Anda di halaman 1dari 65

Presentasi Kasus

Dengue
Oleh : dr. Afiyas Rayyan

Identitas Pasien

Nama : Dwi Andika Umur : 5 tahun 8 bulan Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : cibitung Agama : Islam Status : belum kawin Pekerjaan : dibawah umur Bangsa : Indonesia Tanggal Masuk RS : 16 oktober 2012 Tanggal Keluar RS : 21 oktober 2012

Anamnesis

Keluhan Utama : panas badan

Anamnesis Khusus

Sejak 4 hari SMRS, penderita mengeluh panas badan yang dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Panas badan tidak dirasakan semakin bertambah di sore atau malam hari. Penderita merasa menjadi sangat. Panas badan disertai dengan sakit kepala seperti ditekan di daerah dahi dan sekitar mata, yang timbul bersamaan dengan panas badan.. Penderita juga merasakan pegalpegal, dan nyeri perut.

Riwayat gusi berdarah saat sikat gigi tidak diakui. Riwayat bintik atau bercak kemerahan di kulit disangkal. Riwayat sesak nafas disangkal. Riwayat batuk lama, penurunan berat badan, keringat malam disangkal. BAB normal. BAK normal. Riwayat mimisan disangkal. penderita belum mengobati penyakitnya ini.

Riwayat fogging dan abatisasi di rumah penderita disangkal. Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang Tensi : Nadi : Pernafasan : Suhu :

compos mentis, 90/60 mmHg 120 x/menit, REIC 22 x/menit 37,8 C

Kepala Mata Hidung Mulut

: Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik : Keluar cairan - / PCH : bibir kering Oral hygiene sedang, gusi tidak hiperemis Lidah kotor -, tremor Tonsil T1/T1, hiperemis -

Thoraks : Inspeksi : Bentuk gerak simetris Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri Ictus Cordis teraba di ICS V LMCS Pengembangan dada simetris Perkusi : Paru kanan : sonor Paru kiri : sonor BPH : ICS V kanan, peranjakan 2 cm Auskultasi : Paru-paru : VBS kanan = kiri Ronkhi -/-, Wheezing -/Jantung : bunyi jantung normal, reguler S1 dan S2 normal ; S3/S4 -/Murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : Bentuk datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani, pekak samping -, pekak pindah -, Palpasi : Lembut, defense muscular (-), nyeri tekan/nyeri lepas -/H/L tidak teraba Ekstremitas : Akral dingin, capillary refill < 2 detik Edema -/- , Sianosis -/-, ptekiae -/

Hasil pemeriksaan laboratorium darah

Hb Leukosit LED Basofil Batang eosinofil segmen

: 15.4 : 3800 : 10 : 0 :1 :1 : 50

limfosit : 45 monosit : 3 eritrosit : 5.3 hematokrit: 46 trombosit : 30 GDS : 60 Widal :-

Diagnosis : Dengue shock syndrome

Terapi
Loading RL 250cc/ 1/2 jam TTV / 10 menit Syok teratasi setelah kolf ke 2 akral hangat, TD : !00/70, Nadi : 100, R : 30x/mnt Konsul dr natalina SpA IVFD RL 16 gtt/mnt Ranitidine IV 2x amp H2TL / 8 jam

Tanggal 17/10/2012

keluhan 09.00 Demam, sesak T: 100/60 S: 38.5 N : 110 Rr : 54 Th : wh +/+, rh +/+ Riwayat asma + 21.50 T: 130/100 N : 100 R:60 S: 37.5

Lab/pemeriksaan Pagi : Hb: 12.6 L : 4700 Ht: 37.8 Tr : 36.000 Sore: Hb: 11.4 L: 4500 Ht : 34.2 Tr : 42.000 Ro thorax : efusi pleura kanan Pagi: Hb : 9.9 L: 5200 Ht : 29.1 Tr : 73.000

Terapi O2 1 L/mnt Inhalasi combivent Th lain lanjut Awasi tanda vital (syok) Pro ro/ thorax Dr natalina SpA: IVFD 6 tpm makro H2TL/8 jam Lasix 2x10 mg O2 2L/mnt

18/10/2012

Kel: demam, sesak, lemas

Th lanjut

19/10/2012

Kel : lemas, sesak

Hb : 9.2 L: 4800 Ht : 23.5 Tr : 70.000


Hb : 9.9 L: 4800 Ht : 29.1 Tr : 102.000 Hb : 9.6 L: 5500 Ht : 49.1 Tr : 160.000

Lasix 2x15 mg Th lain lanjut

20/1/2012

Kel : -

Th lanjut

21/1/2012

Kel : -

Th lanjut

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

Dengue

Epidemiology

World Distribution of Dengue 1999

Areas infested with Aedes aegypti Areas with Aedes aegypti and recent epidemic dengue

Mean Annual Number of DHF Cases


Thailand, Indonesia and Vietnam, by Decade
200 180

Reported Cases (Thousands)

160 140 120 100 80 60 40 20 0

1950s

1960s

1970s

1980s

1990s*

* Provisional data through 1998

Virus, Vektor dan Transmisi

Dengue Virus
menyebabkan dengue dan dengue hemorrhagic fever merupakan arbovirus Transmisi oleh nyamuk single-stranded RNA punya 4 serotypes (DEN-1, 2, 3, 4)

Dengue Viruses
Each serotype provides specific lifetime immunity, and short-term cross-immunity All serotypes can cause severe and fatal disease Genetic variation within serotypes Some genetic variants within each serotype appear to be more virulent or have greater epidemic potential

Transmisi Dengue Virus oleh Aedes aegypti


Mosquito feeds / acquires virus Extrinsic incubation period Mosquito refeeds / transmits virus

Intrinsic incubation period

Viremia
0 5 8 12 16 20

Viremia
24 28

Illness Human #1

DAYS
Human #2

Illness

Replication and Transmission of Dengue Virus (Part 1)


1. Virus ditrnasmisikan melalui saliva nyamuk 2. Virus bereplikasi di target organ 3. Virus menginfeksi wbc dan limfatik 4. Virus dilepaskan dan sirkulasi di darah

1
2 4 3

Replication and Transmission of Dengue Virus (Part 2)


5. Second mosquito ingests virus with blood 6. Virus replicates in mosquito midgut and other organs, infects salivary glands 7. Virus replicates in salivary glands

Aedes aegypti Mosquito

Aedes aegypti
Dengue ditransmisikan oleh nyamuk betina Niasanya pada siang hari Bertelur dan keluar larva biasanya pada wadah terbuka

Manifestasi klinis Dengue dan Dengue Hemorrhagic Fever

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

Diagnosa Banding
Demam 2 7 hari

Anamnesa
Menggigil Panas naik turun Petekhie Endemis malaria Konstipasi Perdarahan Ikterus Nyeri sendi Kesadaran ? Ruam Perdarahan

Pemeriksaan Fisik
Anemis,H/L Lidah kotor Hepatomegali Conj.suff. Parese KK Pemeriksaan Penunjang ADT Gall Hematokrit >20% MAT Widal Trombositopeni<100rb Elisa Demam tifoid Susp.DD/DBD DD HI test

Malaria

Leptospirosis Chik. JE/Hantaan


Meningokok

DBD DSS

Dengue Clinical Syndromes


Undifferentiated fever Classic dengue fever Dengue hemorrhagic fever Dengue shock syndrome

Undifferentiated Fever
Manisfestasi klinis dengue paling banyak ditemukan Penelitian menunjukan bahwa 87% murid terinfeksi dapat asimptomatik atau simtomatik ringan

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

tanda klinis Dengue Fever


Demam Nyeri kepala Nyeri sendi dan otot Mual muntah ruam

Dengue Hemorrhagic Fever


4 kriteria:
Demam akut Manifestasi perdarahan Platelet rendah (100,000/mm3 atau kurang) Terdapat kebocoran kapiler :

peningkatan hematocrit (20% atau lebih) Albumin rendah Efusi pleura atau yg lain

Manifestasi perdarahan Dengue


Kulit : petechiae, purpura, ecchymoses Perdarahan Gingival Perdarahan Nasal Perdarahan Gastro-intestinal: hematemesis, melena, hematochezia Hematuria Peningkatan darah menstruasi

Definisi Dengue Shock Syndrome


4 kriteria DHF tandacirculatory failure , dengan manifestasi

Nadi cepat dan lemah Narrow pulse pressure beda sistolik dan

diastolik ( 20 mm Hg) atau hypotension for age Kulit dingin dan gangguan fungsi mental

4 grade DHF

Grade 1

Demam dan simtom dengue klasik Positive tourniquet test


Grade 2

Grade 1 manifestations + spontaneous bleeding


Grade 3

Tanda circulatory failure (rapid/weak pulse, narrow pulse


pressure, hypotension, cold/clammy skin)

Grade 4

Profound shock (undetectable pulse and BP)

Tanda bahaya pada Dengue Hemorrhagic Fever


Nyeri abdominal terus menerus dan bertambah Perubahan mendadak dari demam ke hipotermia, serta keringat Gelisah atau somnolence

Martnez Torres E. Salud Pblica Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Warning Signs for Dengue Shock


Four Criteria for DHF: Fever Hemorrhagic manifestations Excessive capillary permeability 100,000/mm3 platelets Alarm Signals: Severe abdominal pain Prolonged vomiting Abrupt change from fever to hypothermia Change in level of consciousness (irritability or somnolence)

Initial Warning Signals: Disappearance of fever Drop in platelets Increase in hematocrit

When Patients Develop DSS: 3 to 6 days after onset of symptoms

Time of fever defervescence : Demam Berdarah Dengue

Hematokrit

Trombosit

emp

Time of fever defervescence

Fase demam

Fase syok

Fase konvalesen
Hari sakit

Pathogenesis

Faktor resiko DHF


Virus strain Pre-existing anti-dengue antibody

Infeksi sebelumnya maternal antibodies pada bayi


Genetik host usia

Hypothesis Pathogenesis DHF (Part 1)

Orang yg sudah pernah terinfeksi dengue membentuk serum antibodi yg dapat mentralisir virus dengue dengan serotipe yg sama (homolog)

Homologous Antibodies Form Non-infectious Complexes

Dengue 1 virus Neutralizing antibody to Dengue 1 virus Non-neutralizing antibody Complex formed by neutralizing antibody and virus

Hypothesis Pathogenesis DHF (Part 2)

Pada infeksi kedua, terdapat antibodi heterolog dan membentuk kompleks dengan serotipe infeksi yg baru, namun tidak dapat ternetralisir

Heterologous Antibodies Form Infectious Complexes

Dengue 2 virus Non-neutralizing antibody to Dengue 1 virus

Complex formed by non-neutralizing antibody and virus

Hypothesis Pathogenesis DHF (Part 3)

Antibody-dependent enhancement merupakan proses dimana kompleks antibodi-virus dapat memasuki lebih banyak sel mononuklear meningkatkan produksi virus

Heterologous Complexes Enter More Monocytes, Where Virus Replicates

Dengue 2 virus Non-neutralizing antibody

Complex formed by non-neutralizing antibody and Dengue 2 virus

Hypothesis Pathogenesis DHF (Part 4)

Monosit terinfeksi mengeluarkan mediator, menyebabkan peningkat permeabilitas vaskuler dan manisfestasi perdarahan

Viral Risk Factors


Virus strain (genotype)

Potensi epidemic: viremia level, infectivity


Virus serotype

Resiko meningkat pada DEN-2, diikuti DEN-3,


DEN-4 and DEN-1

TATALAKSANA

Indikasi rawat

Perdarahan spontan muntah Peningkatan HCT> 20% Peningkatan ht walaupun sudah diberika rehidrasi Platelet < 100 000/u Tanda shock atau impending shock

Transfusi trombosit

Ditujukan untuk life saving, bukan untuk menjadikan jumlah trombosit normal. Tidak direkomendasikan, transfusi trombosit untuk profilaksis. Diberikan pada keadaan perdarahan masif nyata, dengan trombosit <20.000/ul dan pada DIC

Transfusi komponen darah

Terindikasi bila terdapat perdarahan yang nyata terutama hematemesis melena. Persisten syok dengan penurunan yang cepat nilai Ht meskipun mendapat adequate volume replacement. Pada keadaan sulit memperkirakan dan mengenali derajat perdarahan internal dengan keadaan hemokonsentrasi.

Kriteria Pemulangan Penderita DBD/DSS


Ke-enam kriteria ini harus dipenuhi sebelum memulangkan penderita : - Demam, bebas demam selama 24 jam, tanpa antipiretik serta pulihnya selera makan. - Tampak kemajuan keadaan klinis.
- Hematokrit, stabil.

- Tiga hari setelah syok teratasi.


- Hitung trombosit 50.000/mm.

- Tidak ada distres respirasi, karena efusi pleura/asites

TERIMA KASIH