Anda di halaman 1dari 9

BAB I IDENTITAS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal Operasi : Tn. J : Laki - laki : 62 tahun : Jetis, Ponorogo : Islam : Tani : 22 maret 2014 : 24 maret 2014 : 24 maret 2014

II.

ANAMNESA A. Keluhan utama : Benjolan yang keluar dari anus B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RSUD dr.Harjono Ponorogo dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 6 bulan yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun sejak 2 minggu yang lalu pasien benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.

Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses. Sebelumnya pasien juga bercerita bahwa pasien mengeluh hal yang sama dan pernah operasi sekitar 5 tahun yang lalu di rumah sakit swasta. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri dibagian tubuh lain, pusing (), sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Batuk lama Riwayat Alergi Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung/Paru Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Sakit Ginjal/Liver Riwayat Maag Riwayat Operasi sebelumnya Riwayat Trauma` Riwayat Serupa : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi dalam keluarga Riwayat Asma dalam keluarga : disangkal : disangkal

Riwayat Hipertensi dalam keluarga : disangkal Riwayat DM dalam keluarga : disangkal

E. Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal : Pusing (-), Demam (-) 2

Sistem Respirasi

: Batuk (-), Pilek (-), sulit bernafas (-)

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Pucat (-) Sistem Digestivus Sistem Urogenital : Mual (-), Muntah (-), BAB lancar : BAK lancar, jernih kekuningan, nyeri (-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri sendi(-) dan nyeri otot(-) Sistem Integumentum : Suhu teraba hangat

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Gizi Kesadaran Vital Sign Tekanan Darah Nadi RR Suhu : Baik : Cukup : Compos mentis, GCS E4V5M6 : : 120/70 mmHg : 78 x/menit isi cukup dan reguler : 16 x/menit : 36,2 oC per axilla

B. Pemeriksaan fisik a) Kepala/Leher Jejas (-), ekskoriasi (-), nyeri tekan (-), hematom (-), rhinorea (-), otorhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-) b) Mata Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis (-/-) : Ikterus (-/-) : Ukuran 3 mm reguler, reflek cahaya (+/+), isokor (+/+) Palpebra : Edema (-/-)

c) Thoraks Dinding thoraks : Jejas (-) Paru 3

- Inspeksi - Palpasi

: Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri : Ketinggalan gerak (-), Fremitus taktil kanan dan kiri (N)

- Perkusi - Auskultasi

: Sonor diseluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung - Inspeksi - Palpasi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba kuat angkat pada SIC V sinistra 2 cm sisi medial linea midclavicula sinistra - Perkusi : Batas jantung tidak membesar

Batas kiri jantung Atas : SIC II sinistra di sisi lateral linea

parasternalis sinistra. Bawah : SIC V sinistra 2 cm sisi medial linea midclavicula sinistra. Batas kanan jantung Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea

parasternalis dextra. Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra. - Auskultasi : Suara Jantung I-II regular, Bising jantung (-) d) Abdomen Inspeksi : Jejas (-), distensi (-), darm steifung (-), darm contour (-) Auskultasi Perkusi : Peristaltik (+) bising usus normal : Timpani, hepar pekak, hepatomegali (-), splenomegali (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), 4

hepatomegali (-), splenomegali (-) e) Ekstremitas Atas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan, akral hangat. Bawah : clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan, akral hangat.

C. Status Lokalis a) Inspeksi b) Palpasi Site Size Shape Surface Konsistensi Mobile Nyeri tekan (+), lender (-), darah (-) : tidak terdapat benjolan di luar anus : pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan: : terdapat benjolan pada jam 7dan 9 : ukuran 3 x 2, sebesar telur puyuh : bulat : licin, tidak berbenjol-benjol : kenyal

IV.

RESUME Seorang Laki-laki 62 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada anus yang dialami sejak 6 bualan yang lalu, benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Sejak kurang lebih 2 minggu terakhir, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB. Tidak ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan penurunan berat badan. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tetapi sebelumnya pasien pernah mengeluh hal yang sama sekitar 5 tahun yang lalu dan dilakukan operasi.

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tanda vital dalam batas normal, regio kepala, leher, thorax dalam batas normal. Pada abdomen dan extremitas juga tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan rectal toucher terdapat nyeri tekan, darah (-), lendir (-), terdapat benjolan pada jam 7 dan 9, ukuran 3x2 cm, sebesar telur puyuh, kenyal, bulat, mobile, licin, tidak berbenjol-benjol.

V.

PLANING Planning Diagnosis Planning Terapi - Konservatif - Operatif Planning Monitoring : Anoscopy, Sigmoidoscopy : : antibiotik, analgesik, suplemen vitamin : Hemoroidectomy : Vital Sign, tanda-tanda klinis

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Darah Lengkap Parameter WBC Lymph Mid Gran Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT MCV MCH MCHC Hasil 9.0. 103 /L 1,2. 103 /L 0,3. 103 /L 6,5. 103 /L 19,0 % 4,43 % 38,6 % 13.0 gr/dL 4.40 103 /L 37.9 % 87.2 fL 30.4 Pg 34.9 gr/dL Nilai Normal 4.0 10.0 103 /L 0.8 4.0 103 /L 0.1 0.9 103 /L 2.0 7.0 103 /L 20.0 40.0 % 3.0 9.0 % 50.0 70.0 % 11.0 16.0 gr/dL 3.5 5.5 103 /L 37.0 50.0 % 82.0 95.0 fL 27.0 31.0 pg 32.0 36.0 gr/dL

RDW CV RDW SD PLT MPV PDW PCT GDA CT BT

14.3 % 44.9 fL 339.0 103 5,8 fL 15.0 0,208 % 107 7 2

11.5 14.5 % 35.0 56.0 fL 100 300 . 103 7 11.0 15.0 17.0 0.108 0.282 % < 140 5-11 15

B. Pemeriksaan Kimia Darah Parameter SGOT SGPT Urea Creat ALB UA 28 U/I 11.9 U/I 23.5 mg/dl 0.93 mg/dl 3.9 g/dl 3.7 mg/dl Hasil Nilai Normal 0-38 U/I 0-31 U/I 10-50 mg/dl 0,7-12 mg/dl 3.5 5.5 g/dl 3.4 7 mg/dl

VII. ASSESMENT/ DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja : Hemorrhoid grade III

Diagnosis post operasi : Hemorrhoid grade III Diagnosis banding : Ca kolon rektal, polip, prolaps rekti

VIII. EDUKASI Pengaturan gaya hidup meliputi : Olahraga Minum air putih ditingkatkan

Diet berserat, konsumsi sayur dan buah-buahan, makanan yang harus dihindari: pedas, merica, daging kambing, durian, nanas, salak, acar/cuka, rempah-rempah. Sikap dan lama duduk waktu BAB Lama duduk ditempat kerja Tidak menahan saat ingin BAB

IX.

FOLLOW UP Subyek O Assesment Hemorroid interna Planning -Infuse RL 14 tpm -Ceftriaxone 2x1 -Ranitidin 2x1

Tanggal 24 Maret 2014

Pusing, KU: baik mual, anus Kesadaran: CM terasa panas TD: 120/80mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36oC Status lokalis : Look: tidak terdapat benjolan di luar anus. pemeriksaan rectal toucher: terdapat nyeri tekan, darah (-), lendir (-), terdapat benjolan pada jam 7 dan 9, ukuran 3x2 cm, sebesar telur puyuh, kenyal, bulat, mobile, licin, tidak berbenjolbenjol. Pasien KU: baik mengeluh Kesadaran: CM terasa perih TD: 130/80mmHg dan panas N: 82x/menit pada luka RR: 22x/menit bekas S: 36,5oC 8

26 Maret 2014

Post hemoroidect omy hari ke1

-Infuse RL 16 tpm -inj Ceftriaxone 2x1gr -inj Ketorolac

operasi

Status lokalis : luka tertutup kasa, rembesan darah (-) pus (-)

2x1 -inj Ranitidin 2x1 -inj Asam tranexamat 2x1 amp -Perawatan luka rendam duduk hangat selama 10-15 menit (pagi dan sore) Monitoring: dilakukan RT pada hari ke5 atau ke6 post op u/ memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme fingter ani interna