Anda di halaman 1dari 11

Kematian Otak Rimenda Dwirana Barus NIM : 102010315/ D3 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Korespondensi

: Jalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat e-mail : ri_mhen@yahoo.com Pendahuluan Kematian otak adalah keadaan terhentinya fungsi otak, sementara fungsi somatik dipertahankan dengan alat bantu (buatan) dan jantung pasien terus memompa. Kematian otak adalah satu-satunya jenis kerusakan otak yang diakui setara dengan kematian. Beberapa kriteria serupa telah diajukan sebagai standar diagnosis kematian otak, dan sangat penting untuk mematuhi standar-standar tersebut sesuai kesepakatan medis suatu wilayah.1 Pada makalah ini akan dibahas mengenai beberapa hal tentang kematian otak. Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk menjelaskan tentang kematian otak dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, etiologi, patofisiologi, kriteria kematian otak, dan penatalaksanaannya, dengan diagnosis pembanding berupa phsycogenic unresponsiveness, locked-in state, dan vegetative state. Pemeriksaan Kesadaran Tingkat kesadaran secara kuantitatif dapat di lakukan melalui B) Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS). Didasarkan pada respon dari mata, pembicaraan, dan motorik; di mana masing-masing mempunyai nilai tertentu. Bila kita gunakan skala Glasgow sebagai patokan untuk koma, maka koma= tidak didapatkan respons membuka mata, bicara dan gerakan dengan jumlah = 3, dan untuk nilai paling baik (normal) adalah 15.2
1. Membuka Mata - Spontan membuka mata - Terhadap suara membuka mata (suruh pasien membuka mata) Nilai 4 3

- Terhadap nyeri membuka mata (tekan pada saraf supraorbita atau kuku jari) - Tidak ada reaksi (dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata

2.

Respon Verbal (respons bicara) - Baik dan tak ada disorientasi (dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan) - Kacau (confused) (dapat berbicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat) - Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat) - Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang) - Tidak ada jawaban Motoric Response - Menurut perintah 6 (misalnya, suruh:angkat tangan) - Mengetahui lokasi nyeri (berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan jari pada supraorbita. Bila oleh rasa nyeri pasien mengangkat tanganya sampai melewati dagu untuk maksud menapis rangsang tersebut berarti ia dapat mengetahui lokasi nyeri) - Reaksi menghindar - Reaksi fleksi (dekortikasi) (berikan rangsang yneri, misalnya menekan dengan objek keras, seperti ballpoint, pada jari kuku. Bila sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri (fleksi pada pergelangan tangan mungkin ada atau tidak ada) - Reaksi ekstensi (deserebrasi) (dengan rangsang nyeri tersebut di atas terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu disertai fleksi spastic pada pergelangan tangan) - Tidak ada reaksi (pastikan rangsang nyeri adekuat sebelum menyatakan tidak ada reaksi)
3

3.

4 3

Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis klinis tetap menjadi standar untuk penentuan kematian otak. Diagnosis kematian otak tidak hanya melakukan tes neurologis namun juga identifikasi penyebab koma, keyakinan akan kondisi ireversibel, penyingkiran tanda neurologis yang salah ataupun faktor-faktor yang dapat menyebabkan kebingungan, interpretasi hasil pencitraan neurologis, dan dilakukannya tes laboratorium tambahan yang dianggap perlu. Diagnosis kematian otak terutama ditegakkan secara klinis. Tidak ada tes lain yang perlu dilakukan apabila pemeriksaan klinis yang menyeluruh, meliputi kedua tes refleks batang otak dan satu tes apnea, memberikan hasil yang jelas. Apabila tidak ditemukan temuan klinis, atau uji konfirmasi yang lengkap dan sesuai dengan kematian otak, maka diagnosis tersebut tidak dapat ditegakkan. Pemeriksaan neurologis untuk menentukan apakah seseorang telah mengalami kematian otak atau tidak dapat dilakukan hanya apabila persyaratan berikut dipenuhi: 1) Penyingkiran kondisi medis yang dapat mengganggu penilaian klinis, khususnya gangguan elektrolit, asam basa, atau endokrin. 2) Tidak adanya hipotermia parah, didefinisikan sebagai suhu tubuh lebih kurang atau sama dengan 32oC. 3) Tidak adanya bukti intoksikasi obat, racun, atau agen penyekat neuromuskuler. Pertama harus ditemukan kondisi cedera otak berat yang konsisten dengan proses terjadinya kematian otak (yang biasanya dikonfirmasi dengan pencitraan otak). Kondisi kedua yang dapat menjadi pertimbangan untuk menegakkan diagnosis kematian otak adalah pasien yang apneu dan menggunakan bantuan ventilator. Pasien tidak responsif dan tidak bernafas secara spontan. Obat penyekat neuromuskuler atau lainnya harus dieksklusi dari penyebab kondisi tersebut.4 Eksklusi kondisi yang dapat mengacaukan pemeriksaan kortikal atau fungsi batang otak. Kondisi-kondisi tersebut, antara lain: a) syok atau hipotensi. b) hipotermia (temperature < 32oC. c) obat-obat yang mengubah neurologis, fungsi neuromuscular, dan hasil pemeriksaan EEG, seperti obat-obat anestesi, neuroparalitik, methaqualone, barbiturate, benzodiazepine, bretylium dosis tinggi, amitriplin, meprobamate, trichloroethylene, alkohol. d) ensefalitis pada batang otak. e) sindrom Guillain-Barre. f) Ensefalopati terkait gagal fungsi hati, uraemia, dan koma hiperosmolar. g) hipofosfatemia berat.5 Suhu pasien direkomendasikan harus di atas 35 oC
3

sebelum dilakukan uji diagnostik. Selain itu, harus disingkirkan juga kondisi gangguan metabolik dan endokrin, serta hipotensi arteri.4 Langkah-langkah penetapan kematian batang otak meliputi hal-hal berikut: 1) Evaluasi kasus koma. Penentuan kematian batang otak memerlukan identifikasi kasus koma ireversibel beserta penyebab koma yang paling mungkin. Cedera kepala berat, perdarahan intraserebral hipertensif, perdarahan subarachnoid, jejas otak hipoksik-iskemik, dan kegagalan hepatik fulminan adalah merupakan penyebab potensial hilangnya fungsi otak yang bersifat ireversibel. Dokter perlu menilai tingkat dan reversibilitas koma, serta potensi berbagai kerusakan organ. Kedalaman koma diuji dengan penilaian adanya respon motorik terhadap stimulus nyeri yang standar, seperti penekanan nervus supraorbita, sendi temporomandibuler, atau bantalan kuku pada jari. Koma dalam adalah koma dengan tidak adanya respon motorik cerebral terhadap rangsang nyeri pada seluruh ekstremitas (nail-bed pressure) dan penekanan di supraorbital.4 2) Penilaian klinis refleks batang otak. Pemeriksaan refleks batang otak meliputi pengukuran jalur refleks pada mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Saat terjadi kematian otak, pasien kehilangan refleks dengan arah rostral ke kaudal, dan medulla oblongata adalah bagian terakhir dari otak yang berhenti berfungsi. Beberapa jam dibutuhkan untuk terjadinya kerusakan batang otak secara menyeluruh, dan selama periode tersebut, mungkin masih terdapat fungsi medula. Pada kasus yang jarang dimana terdapat fungsi medula oblongata yang tetap ada, ditemukan tekanan darah normal, respon batuk setelah suction trakea, dan takikardia setelah pemberian 1 mg atropine. Penentuan kematian batang otak memerlukan penilaian fungsi otak oleh minimal dua orang klinisi dengan interval waktu pemeriksaan beberapa jam. Tiga temuan penting pada kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea. Pemeriksaan apnea (tes apnea) secara khas dilakukan setelah evaluasi refleks batang otak yang kedua.6 1) Pupil. Ini merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada pasien koma. Yang perlu diperhatikan adalah bentuk, ukuran dan kesimetrisan dari pupil. Sebuah cahaya yang kuat harus
4

digunakan karena respon pupil mungkin menjadi lemah di bawah sadar pasien (cahaya optalmoskop tidak memadai). Reaksi cahaya yang negatif sendiri biasanya menyebabkan pembesaran pada pupil.7 Pada kematian batang otak: a) Tidak terdapat respon terhadap cahaya atau refleks cahaya negatif. b) Ukuran: midposisi (4 mm) sampai dilatasi (9 mm).6 2) Gerak bola mata, terdiri dari: a) Refleks oculocephalic (dolls eye movement). Dapat timbul dengan secara cepat membelokkan atau menengadahkan kepala. Respons yang intak terjadi pergerakan bola mata berlawanan dari arah pemutaran kepala. Bila refleks ini tidak terjadi menunjukkan disfungsi dari bilateral hemisfer serebri dan gangguan integritas dari struktur batang otak.7 Pada kematian otak oculochepalic negatif.6 b) Respon Oculovestibular. Respon okulovestibular dinilai dengan tes kalori atau tes okulovestibular. Irigasi dilakukan pada masing-masing telinga dengan 10 mL air dingin (atau air suhu ruang pada pasien tidak koma).7 Respon yang normal terdiri dari deviasi tonik ke arah telinga yang diirigasi, diikuti dalam beberapa detik dengan nistagmus cepat ke arah kontralateral (menjauhi sisi yang dirangsang). Telinga diirigasi secara terpisah dengan selang waktu beberapa menit. 10 Tidak terdapat penyimpangan atau deviasi gerakan bola mata terhadap irigasi 50 ml air dingin pada setiap telinga. Membrana timpani harus tetap utuh; pengamatan 1 menit setelah suntikan, dengan interval tiap telinga minimal 5 menit.6 3) Respon motorik facial dan sensorik facial: a) Refleks kornea negatif. b) Jaw reflex negatif (optional). c) Tidak terdapat respon menyeringai terhadap rangsang tekanan dalam pada kuku, supraorbita, atau temporomandibular joint. 4) Refleks trakea dan faring: a) Tidak terdapat respon terhadap rangsangan di faring bagian posterior. b) Tidak terdapat respon terhadap pengisapan trakeobronkial (tracheobronchial suctioning).6 Tes Apnea. Secara umum, tes apnea dilakukan setelah pemeriksaan refleks batang otak yang kedua dilakukan. Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu: a) Suhu tubuh 36,5 C atau 97,7 F. b) Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya). c) PaCO2 normal (PaCO2 arterial 40 mmHg). d) PaO2 normal (pre-oksigenasi arterial PaO2 arterial 200 mmHg)

Dokter harus mengamati dinding dada dan abdomen untuk mengamati adanya gerakan pernafasan selama 8-10 menit, dan harus mengawasi pasien terhadap adanya perubahan fungsi vital. Apabila PaO2 arterial 60 mmHg, atau terdapat peningkatan > 20 mmHg dari nilai dasar yang normal, maka tes apnea dinyatakan positif. Apabila terdapat gerakan

pernafasan, tes apnea dinyatakan negatif (tidak mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak). Diskoneksi ventilator dan penggunaan oksigenasi apneik difusi (apneic diffusion oxygenation) memerlukan syarat tertentu. Suhu tubuh harus 36.5 C, tekanan darah sistolik harus 90 mmHg, dan balans cairan harus positif selama enam jam. Setelah preoksigenasi (fraksi oksigen insprasi harus 1.0 selama 10 menit), tingkat ventilasi harus dikurangi. Ventilator harus diputus apabila PaO2 arterial mencapai 200 mmHg, atau apabila PaCO2 arterial mencapai 40 mmHg. Pipa oksigen harus berada pada carina (menghantarkan oksigen 6 liter per menit).4 Faktor Perancu. Kondisi-kondisi berikut dapat mempengaruhi diagnosis klinis kematian batang otak, sedemikian rupa sehingga hasil diagnosis tidak dapat dibuat dengan pasti hanya berdasarkan pada alasan klinis sendiri. Pada keadaan ini pemeriksaan konfirmatif direkomendasikan: a) Trauma spinal servikal berat atau trauma fasial berat. b) Kelainan pupil sebelumnya. c) Level toksis beberapa obat sedatif, aminoglikosida, antidepresan trisiklik, antikolinergik, obat antiepilepsi, agen kemoterapi, atau agen blokade neuromuskular. d) Sleep apnea atau penyakit paru berat yang mengakibatkan retensi kronis CO2.6 Manifestasi berikut terkadang tampak dan tidak boleh diinterpretasikan sebagai bukti fungsi batang otak: a) Gerakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi patologis. b) Gerakan mirip bernafas (elevasi dan aduksi bahu, lengkungan punggung, ekspansi interkosta tanpa volume tidal yang bermakna). c) Berkeringat, kemerahan, takikardi. d) Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau peningkatan mendadak tekanan darah. e) Tidak-adanya diabetes insipidus. f) Refleks tendo dalam, refleks abdominal superfisial, respon fleksi triple. g) Refleks Babinski.4

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak diperlukan pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis termasuk pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea dapat dilaksanakan secara adekuat. Beberapa pasien dengan kondisi tertentu seperti cedera servikal atau kranium, instabilitas kardiovaskular, atau faktor lain yang menyulitkan dilakukannya pemeriksaan klinis untuk menegakkan diagnosis kematian batang otak, perlu dilakukan tes konfirmatif.6 Pemilihan tes konfirmatif yang akan dilakukan sangat tergantung pada pertimbangan praktis, mencakup ketersediaan, kemanfaatan, dan kerugian yang mungkin terjadi. Beberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lain: 1) Angiography (conventional, radionuclide): kematian intraserebral batang computerized tomographic, magnetic resonance, dan otak ditegakkan apabila tidak terdapat pengisian

(intracerebral filling) setinggi bifurkasio karotis atau sirkulus Willisi.

2)Elektroensefalografi (EEG): kematian batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat aktivitas elektrik setidaknya selama 30 menit. 3) Nuclear brain scanning : kematian batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat ambilan (uptake) isotop pada parenkim otak dan atau vasculature, bergantung teknik isotop (hollow skull phenomenon). 4) Somatosensory evoked potentials: kematian batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat respon N20-P22 bilateral pada stimulasi nervus medianus. 5) Transcranial doppler ultrasonography: kematian batang otak ditegakkan oleh adanya puncak sistolik kecil (small systolic peaks) pada awal sistolik tanpa aliran diastolik (diastolic flow) atau reverberating flow, mengindikasikan adanya resistensi yang sangat tinggi (very high vascular resistance) terkait adanya peningkatan tekanan intrakranial yang besar.6 Diagnosis Banding Psychogenic Unresponsivene. Adalah pasien tidak sadar dengan atau tanpa tanda-tanda katatonik motorik, dengan etiologi yang beragam, dan membutuhkan penilaian neurodiagnostik komprehensif. Sebagian besar kasus terbukti terjadi karena penyakit psikiatrik primer, seperti gangguan mood, terutama mania dibandingkan skizofrenia. Pasien dengan psychogenic unresponsiveness berespon dengan lorazepam dan apabila gagal, dengan terapi elektrokonfulsif.
7

Pasien-pasien dengan demam yang terkait dan ketidakstabilan autonom merupakan pasien darurat dan memerlukan perawatan segera.8 Gejala khas termasuk eupnea atau hiperpnea, kelopak mata tertutup yang menolak pembukaan pasif atau menutup tiba-tiba, dan mata yang tidak bergerak lambat tetapi bergerak secara saccadic dan berespon dengan test ice-water caloric dengan nistagmus kebih sering dibanding deviasi lambat. Locked-in State. Infark basis pons dapat menurun traktus kortikospinalis sambil mempertahankan sensori tegmental dan jalur nafas serta sistem aktivasi reticular. Hasilnya berupa paralisis nervus kranial bagian bawah, bagian yang dikendalikan oleh nervus okulomotorius normal, dan kadang ada pergerakkan mata horizontal dan berkedip secara volunter. Komunikasi mungkin terjadi melalui kedipan atau pergerakkan mata dan pertanyaan iya-atau-tidak.7 Vegetative state. Adalah pasien koma, yang mengalami perbaikan berupa siklus banguntidur, fungsi kardiorespirasi utuh, dan berespon terhadap rangsang (termasuk refleks yang dimediasi oleh batang otak dan fragmen perilaku seperti berteriak atau pengucapan kata) tapi tidak ada bukti adanya kesadaran dari dalam maupun luar. Beberapa pasien dapat sembuh tapi dapat juga tidak. Pada kematian otak, tidak seperti vegetative state, baik serebrum maupun batang otak tidak berfungsi.8 Etiologi Penyebab umum kematian otak termasuk trauma, perdarahan intrakranial, hipoksia, overdosis obat, tenggelam, tumor otak primer, meningitis, pembunuhan dan bunuh diri. Dalam kepustakaan lain, hipoglikemia jangka panjang disebut sebagai penyebab kematian otak.9 Patofisiologi Aliran darah normal yang melalui jaringan otak pada orang dewasa rata-rata sekitar 50 sampai 60 mililiter per 100 gram otak per menit. Untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya 1200 1400 gram terdapat 700 sampai 840 ml/menit. Penghentian aliran darah ke otak secara total akan menyebabkan hilangnya kesadaran dalam waktu 5 sampai 10 detik. Hal ini dapat

terjadi karena tidak ada pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang kemudian langsung menghentikan sebagian metabolismenya. Aliran darah ke otak yang terhenti untuk tiga menit dapat menimbulkan perubahanperubahan yang bersifat irreversibel. Terdapat tiga faktor metabolik yang memberi pengaruh kuat terhadap pengaturan aliran darah serebral. Ketiga faktor tersebut adalah konsentrasi karbon dioksida, konsentrasi ion hidrogen dan konsentrasi oksigen. Peningkatan konsentrasi karbon dioksida maupun ion hidrogen akan meningkatkan aliran darah serebral, sedangkan penurunan konsentrasi oksigen akan meningkatkan aliran. Faktor-faktor iskemia dan nekrotik pada otak oleh karena kurangnya aliran oksigen ke otak menyebabkan terganggunya fungsi dan struktur otak, baik itu secara reversible dan ireversibel. Jika dalam waktu singkat aliran darah otak ditambahkan di atas 23 ml, maka kerusakan fungsi otak dapat diperbaiki. Pengurangan aliran darah otak di bawah 8 - 9 ml/100 mg/menit akan menyebabkan infark, tergantung lamanya. Dikatakan hipoperfusi jika aliran darah otak di antara 8 - 23 ml/100 mg/menit.10 Jika jumlah darah yang mengalir ke dalam otak tersumbat secara parsial, maka daerah tersebut dinamakan daerah iskemik, dan akan didapati: 1) tekanan perfusi yang rendah, 2) PO2 turun, 3) CO2 dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan pengaturan vasomotor dalam daerah tersebut akan vasodilatasi maksimal sebagai kompensasi. Pada umumnya, hanya pada perbatasan daerah iskemik saja bisa dihasilkan vasodilatasi kolateral, sehingga daerah perbatasan tersebut dapat diselamatkan dari kematian. Tetapi pusat dari daerah iskemik tersebut tidak dapat teratasi oleh mekanisme autoregulasi dan pengaturan vasomotor. Di situ akan berkembang proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh darah di bagian pusat daerah iskemik itu kehilangan tonus, sehinga berada dalam keadaan vasoparalisis. Keadaan ini masih bisa diperbaiki, oleh karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa bertahan dalam keadaan anoksik yang cukup lama. Sel-sel saraf daerah iskemik itu tidak bisa tahan lama. Pembengkakan sel dengan pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini. Kemudian disusul dengan diapedesis eritosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan mati. Yang pertama adalah gambaran yang sesuai dengan keadaan iskemik dan yang terakhir adalah gambaran infark.10
9

Kriteria Kematian Otak Kriteria kematian batang otak sederhana, dapat di nilai langsung saat pasien di tempat tidur, dan tidak mungkin terjadi sala hdiagnosis. Terdapat tiga elemen esensial berdasarkan bukti klinis, yaitu: 1) Kerusakan meluas dari kortikal yaitu berupa koma yang dalam dan tidak berespon pada semua rangsang, 2) kerusakan batang otak terlihat dari tidak adanya reaksi pupil terhadap cahaya dan tidak tedapat refleks okulovestibular dan refleks korna, 3) kerusakan medulla, yang termanifestasi melalui complete apnea.1 Kriteria kematian otak yang dijelaskan di atas harus bertahan untuk jangka waktu sebagai berikut: 1) 6 jam dengan konfirmasi EEG isoelektrik (flat), dilakukan sesaui standar dari American Electroencephalographic Society. 2) 12 jam tanpa konfrimasi EEG isoeletrik. 3) 24 jam anoksia otak tanpa konfirmasi EEG isoelektrik.10 Semua fase penentuan diagnosis kematian batang otak harus di dokumentasikan secara jelas dalam rekam medic. Rekam medic tersebut harus menunjukkan adanya: 1) etiologi dan koma yang ireversibel atau tidak ada respon, 2) tidak adanya respon motorik terhadap rangsang nyeri, 3) tidak adanya refleks batang otak selama dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 6 jam, 4) tidak adanya respirasi dengan pCO2 60 mmHg, 5) pemeriksaan, hasil pemeriksaan, dan lakukan tes konfirmasi bila perlu.5 Penatalaksanaan Pihak medis harus memberi tahu kerabat terdekat pasien mengenai kondisi kematian otak yang sedang terjadi pada pasien. Persetujuan tidak perlu diperoleh tapi permintaan yang wajar berdasarkan agama dan moral harus diperhatikan dan dirujuk ke staf rumah sakit yang tepat. Apabila anggota keluarga keberatan untu test konfirmasi yang bersifat invasif, doter harus menyesuaian dengan aturan rumah sakit dan komite etika. Setelah ujian klinis pertama, pasien harus diamati dalam jangka waktu tertentu berkaitan dengan manifestasi klinis yang tidak sesuai dengan diagnosis kematian otak . Kebanyakan ahli setuju bahwa periode observasi 6 jam sudah cukup dan masuk akal pada orang dewasa dan anak di atas usia 1 tahun . Interval yang lebih panjang dianjurkan pada anak-anak. Pemeriksaan seperti dijelaskan di atas harus diulang semuanya dan didokumentasikan. Ketika keadaan klinis pasien menghalangi penyelesaian langkah dalam pemeriksaan klinis, ini harus didokumentasikan.5
10

Kesimpulan Kematian otak adalah keadaan terhentinya fungsi otak, sementara fungsi somatik dipertahankan dengan alat bantu (buatan), sementara jantung pasien terus memompa, dan satusatunya jenis kerusakan otak yang diakui setara dengan kematian. Kriteria kematian otak meliputi: 1) Koma dalam dan tidak berespon pada semua rangsang, 2) kerusakan batang otak, berupa tidak adanya reaksi pupil terhadap cahaya dan tidak tedapat refleks okulovestibular dan refleks korna, 3) complete apnea. Daftar pustaka 1. Ropper AH. Coma in Harrisons neurology in clinical medicine. 2nd-ed. McGraw-Hill, 2010. 2. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologic dalam praktek. Jakarta: EGC, 1990. 3. Lumbantobing SM. Neurologi klinik: pemeriksaan fisik dan mental. Cetakan ke-11. Jakarta: EGC, 2008. 4. Sunatrio S. Penentuan Mati . Bagian Anestesiologi :FKUI/RSCM , 2006. 5. Goila AK, Pawar M. The diagnosis of brain death. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2772257/, 11 November 2013. 6. G Bryan, Young MD. Brief Review: The Role Of Ancillary Tests In The Neurological Determination Of Death. Can J Anesth 2006;53(6) : 620-627. 7. Brust JCM. Coma in Different diagnosis & treatment in neurology. McGraw-Hill, 2007. 8. Hurwitz TA. Psychogenic unresponsivene. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22032670, 11 November 2013. 9. Guyton AC, Hall JE. Aliran darah serebral, cairan serebrospinal, dan metabolisme otak. Dalam: Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,1996. 10. Wilson LM. Sistem saraf dalam Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi kedua. Jakarta: EGC, 1994.

11