individu atau kelompok biososialnya. ( J.J GROEN) Menurut Capernito (2001) kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah dan aktivitas sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik. Kecemasan merupakan unsur kejiwaan yang menggambarkan perasaan, keadaan emosional yang dimiliki seseorang pada saat menghadapi kenyataan atau kejadian dalam hidupnya. (Rivai, 2000).

Klasifikasi cemas menurut penyebabnya

Menurut Binder dan Kielholz dan Galderen kecemasan itu dapat dibagi menurut sumber sebabnya sebagai berikut :

1. Kecemasan hati nurani (concience-induced anxiety) Disini kecemasan timbul karena individu mempunyai kesadaran akan moralitas. Kecemasan disinipun melindungi individu terhadap perbuatan-perbuatan yang bersifat amoral atau tidak bermoral.

2. Kecemasan neurotik Disini kecemasan berasal dari dalam tubuh, dan tidak berhasil dihilangkan oleh individu, sehingga kecemasan bersembunyi dalam gangguan lain seperti pada fobia, reaksi obsesif kompulsif, reaksi konversi dan pada gangguan psikofisiologik.

Dalam psikiatri terdapat free-floating anxiety dan bound anxiety. Free-floating anxiety merupakan kecemasan yang tidak terdapat pada salah satu gagasan melainkan mengembara kian kemari. Sedangkan dalam bound anxiety kecemasan terikat pada gagasan seperti pada fobia dan obsesi. Free floating anxiety merupakan inti dan gejala penting menentukan pada kecemasan neurotik. Dalam garis besarnya kecemasan neurotik dapat terjadi menurut skema di bawah ini : Kecemasan akut (fear)

Represi dan konflik

Kecemasan menahun

Stress

Kurang efektifnya mekanisme pembelaan

Kecemasan neurotik

3. Kecemasan psikotik
Kecemasan disini bukanlah merupakan gejala inti atau yang menentukan. Melainkan sebagai gejala biasa, yang kadang-kadang merupakan penjelmaan dari segala depresi dangan agitasi. Kecemasan dapat juga dirasakan begitu hebat sehingga penderita tidak dapat berbuat apa-apa selain diam saja. Biasanya kecemasan ini disertai dengan waham-waham, halusinasi dan perbuatan-perbuatan yang destruktif.

4. Kecemasan sosial
Kecemasan sosial ini akan dirasakan individu, kalau ia takut terhadap pendapat umum atau pendapat lingkungannya mengenai perbuatannya dikenal : a. Cemas jika memperlihatkan diri di depan umum b. Cemas kalau-kalau kehilangan kontrol atas dirinya c. Cemas kalau-kalau memperlihatkan ketidakmampuannya

Teori tentang gangguan kecemasan

1. Teori psikoanalisa
Evolusi teori Freud tentang kecemasan dapat dikembalikan dari tulisannya pada tahun 1895 Obsessions and Phobias sampai bukunya di tahun 1895 Studies in Hysteria dan akhirnya pada bukunya di tahun 1926 Inhibitions, Symptoms and anxiety. Menurut Sigmund Freud, kecemasan disebabkan oleh karena impuls yang tidak terkontrol, ego yang tidak dapat diterima dan super ego yang terganggu. Dalam keadaan normal hal tersebut di atas akan direpresi di bawah alam sadar dalam bentuk mekanisme pertahanan. Jika represi tersebut tidak berhasil dipertahankan maka akan timbul mekanisme pertahanan lain seperti konversi, pengalihan dan regresi yang dapat menyebabkan timbulnya kecemasan. Berdasarkan teori di atas, maka kecemasan dapat terbagi atas : 1. Id / impulse anxiety : perasaan tidak nyaman pada anak 2. Separation anxiety : pada anak yang merasa takut akan kehilangan kasih sayang orangtuanya. 3. Castration anxiety : merupakan fantasi kastrasi pada masa kanak-kanak yang berhubungan dengan pembentukan impuls seksual. 4. Super Ego anxiety : pada fase akhir pembentukan Super Ego yaitu pada masa prepubertas.

2. Teori perilaku
Kecemasan merupakan suatu kondisi sebagai respon terhadap stimulus / suasana lingkungan yang spesifik. Konsep perilaku pada kecemasan non-fobia terdapat perasaan bersalah, penyimpangan pemikiran yang berlawanan, maladapatasi perilaku dan gangguan emosional. Menurut salah satu model, pasien yang menderita gangguan kecemasan cenderung menilai lebih (overestimate) terhadap derajat bahaya dan kemungkinan bahaya di dalam situasi tertentu dan cenderung menilai rendah ( underestimate) kemampuannya untuk mengatasi ancaman tersebut.

3. Teori eksistensial
Teori eksistensial tentang kecemasan memberikan model untuk gangguan kecemasan umum (generalized anxiety disorder), dimana tidak terdapat stimulus yang dapat diidentifikasi secara spesifik untuk suatu perasaan kecemasan yang kronis. Biasanya untuk gangguan cemas menyeluruh, seseorang merasa cemas akan hidupnya dan perasaan takut akan kematian.

4. Teori biologis
Teori biologis tentang kecemasan telah dikembangkan dari penelitian praklinis dengan model kecemasan pada binatang, penelitian pasien yang faktor biologisnya dipastikan, berkembangnya pengetahuan tentang neurologi dasar dan kerja obat psikoterapeutik. Pada dasarnya berhubungan dengan : 1. Sistem Saraf Otonom Stimulasi SSO menyebabkan gejala tertentu misalnya kardiovaskular (sebagai contoh takikardi), muskular dengan gejala nyeri kepala, gastrointestinal dengan gejala diare, dan pernapasan dengan gejala takipneu.

2. Neurotransmitter Tiga neurotransmiter utama yang berhubungan dengan kecemasan berdasarkan penelitian pada binatang adalah norepinefrin, serotonin dan gamma-amonibutyris acid (GABA). a. Norepinferin Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis. Percobaan pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia, didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor -adrenergik ( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor -2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor -2 menunjukan pengurangan gejala cemas. b. Serotonin berhubungan dengan perasaan cemas dan depresi. Ditemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 56

hydroxytryptamine pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus. c. GABA . Peranan GABA dalam gangguan kecemasan didukung paling kuat oleh manfaat Benzodiazepin yang meningkatkan aktivitas GABA reseptor GABA A didalam pengobatan beberapa jenis gangguan kecemasan. Data tersebut menyebabkan beberapa peneliti menghipotesiskan bahwa beberapa pasien dengan gangguan kecemasan memiliki reseptor GABA yang abnormal. 3. Penelitian Genetika Penelitian genetika telah menghasilkan data yang kuat bahwa sekurang-kurangnya suatu komponen genetika berperan terhadap perkembangan gangguan kecemasan. Hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan panik memiliki sekurang-kurangnya satu sanak saudara yang menderita gangguan tersebut 4. Neuroanatomi Berdasarkan pertimbangan neuroanatomis, daerah sistem limbik dan korteks serebri dianggap memegang peran penting dalam proses terjadinya cemas. Korteks Serebri Korteks serebri bagian frontal berhubungan dengan regio parahippocampal, cingulate gyrus, dan hipotalamus, sehingga diduga berkaitan dengan gangguan cemas. Korteks temporal juga dikaitkan dengan gangguan cemas. Hal ini diduga karena adanya kemiripan antara presentasi klinis dan EEG pada pasien dengan epilepsy lobus temporal dan gangguan obsesif kompulsif. Sistem Limbik Selain menerima inervasi dari noradrenergik dan serotonergik, sistem limbik juga memiliki reseptor GABA dalam jumlah yang banyak. Ablasi dan stimulasi pada primata juga
7

menunjukan jikalau sistem limbik berpengaruh pada respon cemas dan takut. Dua area pada sistem limbik menarik perhatian peneliti, yakni peningkatan aktivitas pada septohippocampal, yang diduga berkaitan dengan rasa cemas, dan cingulate gyrus, yang diduga berkaitan dengan gangguan obsesif kompulsif.

Gambaran tentang kecemasan Neale dkk (2001) mengatakan bahwa kecemasan sebagai perasaan takut yang tidak menyenangkan dan apprehension, dapat menimbulkan beberapa keadaan psikopatologis sehingga mengalami apa yang disebut gangguan kecemasan. Walaupun sebagai orang normal, diakui atau tidak, kita dapat saja mengalami kecemasan, namun kecemasan pada orang normal berlangsung dalam intensitas atau durasi yang tidak berkeanjangan sehingga individu dapat tetap memberikan respon yang adaptif.1, Untuk memahami kecemasan yang mempengaruhi beberapa area dari fungsi-fungsi individu, Acocella dkk (1996) mengatakan bahwa kecemasan seharusnya melibatkan atau memiliki 3 komponen dasar, yaitu1, 2: 1. Adanya ungkapan yang subjektif (subjective reports) mengenai ketegangan, ketakutan dan tidak adanya harapan untuk mengatasinya. 2. Respon-respon perilaku (behavioral responses), seperti menghindari situasi yang ditakuti, kerusakan pada fungsi bicara dan motorik dan kerusakan tampilan untuk tugas-tugas kognitif yang kompleks. 3. Respon-respon fisiologis (physiological responses), termasuk ketegangan otot, peningkatan detak jantung dan tekanan darah, nafas yang cepat, mulut yang kering nausea, diare, dan dizziness.

2. Epidemiologi Jenis kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki, walaupun kurangnya diagnosis gangguan panik pada laki-laki mungkin berperan dalam distribusi yang tidak sama tersebut. Perbedaan antara kelompok Hispanik, kulit putih non-Hispanik, dan kulit hitam adalah sangat kecil. Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda - usia rata-rata timbulnya adalah kirakira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agorafobia dapat berkembang pada setiap usia. Sebagai contohnya. gangguan panik telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan remaja. dan kemungkinan kurang diagnosis pada mereka. Survei terkini di Amerika melaporkan bahwa 15 - 33% pasien yang datang berobat ke dokter non psikiater merupakan pasien dengan gangguan mental. Dari jumlah tersebut sepertiga daripadanya menderita gangguan kecemasan. Di Indonesia penelitian yang dilakukan di Puskesmas Kecamatan Tambora Jakarta Barat tahun 1984 menunjukkan bahwa di puskesmas jumlah gangguan kesehatan jiwa yang sering muncul sebagai gangguan fisik adalah 28,73% untuk dewasa dan 34,39% untuk anak.

3. Etiologi

Faktor Biologis Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah neurotransmitter.Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin, serotonin, dan gamma amino butiric acid atau GABA. Namun neurotransmitter yang memegang peranan utama pada gangguan cemas adalah serotonin, sedangkan norepinefrin terutama berperan pada gangguan panik. Dugaan akan peranan norepinefrin pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang

dilakukan dengan pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin sehingga dapat menimbulkan tanda-tanda kecemasan, sedangkan obat-obatan yang menurunkan kadar norepinefrin akan menyebabkan depresi. Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya kecemasan, sedangkan Gamma Amino Butiric Acid atau GABA bersifat menghambat terjadinya kecemasan ini. Pengaruh dari neutronstransmitter ini pada gangguan kecemasan didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk GABA Benzodiazepin complex yang akan menurunkan anxietas atau kecemasan. Satu penelitian (PET; positron emission tomography) melaporkan suatu penurunan kecepatan metabolik di ganglia basalis dan substansia alba pada pasien gangguan cemas menyeluruh dibandingkan dengan kontrol normal. Faktor genetika Satu penelitian menemukan bahwa hubungan genetika mungkin terjadi antara gangguan cemas menyeluruh dan gangguan depresif berat pada wanita. Penelitian lain menemukan adanya komponen yang terpisah tetapi sulit untuk ditentukan pada gangguan cemas menyeluruh. Kirakira 25 persen sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan cemas menyeluruh umum juga terkena gangguan. Sanak saudara laki-laki lebih sering menderita suatu gangguan penggunaan alkohol. Beberapa laporan penelitian pada anak kembar menyatakan suatu angka kesesuaian 50 persen pada kembar monozigotik dan 15 persen pada kembar dizigotik. Faktor Psikodinamika Sebagamana diketahui, Sigmund Freud sebagai bapak dari pendekatan psikodinamika mengatakan bahwa jiwa individu diibaratkan sebagai gunung es. Bagian yang muncul dipermukaan dari gunung es itu, bagian terkecil dari kejiwaan yang disebut sebagai bagian kesadaran. Agak di bawah permukaan air adalah bagian yang disebut pra-kesadaran, dan bagian yang terbesar dari gunung es tersebut ada di bawah sekali dari permukaan air, dan ini merupakan alam ketidaksadaran (uncounsciousness). Ketidaksadaran ini berisi ide, yaitu dorongan-dorongan primitif, belum dipengaruhi oleh kebudayaan atau peraturan-peraturan yang
10

ada di lingkungan. Dorongan-dorongan ini ingin muncul ke permukaan/ ke kesadaran, sedangkan tempat di atas sangat terbatas. Ego, yang menjadi pusat dari kesadaran, harus mengatur dorongan-dorongan mana yang boleh muncul dan mana yang tetap tinggal di ketidaksadaran karena ketidaksesuaiannya dengan superego, yaitu salah satu unit pribadi yang berisi norma-norma sosial atau peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan sekitar. Jika ternyata ego menjadi tidak cukup kuat menahan desakan atau dorongan ini maka terjadilah kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan kejiwaan. Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidakmampuan ego menahan dorongan ide.1 Jadi, individu yang mengalami gangguan cemas, menurut pendekatan psikodinamika berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis.1 Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antara lain1, 4: 1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan dan dirasakan mengancam ego masuk ke ketidaksadaran dan disimpan di sana agar tidak menganggu ego lagi. Tetapi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkahlaku si individu. 2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorongan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh superego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan. 3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri. 4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu ke pihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah.

11

5. Regresi, yaitu upaya ego untuk menghindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah. Para ahli dari aliran humanistik-eksternal mengatakan bahwa konsep kecemasan bukan hanya sekedar masalah, yang bersifat individual tetapi juga merupakan hasil konflik antara individu dengan masyarakat atau lingkungan sosialnya.1 Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri dengan yang diinginkan maka akan`muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini menghasilkan kecemasan. Jadi menurut pandangan humanis eksternalis, pusat kecemasan adalah konsep diri, yang terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan` dirinya sehingga perkembangannya menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan individu yang neurotis, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu1 Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam diri individu yang menghasilkan kecemasan yaitu:1 1. Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui respondent condotioning) 2. Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghindaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning) Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah
12

yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan interpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Indivisu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benarbenar mengancam sebagai sesuatu yang mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu mengintepretasikannya sebagai sensasi yang bersifat catastropic, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik. 1

4. Patofisiologi Pada kecemasan terjadi mekanisme sebagaimana terjadi pada stress. Terjadi pengaktifan sistem saraf simpatis dan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal. Bila sebagian besar daerah sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada saat yang bersamaan, maka dengan berbagai cara, keadaan ini akan meningkatkan kemampuan tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang besar, diantaranya dengan cara : 1. Peningkatan tekanan arteri 2. Peningkatan aliran darah untuk mengaktifkan otot-otot bersamaan dengan penurunan aliran darah ke organ-organ, seperti traktus gastrointestinalis dan ginjal, yang tidak diperlukan untuk aktivitas motorik cepat 3. Peningkatan kecepatan metabolisme sel di seluruh tubuh 4. Peningkatan konsentrasi glukosa darah 5. Peningkatan proses glikolisis di hati dan otot 6. Peningkatan kekuatan otot 7. Peningkatan aktivitas mental 8. Peningkatan kecepatan koagulasi darah.

13

Seluruh efek diatas menyebabkan orang tersebut dapat melaksanakan aktivitas fisik yang jauh lebih besar daripada bila tidak ada efek tersebut. Keadaan ini sering disebut sebagai respons stress simpatis. Sistem simpatis terutama teraktivasi dengan kuat pada berbagai keadaan emosi, termasuk didalamnya kecemasan dan stres. Jika stress menyebabkan keseimbangan terganggu, maka tubuh kita akan melalui serangkaian tindakan (respons stres) untuk membantu tubuh mendapatkan kembali

keseimbangan. Perjuangan untuk mempertahankan keseimbangan ini disebut sebagai sindrom adaptasi umum. Ini adalah cara tubuh bereaksi terhadap stres dan untuk membawa kembali sistem tubuh ke keadaan yang seimbang. Tahapan salah satu responnya disebut fase alarm, yang dicirikan oleh aktivasi langsung dari sistem saraf dan kelenjar adrenal. Berikutnya fase resistensi, yang ditandai dengan aktivasi hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) axis. HPA axis adalah sistem terkoordinasi dari tiga jaringan endokrin yang mengelola respon kita terhadap stres. HPA adalah bagian utama dari sistem neuroendokrin yang mengendalikan reaksi terhadap stres dan memiliki fungsi penting dalam mengatur berbagai proses tubuh seperti pencernaan, sistem kekebalan tubuh dan penggunaan energi. Spesies dari manusia ke organisme yang paling kuno berbagi komponen dari sumbu HPA. Ini adalah mekanisme untuk satu set interaksi di antara kelenjar, hormon dan bagian-bagian tengah otak yang menengahi sindrom adaptasi umum. Sedikit kenaikan kortisol memiliki beberapa efek positif termasuk semburan energi untuk alasan bertahan hidup, peningkatan fungsi memori, semburan lebih rendah meningkatkan kekebalan dan kepekaan terhadap rasa sakit. Masalah terjadi ketika kita meminta tubuh kita bereaksi terlalu sering atau dengan perlawanan yang berlebihan - baik dari yang dapat mengakibatkan meningkatnya kadar kortisol. Ketika stres diulangi, atau konstan, kadar kortisol meningkat dan tetap tinggi - menyebabkan fase ketiga dari sindrom adaptasi umum yang tepat disebut sebagai overload. Pada tahap overload, sistem tubuh mulai memecah dan risiko penyakit kronis meningkat secara signifikan.

14

Diketahui bahwa orang-orang normal tingkat kortisol dalam aliran darah puncaknya terjadi pada pagi hari dan berkurang seiring berjalannya hari itu. Sekresi kortisol bervariasi antar individu. Satu orang dapat mengeluarkan kortisol lebih tinggi daripada yang lain dalam situasi yang sama. Penelitian juga menunjukkan bahwa orang-orang yang mengeluarkan tingkat kortisol lebih tinggi sebagai respons terhadap stres juga cenderung makan lebih banyak makanan, dan makanan yang lebih tinggi karbohidrat daripada orang yang kurang mengeluarkan kortisol. Neurotransmitters Tiga neurotransmitters utama yang berhubungan dengan dasar dari penelitian binatang dan respon kepada penanganan obat adalah norepinephrine, serotonin, dan -asam aminobutyric (GABA). Sebagian besar informasi dasar neuroscience tentang eksperimen binatang membentuk paradigma tingkah laku dan agen psikoaktif. Satu diantarnya adalah eksperimen untuk mempelajari test konflik, dimana binatang secara simultan menghadiahi stimuli yang positif (e.g., makanan) dan negatif (e.g., goncangan elektrik). Obat-obatan Anxiolytic (e.g., benzodiazepines) cenderung untuk memberikan fasilitas adaptasi pada binatang terhadap situasi ini, sedangkan obat-obatan lain (e.g., amfitamin) secara lebih lanjut mengganggu respon tingkah laku binatang.1 Norepinephrine Gejala kronis pasien dengan gangguan cemas, seperti serangan panik, kesulitan untuk tidur, adalah karakteristik noradrenergic yang meningkat. Teori umum tentang peran dari

norepinephrine dalam ketidakteraturan dipengaruhi oleh pasien,yang mungkin mempunyai satu sistem noradrenergic yang buruk pengaturannya sehingga terjadi ledakan sekali-kali dari aktivitas ini. Badan sel dari sistem noradrenergic terutama dilokalisir pada tempat ceruleus di rostral pons, dan fungsinya memproyeksikan akson-akson pada korteks cerebral, sistem limbic, brainstem, dan tali tulang belakang. Eksperimen dalam kardinal/primata telah

mendemonstrasikan stimulasi itu sehingga dari tempat ceruleus menghasilkan suatu respon ketakutan dalam binatang dan ablasi pada area yang sama, menghalangi atau seluruhnya menghalangi kemampuan dari binatang untuk membentuk suatu respon ketakutan. Penelitian pada manusia telah ditemukan bahwa dalam pasien dengan gangguan panik, receptor adrenergic agonists (e.g., isoproterenol [Isuprel]) dan sel peka terhadap rangsangan 215

adrenergic antagonis (e.g., yohimbine [Yocon]) bisa membuat serangan panik bertambah parah. Sebaliknya, clonidine (Catapres), sel yang peka terhadap rangsangan agonist, mengurangi gejala pada beberapa situasi eksperimental dan dapat mengobati. Sebuah temuan lain adalah pasien dengan gangguan cemas, gangguan terutama panik, telah menyebabkan cerebrospinal mengalir (CSF) atau terpresentasi dalam uruin dalam bentuk noradrenergic metabolite 3-methoxy-4hydroxyphenylglycol (MHPG).1 Serotonin Identifikasi dari banyak jenis reseptor serotonin telah menstimulasi pencarian dari peran serotonin pada pathogenesis gangguan cemas. Tipe berbeda dari hasil tekanan akut dalam peningkatan 5-hydroxytryptamine (5-HT) terjadi di korteks prefrontal, nukleus accumbens, amygdala, dan hypothalamus lateral. Keterikatan pada hubungan ini pada awalnya termotivasi oleh observasi dimana serotonergic antidepressants mempunyai efek terapeutik pada beberapa gangguan cemas, sebagai contoh, clomipramine (Anafranil) pada obsessive compulsive disorder OCD. Efektivitas dari buspirone (BuSpar), suatu serotonin 5-HT1A reseptor agonis, dalam penanganan dari gangguan cemas juga menyarankan kemungkinan dari satu asosiasi antara serotonin dan kecemasan. Badan sel dari sebagian besar neuron serotonergic adalah terletak di raphe nuclei di rostral brainstem dan memproyeksikan ke korteks cerebral, sistem limbik (terutama, amygdala dan hippocampus), dan hipotalamus. Beberapa laporan menunjukkan bahwa meta-chlorophenylpiperazine (mCPP), satu obat dengan berbagai efek serotonergik dan nonserotonergik, dan fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan dari serotonin, juga menyebabkan peningkatan rasa cemas pada pasien dengan gangguan cemas, dan banyak laporan menunjukkan bahwa serotonergic hallucinogens serta stimulan, sebagai contoh, asam lysergic diethylamide (LSD) dan 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) dihubungkan dengan perkembangan gangguan cemas akut dan kronis pada orang yang menggunakan obatobatan ini. Penelitian Klinis dari 5-HT berfungsi pada gangguan cemas yang mempunyai hasil campuran. Satu penelitian menemukan bahwa pasien dengan gangguan panik mempunyai tingkat yang lebih rendah dalam sirkulasi 5-HT bandingkan dengan pengaturannya. Dengan begitu, tidak ada pola jelas dari kelainan dalam fungsi 5-HT pada gangguan panik yang muncul dari analisa dari unsur-unsur darah perifer.1

16

GABA Sebuah peran dari GABA pada gangguan cemas adalah sebagian besar didukung oleh keefektifan dari benzodiazepines, yang meningkatkan aktivitas dari GABA pada reseptor GABA tipe A (GABAA), dalam penanganan dari beberapa bentuk gangguan cemas. Walaupun benzodiazepines potensi-rendah adalah paling efektif untuk gejala gangguan cemas pada umumnya, potensi-tinggi benzodiazepines, seperti alprazolam (Xanax), dan clonazepam adalah efektif dalam penanganan dari gangguan panik. Penelitian pada primata telah ditemukan bahwa susunan saraf otonom memperlihatkan gejala gangguan cemas yang diinduksi ketika satu benzodiazepine invers agonist, asam -carboline-3-carboxylic (BCCE) dikelola. BCCE juga dapat menyebabkan kecemasan. Antagonis benzodiazepine, flumazenil (Romazicon),

menyebabkan serangan panik yang sering pada pasien dengan gangguan panik. Data ini telah memimpin peneliti untuk memberikan hipotesa bahwa beberapa pasien dengan gangguan cemas mempunyai fungsi abnormal dari reseptor GABAA mereka, walaupun hubungan ini sudah tidak diperlihatkan secara langsung.1 Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis Bukti tetap yang menunjukan bahwa banyak peningkatan sintesa dan pelepasan dari cortisol dapat membuat dampak psikologis. Cortisol berfungsi untuk mengerahkan dan untuk mengisi penyimpanan energi serta meningkatkan kewaspadaan, memfokuskan perhatian, dan formasi memori; pertumbuhan dan sistem reproduksi; dan respon kekebalan tubuh (imun). Pengeluaran cortisol berlebihan dapat mempunyai efek kurang baik yang serius, mencakup hipertensi, osteoporosis, immunosuppresi, resistensi hormon insulin, dyslipidemia, dyscoagulation, dan, pada akhirnya, atherosclerosis dan penyakit cardiovasculer. Pada pasien dengan gangguan panik, pengaruh adrenocorticoid hormon (ACTH) pada corticotropin-releasing factor (CRF) masih sedang dipelajari dalam beberapa penelitian.1

17

5. Gejala klinik Gejala-gejala umum ansietas dapat dilihat pada tabel di bawah:

Ketegangan Motorik

1. Kedutan otot/ rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku/pegal 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas Otonomik

5. Nafas pendek/terasa berat 6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah/dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/ badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan

berlebihan

dan

13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu 14. Mudah terkejut 15. Sulit konsentrasi 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung

Penangkapan berkurang

BENTUK GANGGUAN ANXIETAS

Gangguan Panik Gangguan Fobik Gangguan Obsesif-kompulsif Gangguan Stres Pasca Trauma Gangguan stres Akut Gangguan Anxietas Menyeluruh.

Gangguan cemas organik di dalam diagnosis gangguan jiwa menurut PPDGJ-III Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi 3 tahun 1993 menyatakan bahwa
18

gannguan cemas organic merupakan gangguan yang ditandai oleh gambaran utama dari gangguan cemas menyeluruh, gangguan panic atau campuran dari keduannya tetapi timbul akibat gangguan organic yang menyebabkan disfungsi otak. Oleh itu, daripada beberapa bentuk gangguan cemas, yang lebih dibahaskan lagi dalam referat ini adalah gangguan panic dan gangguan anxietas menyeluruh yang dapat berpunca dari disfungsi otak. Bentuk dari gangguan cemas lain seperti gangguan fobik dengan jelas merupakan gangguan cemas yang dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang menimbulkan gejala cemas sedangkan pada gangguan obesesi-kompulsif dicetuskan oleh pikiran yang terpusat untuk melakukan sesuatu sehingga timbul gejala cemas jika tidak melakukan hal tersebut. Kedua bentuk gangguan cemas di atas jelas bukan disebabkan oleh disfungsi otak. Selain itu, gangguan cemas yang disebabkan oleh stress seperti pada gangguan stress pasca trauma dan gangguan stress akut jelas bukan disebabkan oleh disebabkan oleh disfungsi otak sehingga dengan mudah kita dapat menyingkirkan factor organic yang menjadi penyebab terjadinya gangguan cemas pada orang tersebut. Oleh itu, penting bagi seorang dokter untuk mengetahui dua bentuk gangguan cemas yaitu gangguan panic dan gangguan anxietas menyeluruh sebelum menegakan diagnose untuk gangguan cemas organic yang dapat merupakan gangguan cemas yang bersifat gangguan panic, gangguan anxietas menyeluruh atau campuran dari keduanya.

GANGGUAN PANIK Definisi gangguan panik Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan dan ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik adalah bervariasi dari serangan multiple dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama setahun.1 Tanda dan Gejala Klinis Gangguan Panik Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat dan disertai gejala somatik. Suatu serangan panik secara tiba-tiba akan menyebabkan minimal 4 dari gejala-gejala somatik berikut:1
19

1. Palpitasi 2. Berkeringat 3. Gemetar 4. Sesak napas 5. Perasaan tercekik 6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. Mual dan gangguan perut 8. Pusing, bergoyang, melayang atau pingsan 9. Derealisasi atau depersonalisasi 10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Rasa takut mati 12. Parestesi atau mati rasa 13. Menggigil atau perasaan panas. Serangan panik sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya.

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH Definisi gangguan cemas menyeluruh Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kekhawatiran yang berlebih dan meresap disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. Beberapa gejala somatik yang dialami adalah ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, keluhan epigastrik dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan. 1

20

Tanda dan Gejala Klinis Gangguan Cemas Menyeluruh

Gejala utama adalah sepeti gejala cemas secara umum yang disertai oleh ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.1 Terdapat beberapa penyakit yang secara langsung menyebabkan disfungsi otak sehingga menyebabkan timbul gejala cemas. Penyakit tersebut mempengaruhi factor biologi dalam tubuh seperti hormone atau neurotransmitter. Sebagai contoh penyakit yang mempengaruhi fungsi hormonal adalah hipertiroid dan feokromasitoma yang secara langsung mempengaruhi system saraf simpatis sehingga dapat timbul gejala otonom yang seperti gejala cemas. Selain itu, epilepsy yang menimbulak gangguan cemas merupakan disebabkan efek dari cetusan neurotransmitter yang dapat menimbulak gangguan cemas seperti pada epilepsy lobus temporal yang dapat menyebabkan gangguan panic pada beberapa pasien. Oleh itu, penting untuk mengetahui gejala pada penyakit tersebut yang disertai juga oleh gangguan cemas. Jika terdapat gejala penyerta selain, gejala umum cemas kita dengan segera dapat menyimpulkan bahwa cemas itu disebabkan oleh gangguan organic.1 Hipertiroid Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah lelah dan diare, banyak keringat, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksikosis pada mata, dan takikardi ringan umumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya massa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien diatas 60 tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih

21

menonjol. Keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispneu d`effort, tremor, nervous dan penurunan berat badan. Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun, namun dapat juga timbul secara dramatik. Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi, dan pembesaran tiroid. Penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat spesifik, sehingga segera dipikirkan adanya hipertiroidisme. Penderita hipertiroidisme memiliki bola mata yang menonjol yang disebut dengan eksoftalmus, yang disebabkan oleh edema daerah retro-orbita dan degenerasi otot-otot ekstraokuli. Penyebabnya juga diduga akibat proses autoimun. Eksoftalmus berat dapat menyebabkan teregangnya N. Optikus sehingga penglihatan akan rusak. Eksoftalmus sering menyebabkan mata tidak bisa menutup sempurna sehingga permukaan epithel menjadi kering dan sering terinfeksi dan menimbulkan ulkus kornea. Feokromasitoma Manifestasi klinis tumor ini berkaitan dengan pelepasan katekolamin. Gambaran gejala yang paling penting adalah hipertensi yang terjadi terus menerus atau paroksismal (45% kasus). Pasien dengan gejala paroksismal memperlihatkan episode akut hipertensi berat (250/140 mmHg) selama beberapa menit hingga berjam-jam. Episode tersebut dapat dicetuskan oleh latihan berat, mengkonsumsi makanan yang mengandung tirosin (anggur merah, keju tua, yoghurt), makanan yang mengandung kafein, palpasi abdominal, atau induksi anestesi. Diantara episode, pasien mempertahankan tensi yang normal. Bersamaan dengan hipertensi, pasien juga mengeluh sakit kepala hebat pada bagian atas kepala, palpitasi, pucat, diaforesis, dan disritmia. Pasien dengan hipertensi terus menerus dapat memperlihatkan variabilitas pada pembacaan tekanan darah mereka yang tinggi dan mengeluh sakit kepala serta denyut jantung yang tidak teratur. Didalam tubuh, glikogen dipecah menjadi glukosa dan lemak diubah menjadi asam lemak. Tetapi karena pelepasan katekolamin secara terus menerus dan peningkatan glykogenolisis dan lipolisis. menyebabkan aktivitas metabolik meningkat (berat badan menurun) dan darah menjadi kental. Aliran darah ke otak lambat menyebabkan lemas dan mengantuk.

22

Epilepsi lobus temporalis. Epilepi ini jarang terlihat pada usia sebelum 10 tahun.Memperlihatkan gejala fokalitas yang khas sekali. Manifestasi klinik fokalitas ini sangat kompleks karena fokus epileptogennya terletak di lobus temporalis dan bagian otak ini meliputi kawasan pengecap, pendengar, penghidu dan kawasan asosiatif antara ketiga indra tersebut dengan kawasan penglihatan. Manifestasi yang kompleksini bersifat psikomotorik, dan oleh karena itu epilepsi jenis ini dulu disebut epilepsy psikomotor. Bangkitan psikik berupa halusinasi dan bangkitan motorik lazimnya berupa automatisme. Manifestasi klinik ialah sebagai berikut: Kesadaran hilangsejenak, dalam keadaan hilang kesadaran ini penderita masuk ke alam pikiran antarasadar dan mimpi (twilight state), dalam keadaan ini timbul gejala fokalisasi yangterdiri dari halusinasi dan automatisme yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa jam. Halusinasi dan automatisme yang mungkin timbul : Halusinasi denganautomatisme pengecap, halusinasi dengan automatisme membaca, halusinasi denganautomatisme penglihatan, pendengaran atau perasaan aneh.

6. Diagnosis Untuk mendiagnosa gangguan cemas organic pada PPDGJ-III harus ditegakan dahulu diagnose untuk gangguan serangan panic atau gangguan cemas menyeluruh. Ini adalah bagi menyingkirkan gangguan cemas lain yang murni disebabkan factor psikogenik dan bukan kelainan organic. Untuk mendiagnosa penyakit organic yang mendasari gangguan cemas tersebut tergantung kepada gejala yang ada selain gejala cemas dan dapat dilakukan pemeriksaan penunjang bagi mengukuhkan lagi diagnosa untuk penyakit yang mendasari gangguan cemas tersebut.

23

Pedoman Diagnostik Gangguan Panik Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) Gangguan Panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.3 Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:3 a. Pada keadaan-keadaan diamna sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya;

b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations); c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR) Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia2 A. Baik (1) atau (2): 1. Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan 2. Sekurangnya 1 serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan atau lebihberikut ini: (a) Kekhawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan (b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan B. Tidak terdapat serangan C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat atau kondisi medis umum D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial, fobia spesifik gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stress pasca traumatik,atau gangguan cemas perpisahan.:

24

Pedoman Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) Penderita harus menunjukkan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut : 3 a) Kecemasan tentang masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dan sebagainya) ; b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) ; c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, takikardi, takipneu, keluhan epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan sebagainya).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang-ulang. Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara, terutama depresi, tidak menyingkirkan gangguan anxietas menyeluruh sebagai diagnosis utama, selama pasien tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42). Termasuk : Neurosis anxietas Reaksi anxietas Keadaan anxietas

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR) Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR : A. Kecemasan dan kekhawatiran berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama paling kurang 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas (seperti pekerjaab atau prestasi sekolah).2 B. Orang kesulitan untuk mengendalikan kekhawatiran.
25

C. Kecemasan dan kekhawatiran adalah dihubungkan dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut (dengan paling kurang beberapa gejala terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anakanak. Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak : 1. Gelisah atau perasaan tegang atau cemas 2. Merasa mudah lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Iritabilitas 5. Ketegangan otot 6. Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai atau tetap tertidur, atau tidur yang gelisah dan tidak memuaskan) D. Fokus kecemasan dan kekhawatiran adalah tidak dibatasi pada gambaran utama gangguan Aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan suatu Serangan Panik (seperti pada Gangguan Panik), merasa malu di depan umum(seperti pada Fobia Sosial), terkontaminasi (seperti pada Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada Gangguan Cemas Perpisan), pertambahan berat badan (seperti pada Anoreksia Nervosa), menderita berbagai keluhan fisik (seperti pada Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada Hipokondriasis), serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama Gangguan Stres Pascatrauma.2 E. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.2 F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama suatu Gangguan Mood, Ganguan Psikotik, atau Gangguan Perkembangan Pervasif.2

26

Untuk mendiagnosa kelainan organic yang mendasari gangguan cemas tersebut berdasakan daripada temuan yang didapatkan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Contohnya pada penderita hipertiroid dari pemeriksaan fisik ditemukan kelenjar tiroid yang membesar yang disertai juga oleh gejala klinis dari hipertiroid yang lain. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan TSH untuk mengetahui kadar hormone tiroid dalam badan. Untuk penyakit lain seperti feokromasitoma dapat dilakukan pemeriksaan tes darah dengan hasil : a. Glukosa darah meningkat. b. Kalsium mungkin meningkat. c. Hemoglobin meningkat karena haemoconcentration yang disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi. d. Katekolamin plasma dan metanephrines plasma (alkohol metabolit katekolamin) memiliki keduanya telah digunakan dalam diagnosis. Tes urin 24 jam, diperlukan untuk kreatinin (untuk memastikan spesimen 24 jam penuh), total katekolamin, asam vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines. Penentuan lokasi

feokromositoma dikerjakan dengan pemeriksaan pencitraan (CT,MRI, MIBG scan). Dapat dilihat adanya tanda pendorongan ginjal organ lain di sekitarnya. Kadang-kadang sukar untuk menentukan lokasi tumor karena ukurannya yang sangat kecil. Pemeriksaan sidik radioaktif (I 131) dapat digunakan untuk membantu mengetahui lesi multipel dan menetapkan letaknya. Pada kelainan neurologis seperti epilepsy selain ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis yang ditemukan reflex patologis dan juga dilakukan pemeriksaan EEG untuk membantu diagnose.

27

7. Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan gangguan cemas organic selain untuk mengurangi gejala cemas yang penting untuk diterapi adalah penyebab daripada kelainan organic itu sendiri. Sebagai contoh, untuk kelainan hipertiroid, pengobatan dapat berupa obat-obatan seperti propiltiouracil (PTU) untuk mengurangi hormone tiroid atau bila perlu dilakukan tindakan bedah untuk mengangkat kelenjar tiroid tersebut. Feokromasitoma juga memerlukan pengangkatan tumor untuk terapinya. Untuk epilepsy dapat digunakan obat anti epilepsy seperti asam valproat atau carbamazepin untuk mengurangi berulangnya epilepsy. Untuk terapi gangguan cemas secara umum dapat dipertimbangkan penggunaan obat-obatan anti-anxietas. Anti depresan yang baru, venlafaksin XR, tampaknya cukup efektif dan aman untuk pengobatan gangguan cemas menyeluruh. Gunakan benzodiazepin dengan tidak berlebihan(diazepam, 5 mg per oral, 3-4 kali sehari atau 10 mg sebelum tidur) untuk jangka pendek(beberapa minggu hingga beberapa bulan); biarkan penggunaan obat-obatan untuk mengikuti perjalanan penyakitnya. Pertimbangkan pemberian buspiron untuk pengobatan awal atau untuk pengobatan kronis (20-30 mg/hari dalam dosis terbagi). Pasien tertentu yang telah terbiasa dengan efek cepat benzodiazepin akan merasakan kurangnya efektivitas buspiron. Anti depresan trisiklik, SSRI, dan MAOI bermanfaat terhadap pasien-pasien tertentu (terutama bagi mereka yang disertai dengan depresi). Sedangkan pasien dengan gejala otonomik akan membaik dengan -bloker (misal, propanolol 80-160 mg/hari).5 Tabel 2. Sediaan Obat Anti-Anxietas dan Dosis Anjuran No 1. Nama Generik Diazepam Nama Dagang Diazepin Lovium Stesolid Sediaan Tab. 2-5 mg Tab. 2-5 mg Tab. 2-5 mg Amp. 10mg/2cc 2. Chlordiazepoxide Cetabrium Arsitran Tensinyl 3. Lorazepam Ativan Renaquil Drg. 5-10 mg Tab. 5 mg Cap. 5 mg Tab. 0,5-1-2 mg Tab. 1 mg 2-3 x 1 mg/h 15-30 mg/h Dosis Anjuran 10-30 mg/h

28

4. 5.

Clobazam Alprazolam

Frisium Xanax Alganax

Tab. 10 mg Tab. 0,25-0,5 mg Tab. 0,25-0,5 mg Cap. 50 mg Tab. 10 mg Caplet 25 mg

2-3 x 1m mg/h 0,75-1,50 mg/h

6. 7. 8.

Sulpiride Buspirone Hydroxyzine

Dogmatil Buspar Iterax

100-200 mg/h 15-30 mg/h 3x25 mg/h

Obat anti-anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meningkatkan efek inhibitor GABA, sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.5

8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul akibat daripada gangguan cemas organic tergantung daripada kelainan organic. Pada kelainan endokrin, beberapa organ lain akan turut terpengaruh sehingga jika kelainan tersebut lambat dideteksi dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ. Pada kelainan neurologis yang kemungkinan terjadi adalah gangguan kognitif yang menetap sehingga dapat menyebabkan retardasi mental atau gangguan motorik atau sensorik yang dapat berupa kelumpuhan pada anggota gerak.

9. Prognosis Prognosis untuk gangguan cemas organic juga tergantung daripada kelainan organic yang mendasari gangguan cemas. Sekiranya , penyakit itu sudah lama terjadi maka, prognosis untuk pasien tersebut akan menjadi lebih buruk. Selain itu, prognosis juga dipengaruhi oleh factor usia sehingga jika pada usia lanjut karena sudah berkurang fungsi organ dapat menyebabkan prognosi menjadi lebih buruk karena lebih mudah terjadi komplikasi.

29

10. Kesimpulan

Gangguan cemas organic merupakan suatu gangguan yang berupa gangguan jiwa tetapi penyebab gangguan tersebut merupakan daripada kelainan organic yang dapat daripada gangguan system endokrin ataupun system neurologi. Oleh itu, yang diutamakan dalam gangguan cemas organic adalah untuk menentukan apakah terdapat kelainan organic yang menyebabkan gangguan tersebut. Caranya adalah melalui pemeriksaan fisik yang teliti sehingga dapat membantu para dokter untuk mendeteksi kelainan organic yang mendasari gangguan cemas tersebut. Untuk penatalaksanaan selanjutnya adalah untuk mengatasi kelainan organic yang menyebabkan gangguan cemas tersebut. Selain itu, anamesis yang teliti turut membantu kita untuk mendiagnosa gangguan cemas organic sehingga kita dapat membedakan apakah pasien itu mengalami gangguan cemas itu karena factor psikogenik seperti ataupun kelainan organic seperti kelainan neuorologis ataupun kelainan endokrin.

30

Daftar pustaka

1. Kaplan HI, Sadock BJ. : Anxiety Disorder, Sypnosis of Psychiatry, 7 th ed,William & Wilkins, Baltimore USA, 1994, 573-616. 2. American Pshyciatryc Association : Anxiety Disorder, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV), Washington , USA, 1994. 3. Departemen Kesehatan R.l. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik 1993: 171 -195. 4. Rowney, Jess; Hermida, Teresa; Maloney, Donald. Anxiety Disorders. Cleveland Clinic. Di unduh dari www.clinicmeded.com tanggal 25 September 2013 5. Stahl SM: Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications 2nd ed Cambridge University Press . 2002 : 300

31