Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Dokter : Permohonan ('rat Keterangan &es'me +edis Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Usia Agama Pekerjaan Alamat : : .......... : : : .. ... elah menjalani rawat inap ! jalan poliklinik ! "#D $% di &'mah (akit Um'm Daerah )ates, Kab. K'lon Progo m'lai tanggal sampai dengan tanggal Dengan ini memohon dan memberi k'asa kepada dokter &'mah (akit Um'm Daerah )ates, Kab. K'lon Progo yang telah merawat saya, 'nt'k memberikan keterangan tertulis mengenai segala ses'at' tentang rahasia kesehatan ! penyakit saya selama dirawat di &'mah (akit Um'm Daerah )ates, pada tanggal terseb't di atas. Dengan N*.&+ Unt'k keperl'an Pada : . : .. : .. /al : di

(aya akan bertangg'ng jawab sepen'hnya atas akibat dib'kanya rahasia terseb't dan saya menyatakan tidak akan men'nt't kepada dokter &'mah (akit Um'm Daerah )ates, Kab. K'lon Progo di kem'dian hari. Demikian s'rat ini saya b'at dengan pen'h kesadaran tanpa paksaan dari pihak manap'n. $% : ,oret yang tidak perl' )ates, ..-... /ormat saya, 0 +aterai &p.1....,..% 22222222222222222222222222222