KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT RINGROAD SELATAN

NOMOR ......................................./2013

TENTANG
KEBIJAKAN KEPEMIMPINAN DALAM PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Direktur RSKB.Ring Road Selatan:
Menimbang :
a. Bahwa peningkatan mutu Rumah Sakit secara menyeluruh akan memper
kecil (reduction) resiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan,
sehingga diperlukan peranpemimpin rumah sakit dan perencanaan Program
Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. bahwa agar program mutudankeselamatanpasien di RSKB Ring Road
Selatan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSKB
Ring Road Selatan sebagai landasan bagi penyelenggaraan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSKB Ring Road Selatan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b,perluditetapkan dengan Keputusan Direktur RSKB Ring Road Selatan

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 44 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
920/MENKES/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di
Bidang Medis
4. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit DEPKES RI Tahun
2006

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :KEPUTUSAN DIREKTUR RSKB RING ROAD SELATAN TENTANG
KEBIJAKAN KEPEMIMPINAN DALAM PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Kedua : Kebijakan Kepemimpinan dan Perencanaan Program Mutu dan
Keselamatan Pasien RSKB Ring Road Selatan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan kepemimpinan dan
perencanaan program mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh Direktur
Utama RSKB.RING Road Selatan
Keempat :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkandi :Yogyakarta
Padatanggal :
DirekturUtama
RumahSakitUmum Queen Latifa

Dr. NikenNawangsih, MKes

Tembusan :

1.

lembaga surgika

2.

3 DirekturBidang

3.

Arsip

Lampiran
Keputusan Direktr RSKB Ring Road Selatan
Nomor

Tanggal

KEBIJAKAN KEPEMIMPINAN DALAM PROGRAM PENINGKATANMUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

KebijakanUmum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur opersinal yang berlaku, etikaprofesi, etikket, dan menghormati hak
pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakandalam 24 jam.
7. Penyediaan tenega harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untukmelaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

KebijakanKhusus

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

1. Setiapkaryawan RSKB Ring Road Selatan dari pimpinan sampai karyawan
pelaksana harus dilibatkan dalam penentuan ,pengertian dan peningkatan
proses yang berkelanjutan dengan masing-masing control dan bertanggung
jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing karyawan.
2. Setiap karyawan di RSKB Ring Road Selatan , dari pimpinan sampai
karyawan pelaksana, harus sepakat untuk memuaskan masing-masing
pelanggan baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal.
3. Peningkatanmutu di RSKB Ring Road Selatan harus dilaksanakan dengan
menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan data untuk
pengambilan keputusan ,penggunaan alat-alat statistic dan keterlibatan setiap
orang yang terkait.
4. Di RSKB Ring Road Selatan harus ada pengertian dan penerimaan terhadap
suatu perbedaan yang alami.
5. Apabila diperlukan, pimpinan RSKB Ring Road Selatan apat membentuk
teamwork .Baik itu dalam part time teamwork, fulltime teamwork ataupun
cross functional team work .
6. Semua Pimpinan RSKB Ring Road Selatan harus berkomitmen tentang
pengembangan karyawan (development of employees ) melalui keterlibatan
karyawan didalam pengambilan keputusan.
7. SemuaPimpinan RSKB Ring Road Selatan mendorong partisipasi aktif setiap
karyawan.
8. Program pendidikan dan pelatihan seluruh karyawan dilaksanakan dan
dianggap sebagai suatu investment/modal dalam rangka pengembangan
kemampuan dan pengetahuan karyawan untuk mencapai potensi yang
mereka harapkan.
9. Supliers dan Customer di RSKB Ring Road Selatan diintegrasikan dalam
proses peningkatan mutu.
10. Indikator Mutu Pelayanan rumah sakit yang adadanakan dikembangkan di
RSKB Ring Road Selatan adalah Indikator Mutu Pelayanan dari WHO, Dirjen.
PelayananMedik, yaitu:
A. Indikator Pelayanan Non-Bedah, terdiridari:
1. Angka Pasien dengan Dekubitus
2. Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infus
3. Angka Kejadian Penyulit/Infeksi karena Transfusi Darah

4. Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik

5. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
6. Angka kematian di unit gawat darurat
7. Angka perawatan ulang
8. Angka keterlambatan respon perawat rawat inap

B. Indikator Pelayanan Bedah, yang terdiridari:

9. Angka Infeksi Luka Operasi
10. Angka Komplikasi Paska Bedah
11. Waktu Tunggu Sebelum Operasi Efektif
12. Angka Appendik Normal

C. IndikatorTambahan Angka penundaan operasi

13. Angka keterlambatan penyerahan obat jadi

14. Angka kesalahan pembacaan resep
15. Angka penolakan makanan
16. Angka keterlambatan penyiapan hasil laboratorium
17. Angka pemeriksaan ulang radiologi
18. Angka penulisan resep diluar DORS

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

1. Pimpinan RSKB Ring Road Selatan membentuk Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, dengan susunan organisasisebagai berikut : Ketua : dokter,
Anggota : dokter, dokter, perawat, tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan
lainnya
2. Tim Keselamatan pasien RSKB. Ring Road Selatan mengembangkan sistem
informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden sesuai peraturan
danperun dangan yang berlaku.
3. Pimpinan RSKB. Ring Road Selatan melakukan pelaporan insiden ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKPRS) secara rahasia.

4. Pimpinan haru RSKB. Ring Road Selatan smengupayakan memenuhi

standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh
langkahmenuju keselamatan pasien rumah
5. Sakitsesuai idengan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakitdari
Departemen Kesehatan, Tahun 2006.

DirekturUtama
RSKB. Ring Road Selatan