Nazar Moesbar

Penanganan Cedera Tendon Achilles...

Peran C-Reactive Protein (CRP) dalam Menentukan Diagnosa Apendisitis Akut

Bachtiar Surya Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian Bedah Digestif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan

Abstrak: Appendisitis akut merupakan kasus akut abdomen yang paling sering. Diagnosa masih sulit sejak appendektomi negatif adalah lebih kurang 20 35%. Groon Roos menjelaskan ketepatan dari diagnosa appendisitis akut adalah kurang dari 80%, maka diperlukan pemeriksaan lain untuk menyingkirkan appendisitis negatif. Lorentz menyatakan bahwa C-Reaktif Protein(CRP) merupakan indikator yang sensitif untuk infeksi bakteri, inflamasi dan kerusakan jaringan. Studi cross sectional untuk mengobservasi konsentrasi dari C-Reaktif Protein didalam serum darah dan pemeriksaan histopatologi dari jaringan appendiks pasca appendektomi dari 60 pasien dengan diagnosa klinis appendisitis akut, dan peritonitis difus akibat daripada perforasi appendiks yang telah dilakukan appendiktomi emergensi. Dari 60 pasien yang didiagnosa secara preoperatif sebagai appendisitis akut dan dilakukan operasi appendektomi emergensi, melalui histopatologi pasca operatif, dijumpai 57 pasien sebagai appendisitis akut, dan 3 lain sebagai inflamasi kronik. Peningkatan persentasi CRP untuk appendisitis akut adalah 42%, appendisitis akut dengan abses lokal 84%, dan peritonitis difus 84%. Sensitifitas CRP adalah 61%, spesifisitasnya 100% dan akurasinya 63%. Peningkatan konsentrasi CRP dalam serum darah adalah signifikan dalam menunjukkan keparahan dari apendisitis, maka CRP dapat digunakan sebagai alternatif untuk mendiagnosa appendisitis akut ditambah dengan pemeriksaan rutin. Abstract: Acute appendicitis is the most common case of acute abdomen. Diagnosis is still difficult since negative appendectomy is approximately 20-35%. Groonroos described the accuration of diagnosids of acute appendicitis was less than 80%, therefore it is needed to find other examination method to discard negative appendicitis. Lorentz report that C-Reactive Protein (CRP) is the sensitive indicator for bacterial infection, inflamation and tissue damage. A cross sectional study was conducted to observe concentration of C-Reactive Protein (CRP) in blood serum and histopatologic finding of the appendix tissue post appendectomy. from 60 patients. The subjects were clinically diagnosed with acute appendicitis and diffuse peritonitis due to appendicitis perforation and were performed emergency appendectomy. From 60 subjects, there were 57 were found to have acute appendicitis by post operative histopathologic examination, and the other 3 were found to have chronic inflammation. The increasing precentage of CRP for acute appendicitis is 42%; acute appendicitis with local abces 84%; and diffuse peritonitis is 84%. The sensitivity of CRP is 61%, specificity 100% and acuration 63%. The increase of CRP concentration in blood serum is significant with the severity of appendicitis, there for CRP can be used as alternative to diagnose acute appendicitis added to routine examination.

PENDAHULUAN Apendisitis akut merupakan kasus terbanyak dari akut abdomen, 1% dari semua kasus bedah sangat jarang pada infant, inseiden bertambah sesuai dengan umur, dengan puncak pada umur 10-30 tahun, ratio laki-laki dibanding perempuan pada usia remaja 3 : 2 dan menjadi 1 : 1 sesudah usia 25 tahun.1.2 Diagnosa apendisitis akut masih sulit dan merupakan

problem pada bidang bedah angka negative appendectomy berkisar 20-35%.3 Selama ini diagnosa apendisitis akut berdasarkan anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yaitu hitung leukosit > 10.000/mm3 dan hitung jenis leukosit dengan pergeseran ke kiri yaitu peningkatan persentase neutrofil.4.5.6.7 Namun sepertiga kasus terutama orang tua, leukosit dan hitung jenis leukosit dalam batas normal
205

Suplemen Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006

Karangan Asli

ataupun peninggian leukosit dan persentase neutrofil tidak berbanding lurus dengan keparahan apendisitis.1.3 Groonroos menyatakan akurasi diagnosa apendisitis akut berdasarkan anamnese, nyeri McBurney dan leukosistosis kurang dari 80%,8 untuk itu perlu adanya pemeriksaan laboratorium tambahan untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut untuk menghindari appendectomy yang tidak perlu. C-Reactive Protein (CRP) menurut Lorentz R merupakan indikator yang seinsitif terhadap infeksi bakteri, peradangan dan kerusakan jaringan.9 Chen dan Wang yang melaporkan dalam penelitiannya sensitifitas, spesifisitas dan akurasi CRP untuk diagnosa apendisitis akut adalah 89,5%, 100% dan 90,9%.10 Peneliti lain, Gurleyik mendapatkan sensitifitas, spesifisitas dan akurasi CRP untuk diagnosa apendisitis akut adalah 93,5%, 80% dan 91%.11 Nilai CRP pada keadaan normal < 0,8 mg/dl dan meninggi > 1 mg/dl pada keadaan patologis.12 Belum adanya indikator yang definitif untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut. Untuk mengetahui apakah CRP meningggi pada apendisitis akut dan peninggian kadar CRP darah berbanding lurus dengan tingkat keparahan apendisitis.10.11.13 Diharapkan bisa digunakan sebagai indikator untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut. BAHAN DAN CARA Penelitian ini adalah penelitian cross sectional dengan mengamati hasil pemeriksaan CRP pada serum darah semua penderita yang secara klinis didiagnosa apendisitis akut. Dilakukann di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan dari November 2000-Juli 2001. Sebanyak 60 orang penderita diatas 15 tahun yang secara klinis didiagnosa apendisits akut dan peritonitis difusa oleh karena apendisitis perforasi yang menjalani operasi appendectomy emergensi. Diambil darahnya untuk mengukur kadar CRP. Kadar CRP dalam serum darah diperiksa dengan metode semi kwantitatif latex agglutinasi sebelum dilakukan operasi. Massa appendiks sesudah operasi diperiksa status histopatologinya di bagian Patologi Anatomi. Data yang diperoleh dianalisa dengan Chi Square test untuk menentukan nilai sensitifitas, spesifisitas dan nilai prediksi positif. Penderita apendisitis akut dan peritonitis difusa oleh karena apendisitis perforasi berusia dibawah 15 tahun dan yang tidak bersedia massa jaringan appendiksnya diperiksa pasca operasi tidak dimasukkan dalam sampel penelitian.
206

Material penelitian diambil dari serum penderita apendisitis akut dan peritonitis difusa oleh karena apendisitis perforasi, diperiksa dengan CRP reagent kit (Feasterville, USA, No Batch: CP91100) dan massa jaringan appendiks pasca appendetomy diperiksa ke bagian patologi anatomi. HASIL PENELITIAN Dari 60 penderita apendisitis akut yang menjadi objek penelitian, diperoleh data sebagai berikut (lihat Tabel 1).
Tabel 1: Data distribusi usia penderita menurut jenis kelamin
Usia (tahun) 15 30 31 40 41 50 51 60 Jumlah Laki-laki 18 8 3 0 29 Jenis kelamin % Perempuan 63 23 26 6 11 1 0 1 100 31 % 75 19 3 3 100

Tabel 2: Data distribusi hasil histopatologi menurut kadar CRP

CRP CRP meninggi CRP normal Jumlah Histopatologi (+) 35 22 57 % 61 39 100 Histopatologi (-) 3 3 % 100 100

Dari distribusi hasil pemeriksaan histopatologi berdasarkan nilai serum CRP, dengan tabel 2x2 dapat ditentukan nilai positif benar 35, nilai negatif benar 3, nilai negatif semu 22, selanjutnya ditentukan nilai sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif serta akurasi: Sensitifitas : 35/57 x 100% = 61% Spesifisitas : 3/3 x 100% = 100% Nilai prediksi positif : 35/35 x 100% = 100% Nilai prediksi negatif : 3/25 x 100% = 12% Akurasi : 38/60 x 100% = 63% Dari 33 penderita apendisitis akut, 19 orang (58%) dengan nilai CRP normal dan 14 orang (42%) dengan CRP meninggi, dari 18 penderita apendisitis akut serta abses lokal, 5 orang (84%) nilai CRP meninggi serta 5 orang (84%) dari 6 orang peritonitis difusa nilai CRP meninggi, terlihat peningkatan persentase nilai CRP yang tinggi sesuai dengan keparahan apendisitis. Dari Tabel 4 terlihat rata-rata nilai CRP meningkat sesuai dengan tingkat keparahan apendisitis.

Suplemen Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006

Bachtiar Surya

Peran C-Reactive Protein (CRP)...

DISKUSI Telah dilakukan penelitian prospektif pada 60 orang penderita apendisitis akut dan peritonitis akut oleh karena apendisitis perforasi yang datang ke RS HAM dan RSPM dengan perbandingan pria : wanita = 1 : 1 dan usia ratarata pria 26,8 tahun, wanita 25,3 tahun10, hail pemeriksaan histopatologi jaringan apendiksnya dijumpai apendisitis akut sebanyak 57 orang dan 3 orang dinyatakan radang kronis. Sebagai perbandingan hasil penelitian sensitifitas CRP, spesifisitas CRP dan akurasi CRP untuk mendiagnosa apendisitis akut yang dilakukan beberapa peneliti lain dapat dilihat pada Tabel 5. Dari Tabel 5 terlihat hasil sensitifitas penelitan ini yang rendah dibandingkan peneliti lain, hal ini disebabkan; 1. perbedaan metode pengukuran kadar CRP yang aman menggunakan metode semikwantitatif sedangkan peneliti lain (Chen) menggunakan
Tabel 3. Kadar serum CRP menurut diagnosa pasca-bedah
No 1 2 3 4 Diagnosa Pasca Bedah Radang kronis Apendisitis akut Apendisitis akut + Abses lokal Peritonitis diffusa Jumlah Normal 3 19 3 1 26

metode kwantitatif yaitu mesin Beckman analyzer, 2. proses reaksi aglutinasi yang subjektif, 3. jumlah sampel populasi yang kurang banyak. Dari 57 orang dengan histopatologi yang positif, sebanyak 33 orang dijumpai radang apendisitis akut saja pada saat operasi, 18 orang dengan radang apendisitis akut disertai abses lokal berupa perlengketan dan pus sekitar jaringan appendiks serta 6 orang dengan peritonitis difusa.1 Dari Tabel 3 diperoleh persentase peningkatan CRP pada penderita apendisitis akut 42%, apendisitis akut serta abses lokal 84% dan peritonitis difusa 84%, Chen mendapatkan 755 apendisitis akut, 78,6% untuk apendisitis akut suppurativa dan 88,9% untuk apendisitis akut gangrenosa.10 Penelitian ini juga memperlihatkan rata-rata nilai CRP yang meninggi pada kasus apendisitis dengan komplikasi/perforasi sesuai dengan peneliti lain.

% 100 58 16 16

CRP Meninggi 14 15 5 36

% 42 84 84

Jumlah 3 33 18 6 60

Tabel 4. Rata-rata nilai CRP menurut diagnosa pasca-bedah

No. 1 2 3 4 Diagnosa pasca bedah Radang kronis Apendisitis akut Apendisitis akut + abses lokal Peritonitis difusa N 3 33 18 6 CRP (X mg/dl) 0,8 5,9 14,0 21,4

Tabel 5. Sensitifitas CRP dari beberapa penelitian

No 1 2 3 Hasil/Penelitian Sensitifitas (%) Spesifisitas (%) Akurasi (%) Penelitian ini 61 100 63 Chen dkk 89,5 100 90,9 Gurleyik dkk 93,5 80 91

Tabel 6. Nilai CRP menurut tingkat keparahan apendisitis akut oleh peneliti lain
No Penelitian ini Tk CRP Keparahan mg/dl Radang 0,8 kronis App. Akut 5,9 App. Akut + Abses lokal Peritonitis difusa 14 21,4 Groonroos Tk Keparahan CRP mg/dl Normal 3,2 App. Akut App. Akut dengan penyulit 3,1 9,9 Chen Tk Keparahan App. Akut App. Supuratif App. Gangrenosa CRP mg/dl 2,69 4,28 11,78 Gurleyik Tk Keparahan Normal App. Tanpa perforasi App. Perforasi CRP mg/dl 5 33,8 128,5

1 2 3

Suplemen Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006

207

Karangan Asli

Dari Tabel 6 terlihat peninggian CRP uang nyata pada kasus apendisitis perforas/komplikasi dan peningkatan kadar CRP sesuai dengan keparahan radang apendisitis. KESIMPULAN DAN SARAN Perbandingan penderita laki-laki dengan perempuan adalah 1 : 1 dengan usia rata-rata pria 26,8 tahun dan wanita 25,3 tahuan. Dari 60 orang yang secara klinis didiagnosa apendisitis akut/peritonitis difusa karena perforasi apendisitis sebelum operasi, 57 orang hasil pemeriksaan patologinya menyatakan apendisitis akut sedangkan 3 orang lagi radang kronis. CRP merupakan suatu sarana diagnostik alternatif untuk apendisitis akut disamping pemeriksaan rutin. Hasil sensitifitas CRP 61%, spesifisitas CRP 100% dan akurasi 63%. Peninggian CRP dan konsentrasi dalam darah sesuai dengan keparahan apendisitis. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dan lengkap mengenai CRP untuk bisa menetapkan CRP sebagai kriteria diagnosa baku pada penderita apendisitis akut. DAFTAR PUSTAKA 1. Telford GI, Condon RE: Appendix, in Schakelfods Surgery of the alimentary tract, 4th Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996: 140 8. 2. Schwartz SI: Appendix, in Principles of Surgery, 6th ed. New York: Mc Graw Hill inc, 1994: 1307 18. Lawrence PF MD, Bell RM, Dayton MT. MD: Small Intestine and Appendix in Essentials of General Surgery, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992: 202 6. Burkit GH, Quick CRG, Galt D: Appendicitis, in Essentials Surgery Diagnosis and Management, Singapore: Longman Singapore Publishers Ltd, 1992: 285 97.

5.

Jarrel SE, Carabasi III RA: Surgery, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991: 212 3. Stillman RM. MD: Acute Appendicitis, in General Surgery Review and Assesment, 3rd. Connecticut: Prentice Hall International inc, 1988: 75 84. Lubis R : Pengaruh jumlah Netrofil dalam menentukan tindakan appendectomy akut. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, 1998. Groonroos JM, Groonroos P: Leucocyte Count and C-Reactive Protein in the Diagnosis at acute appendicitis. British Journal of Surgery 1998: 86, 501 4. Lorentz R. Dr.med: Clinical Significance of C-Reactive pro, Diagnostic and Monitoring,Boehringr Mamheim, GMBH, 1990: 5 6.

6.

7.

8.

9.

10. Chen CS. MD, Wang SM. MD: Correspondence C-Reactive Protein in the diagnosis of Acute Appendicitis. American Journal Emergency medicine, 1996 : 9(14)1. 11. Gurleyik E. Gurleyik G. Unalmiser S: Accuracy of Serum C-Reactive Protein Measurements in Diagnosis of Acute Appendicitis compared with Surgeons Clinical Impressions. Dis Colon Rectum, 1995,38: 1270 4. 12. Henry JB, MD: Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods, 19th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1991: 225 6. 13. Anderson RE, Hugander Ap, Ghazi SH, Rawn H, Oftenbarte SK, Mystrom Po,Olaison GP: Diagnostic value of disease history, Clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis, World J Surg, 1999 Feb, 23(2): 133 40.

3.

4.

208

Suplemen Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 3 September 2006