Referat TB paru, PPOK, CHF

Dananjaya Dita Putri Fajar R.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang RSM Surya Melati

PENDAHULUAN

Penyakit saluran nafas merupakan masalah penting di Indonesia

Angka kematian dan kesakitan akibat penyakit saluran nafas termasuk sangat tinggi di Indonesia

PPOK, asma bronchial, Pneumonia, TB paru merupakan beberapa penyakit dengan angka kejadian yang tinggi di Indonesia

TB Paru
Definisi
Infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Micobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai-sel (ceIl-mediated hypersensitivity).

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis : Basil (ukuran panjang 1-4/ m) M.bovis, dan M. afrricanum : sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan tahan terhadap trauma kimia dan fisik Epidemiologi Negara maju setiap tahun terdapat 10-20 kasus baru setiap 100.000 penduduk dengan kematian 1-5 per 100.000 penduduk Indonesia data Departemen Kesehatan tahun 2004 di Indonesia terdapat 50.443 penderita TB paru pada BTA (+) yang diobati (23% dari perkiraan penderita TB BTA+. Pada SKRT tahun 2002, Tb merupakan penyebab kematian kedua, sedang pada SKRT 2004, menunjukkan TB merupakan penyebab kematian pertama pad golongan penyakit infeksi

Infeksi Primer
DROPLET infeksi basil di alveoli multiplikasi fokus Ghon. Menyebar melalui limfe mencapai kel. Limfe hilus fikus Ghon + limfadenopati (kompleks primer) Sembuh tanpa cacat Sembuh dengan meninggalkan bekas Menyebar : per kontinuitatum, bronkogen, hematogen, maupun limfogen

Patofisiologi

Infeksi Sekunder (post infeksi)

Terjadi setelah periode laten Terjadi reaktivasi atau reinfeksi

Gejala Klinis
Batuk > 3 bulan, Berdahak, Batuk darah Nyeri dada, Sesak napas

Respiratorik

Sistemik

Demam, keringat malam, malaise Nafsu makan turun, BB turun

Pemeriksaan Fisik
Bila infiltrat yang agak luas didapatkan : Perkusi : redup Auskultasi suara nafas yang brokhial,ronkhi basah kasar dan nyaring. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, Perkusi : Hipersonor atau tympani Auskultasi : Amforik. Bila tuberculosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernafasan. Perkusi : pekak. Auskultasi : suara nafas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.

Pemeriksaan Laboratorium
LED meningkat Diff count : Shift to the right Lekosist normal atau sedikit meningkat

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Sputum
Foto Rontgen : lesi aktif dn inaktif

Diagnosa banding
Pneumonia Abses paru Kanker paru Bronkiektasis

PENGOBATAN

Dosis mhg/kg intermittent Anti TB Action Potensi harian 3x/mgg Isoniazid (H) Rifampisin (R) Pyrazinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E) 2x/mgg

Bacteriosidal

High

10

15

Bacteriosidal
Bacteriosidal Bacteriosidal bactriostatic

High
Low Low Low

10
25 15 15

10
35 15 30

10
50 15 45

Kategori

Penderita TB Kasus baru BTA positif Kasus baru BTA negatif dg lesi paru luas Konkomitan HIV berat atau TB ekstrapulmoner berat Sputum hapusan positif : Kambuh Gagal terapi Putus berobat Kasus baru BTA negatif selain kategori 1 TB ekstrapulmoner tidak berat Kasus kronik, atau kasus MDR-TB

Regimen terapi TB Fase initial Fase lanjutan

2 RHZE (RHZS)

4 RH, atau 6 HE (harian)

II

2 RHZES + 1 RHZE

5HRE

III

2 RHZE

4 RH, atau 6 HE (harian)

IV

Merujuk pada panduan WHO menggunakan second line drug.

EPIDEMIOLOGI

PPOK

Survei th 2001: Di US, kira-kira 12.1 jt pasien menderita PPOK, 9 juta menderita bronkitis kronis,dan sisanya menderita emphysema,atau kombinasi keduanya.
The Asia Pacific CPOD Roundtable Groupmemperkirakan, jumlah penderita PPOK sedang hingga berat di negara-negara Asia Pasifik mencapai 56, 6 juta penderita dengan angka prevalensi 6,3 persen (Kompas, 2006). Angka prevalensi bagi masing-masing negara berkisar3,5-6,7%, antara lain China dengan angka kasus mencapai 38,160 juta jiwa, Jepang (5,014 juta orang), dan Vietnam (2,068 penderita). Sementara itu, di Indonesia diperkirakan terdapat4,8 juta penderita dengan prevalensi5,6 persen.

Kejadian meningkat dengan makin banyaknya jumlahperokok (90% penderita COPD adalah smoker atau ex-smoker)

DEFINISI
PPOK adalah Penyakit obstruksi saluran nafas kronis dan progresif yang dikarakterisir oleh adanya keterbatasan aliran udara yang bersifat irreversibel, yang disebabkan oleh bronkitis kronis, emphysema atau keduanya. Bronkitis kronik adalah keadaan pengeluaran mukus secara berlebihan ke batang bronchial secara kronik atau berulang dengan disertai batuk, yang terjadi hampir setiap hari selama sekurangnya tiga bulan dalam 1 tahun selama2 tahun berturut turut.

Emfisema adalah kelainan paru-paru yang ditandai dengan pembesaran jalan nafas yang sifatnya permanen mulai dari terminal bronchial sampai bagian distal (alveoli : saluran, kantong udara dan dinding alveoli)

Etiologi Bronkitis kronis

Merokok Pekerjaan Polusi Infeksi Usia Jenis kelamin penyakit paru yang sudah ada

Etiologi Emfisema

Merokok Polusi Defisiensi a1antitripsin

Patofisiologi Bronkitis
Asap rokok, polutan Hambatan mucocilliary clearance Iritasi bronchiole Hiperplasia, hipertrofi dan proliferasi kel. Mukus Hipersekresi mukus

Merokok, Polutan Inflamasi

Patofisiologi emfisema

Leukosit Mediator inflamasi lain

Enzim proteolitik Elastase, collagenase

Emfisema : pertukaran gas Kerusakan jaringan paru elastisitas saluran nafas compliance paru

Bila a-antitripsin rendah

Alpha-antitripsin Inhibisi enzim proteolitik

Manifestasi Klinik
Gejala:
Peningkatan volume sputum Sesak nafas yang progresif Dada terasa sesak (chest tightness) Sputum yang purulen Meningkatnya kebutuhan bronkodilator Lemah, lesu Mudah lelah

Pemeriksaan fisik:
Pursed lips breathing Barrel chest Pink puffer / blue bloater Penggunaan otot bantu nafas Sela iga melebar Perkusi hipersonor Auskultasi wheezing dan atau rhonki Ekspirasi memanjang

Terapi Non Farmakologi Stop rokok Rehabilitasi Perbaikan nutrisi

Terapi Farmakologi
Tahap 1 :Ipratropium bromida (MDI)atau nebulizer, 2-6 puff 4 x sehari, tunjukkan cara penggunaan yang tepat, advis pasien ttg pentingnya penggunaan teratur dan efek samping yg mungkin timbul(mulut kering & rasa pahit),jika hasil trial : perbaikan FEV1 < 20% step 2

Tahap 2 :Tambahkan-agonis MDIatau nebulizer, tunjukkan cara penggunaan yang tepat, advis pasien ttg pentingnya penggunaan teratur dan efek samping yg mungkin timbul(takikardi, tremor), jika tidak ada perkembangan: hentikan-agonis, jika ada perbaikan tapi kecil step 3

Tahap 3:Tambahteofilin,mulai dari 400 mg/hari dlm bentuk sustained released, sesuaikan dosis setiap interval 3 hari untuk menjaga serum level antara 10-15 g/ml, pantau ESO takikardi, tremor, nervous, efek GI;jika tidak ada perbaikan, hentikan teofilin dan go to step 4

Tahap 4:Coba dengankortikosteroid :prednison 30-40 mg/hari selama 2-4 minggu, cek dengan spirometer (perbaikan20%), titrasi dosis ke dosi efektif terkecil (< 10 g sehari), pertimbangkan penggunaan kortikosteroid inhalasi, jika pasien tidak berespon baikkembali ke steroid oral

Dekompensasi kordis
Definisi

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi

Etiologi
DC sinistra:
Penyakit miokard (hipertensi, kardiomiopati, pjk, mikarditis Penyakit katup Penyakit jantung kongenital Penyakit perikardium Aritmia Obat inotropik negatif Anemia

DC dextra
Stenosis mitral Defek septum atrium PPOK

Manifestasi klinis
Backward Failure symptomp
Dyspneu Orthopneu PND Edema paru

Forward Failure
Exertional fatigue

Peningkatan JVP Chyne-stokes Bising jantung Edema Ext.

Derajat Gagal Jantung

Pemeriksaan Penunjang
EKG : Tanda-tanda pembesaran jantung (kardiomegali) dan gangguan irama jantung Foto Toraks : Pembesaran jantung, vaskularisasi yang meningkat (tanda cairan) / edema jantung Echocardiograph Melihat struktur otot dan ruang jantung dan fungsi jantung

Penatalaksanaan
Temukan etiologi gagal jantung Temukan kausa pencetus

Tentukan derajat gagal jantung

Evaluasi apakah perlu koreksi bedah

Terapi medikamentosa Oksigen Preload meningkat : Restriksi garam, diuretik, Vasodilator Curah jantung rendah,tahanan vaskular meningkat : Arteriolar dilator / inhibitor ACE Kontraktilitas menurun : inotropik +

TB PARU

PPOK
Rokok, Polutan, Usia
ANAMNESIS Batuk dan sesak yang Kronis progresif Riw. Merokok PMX FISIK Pursed lips breathing Barrel chest Pink puffer / blue bloater Penggunaan otot bantu nafas Sela iga melebar Perkusi hipersonor Auskultasi wheezing dan atau rhonki Ekspirasi memanjang

DECOMP. CORDIS
Penyakit jantung, jantung kongenital, penyakit katup jantung, PPOK ANAMNESIS Sesak malam hari, sesak aktivitas, tidur menggunakan 2-3> bantal PMX FISIK Peningkatan JVP Pernafasan Chyne stokes Edema ekstremitas Edema paru, efusi pleura, asites Auskultasi paru Rhonki Auskultasi jantung bising jantung

etiologi

Mikrobacterium tuberculosis ANAMNESIS Batuk > 3 bulan, Batuk darah, Sesak napas, nyeri dada Demam, mlaise, keringat malam,BB turun PMX FISIK Tidak khas Dapat ditemukan tandatanda antara lain penarikan struktur sekitar, suara napas bronkial, amforik, ronki basah. Pada efusi pleura didapatkan gerak napas tertinggal, keredupan dan suara napas menurun sampai tidak

Gamb aran Klinis

TB PARU DIAGNOSIS
Sputum BTA Ro thorax

PPOK
Foto thorax, Tes fungsi paru, Analisa gas darah Oksigen Bronkodilator (Antikolinergik, agonis beta-2) Antibiotik (eksaserbasi) Antiinflamasi Mukolitik

DECOMP. CORDIS
EKG Foto Thorax Echocardiografi Oksigen Vasodilator ACEI Inotropik + Diuretik

TERAPI

OAT

ALGORITHM FOR THE EVALUATION OF THE PATIENT WITH DYSPNEA

HISTORY Quality of sensation, timing, positional disposition, ( Persistent vs. Intermittent ) Physical Exam General appearance : Speak in full sentence ?? Accesory muscle ?? Color ?? Vital Sign : Tachypnea ?? Pulsus paradoxus ?? Oximetry-evidence of desaturation ?? Chest : Wheezing, rales,rhonchi, diminished breath sound ?? Hyperinflated ?? Cardiac exam : JVP elevated ?? Precordial impulse ?? Gallop ?? Murmur ?? Extremites : Edeme ?? Cyanosis ??v

At this point, diagnosis may be evident if not,preceed to further evaluation

Chest radiograph Asses cardiac size, evidence of CHF Asses for hyperiflation Asses for pneumonia, interstiallun disease, pleural effusions

Suspect low cardiac output, Myocardial ischemi, or pulmonary vasculer disease

Suspect respiratory pump or gas Exchange abnormality

Suspect high cardiac output

ECG and echocardiogram to assess left ventriculer Function and pulmonary artery pressure

Pulmonary functin testing-it diffusing capacity reduced, Consider CT angiogram to assess for interstitial lung Disease and pulmonary embolism
It diagnosis still uncertain, obtain cardiopulmonary exercise test

Hematocrit, thyroid function test

Dispnea Akut Riwayat pem . jasmani EKG Dx : IMA , Pneumothoraks tekan , Edema paru , aritmia Jantung Asma . AGDA Normal AaDO2
Dx : Pneumonia , Pneumothoraks , CHF , Efusi pleura , ARDS Lab : DL ,pH Dx : Anemia , As . Metab

AaDO2 Ro

Payah perfusi paru Angiografi pulmoner

Dx : Emboli Paru

Sindr Hiperventilasi Obstruksi Sal napas atas

Dispnea Kronik Riwayat pem jasmani Ro Thoraks Kemungkinan Peny jantung Ekokardiografi Abn Peny Jantung Normal Peny Paru AGDA , DL Singkirkan anemia

Singkirkan infeksi , neoplasma

Uji faal paru Kap difusi

Normal Uji Latih normal Mungkin Non organik Abn Asma , Peny Jantung Data sesuai Peny parenkimal

Abn Data sesuai Peny vaskular paru

Data sesuai Peny sal napas Hipertensi pulmoner PPOK

ILD , Neoplasma