Anda di halaman 1dari 6

CASE ILMU PENYAKIT BEDAH

PERITONITIS
DISUSUN OLEH : AZMIL EZZUAN BIN ZUBAD 11-2010-198

DOKTER PEMBIMBING: Dr T. HENRY, SpB, MSi, Med

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS PERIODE 12 MARET 2012 19 MEI 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF BEDAH RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing I. IDENTITAS PASIEN Nama Tempat lahir/Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. A : Pati, 33 tahun : Menikah : Swasta : Undaan Kudus Jenis kelamin : Laki- laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA : Azmil Ezzuan : 11-2010-198 : dr. Dr T. Henry, SpB, MSi, Med Tanda Tangan :

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autonamnesis Tanggal : 29 Maret 2012 Jam : 1730

Keluhan Utama: Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang dengan keluhan nyeri perut hebat 2 jam SMRS. Nyeri perut pada awalnya dirasakan bermula di sekitar daerah ulu hati dan kemudian menyebar ke seluruh perut. Nyeri semakin menyebar apabila pasien berubah posisi. Mual (+) , muntah (-). Demam (+) sejak 1 hari SMRS tetapi semakin panas beberapa jam SMRS. Pasien belum BAB sejak 1 hari SMRS. Kentut (+). Pasien juga mengeluh perut semakin kembung sejak 2 jam SMRS. Riwayat trauma pada bagian perut (-), riwayat minum jamu jamuan rutin (+), riwayat nyeri pada perut kanan bawah (-), riwayat nyeri pada perut kanan atas (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit maag (+), riwayat kencing manis (-), darah tinggi (-) , riwaayat minum obat (-) III. STATUS GENERALIS : Tampak sakit berat : Compos mentis : TD : 90/60 mmHg N : 92 x/menit RR : 28 x/menit S : 38,50C : Normosefali, distribusi rambut merata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, : Normotia, sekret (-), membrane timpani intak : Normosepta, sekret (-) : T1-T1 tenang, hiperemis (-) : Higiene baik : Pembesaran KGB (-), tiroid (-) Depan Kiri : simetris dalam statis dan dinamis Kanan : simetris dalam statis dan dinamis Kiri : fremitus taktil simetris Kanan : fremitus taktil simetris Kiri : sonor diseluruh lapangan paru Kanan : sonor diseluruh lapangan paru Kiri : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Kanan : suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: Belakang simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan dinamis fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris sonor diseluruh lapangan paru sonor diseluruh lapangan paru suara nafas vesikuler, ronki -/wheezing -/suara nafas vesikuler, ronki -/wheezing -/-

Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gilut Leher Paru Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba : Batas atas Batas kiri : sela iga 2 garis parasternal kiri : sela iga 5 garis midklavikularis kiri

Batas kanan : sela 4 garis sternalis kanan Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Kembung, tidak mengikut pernafasan :Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi : Nyeri tekan (+) di seluruh regio abdomen, defens muskular (+) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba, ballotement -/-, CVA -/-

: Hiper timpani, pekak hepar menghilang

Auskultasi : Bising usus (-) Ekstremitas : Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan : : : : : Kanan baik normal normal baik +5 Kiri baik normal normal baik +5

Tungkai dan kaki Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema

: : : : : : :

tidak ada tidak ada baik normal baik +5 tidak ada

tidak ada tidak ada baik normal baik +5 tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Hb : 13,5 g/dL Leukosit : 13,660 g/dL Eusinofil : 1,0% Basofil : 0,1% Netrofil: 81,2% Limfosit: 12,9% Monosit: 4,8% Trombosit : 440,000 g/dL Ht : 42,5% LED: 40/60 mm/jam Golongan darah/Rh: B/+ BT: 1 menit CT: 5 menit

V.

RINGKASAN

Pasien lelaki datang dengan keluhan nyeri perut hebat 2 jam SMRS. Awalnya dirasakan bermula di sekitar daerah ulu hati dan kemudian menyebar ke seluruh perut. Nyeri semakin menyebar apabila pasien berubah posisi. Mual (+), demam (+). Pasien belum BAB sejak 1 hari SMRS. Perut kembung (+). Riwayat minum jamu jamuan rutin (+). Riwayat sakit maag (+). Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit berat, TD:90/60mmHg, N:92 x/menit, RR:28x/menit, S:38,50C, perut kembung dan tidak mengikut pernafasan, nyeri tekan (+) di seluruh abdomen, defens muskuler (+), hipertimpani, pekak hepar menghilang, bising usus (-). Pada pemeriksaan penunjang, Leukosit : 13,660 g/dL, LED: 40/60 mm/jam.

VI. DIAGNOSA KERJA Peritonitis ec perforasi gaster

VII. DIAGNOSIS DEFERENSIAL Peritonitis ec perforasi kolon

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan kimia darah Analisa Gas Darah Foto polos abdomen 2 posisi (AP, LLD)

IX. PENATALAKSANAAN Non Medika Mentosa

Puasa O2 kanul 4L/ menit Pasang kateter Pasang NGT Pro laparotomi

Medika Mentosa IVFD RL guyur Pantoprazole 1x40mg iv Ketorolak 1x10 mg/1ml iv Ceftriaxone 1x1g iv Metronidazole 1x500mg iv

X.

PROGNOSIS - Vitam - Fungsionam - Sanationam : Dubia : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam