Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA BIAYA BELAJAR MAHASISWA

PROGRAM SARJANA PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR


Hal:

Permohonan Bantuan
Beasiswa Belajar Program Sarjana

Kepada Yth.
Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov Kaltim
diSamarinda

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Lengkap
:.
No. KTP
: .
Tempat/Tgl Lahir
: .
Alamat Rumah/kost/HP
: .
Universitas
: Untag 1945 Samarinda
Jurusan
: .
Program Studi
: .
Semester
: .
NPM
: .
IPK
:.
Nama Bank
: BanKaltim Nomor Rekening:
Nama Orang Tua
:
Ayah.Ibu..
Alamat Orang Tua
: .
No. HP:
.
Kabupaten/Kota
: .
Nama Wali
: .
Alamat Wali
: .
No. HP:
.
Kabupaten/Kota
: .
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Biaya Belajar Program Sarjana
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, dan sebagai pertimbangan
bersama permohonan ini saya lampirkan:
1. Pas foto terbaru 3 x 4 (2 lembar), dan copy Kartu Mahasiswa dilegalisir
2. Surat Keterangan Aktiv Kuliah (asli),
3. Fotokopy Transkrip Akademik bagi mahasiswa di atas semester dua, KHS bagi mhs
semester dua dilegalisisr fakultas
4. Fotocopi e-KTP atau KTP dan Kartu Keluarga dilegalisir Lurah atau Camat
5. Fotokopi buku tabungan (nomor rekening jelas terbaca) dilegalisisr bankaltim 2 lembar
6. Fotokopi ijasah terakhir
7. Surat Pernyataan bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama KTP
8. Surat Pernyataan bukan CPNS/PNS/karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta dan
Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari sumber dana lain yang diketahui pihak
Fakultas
bermaterai Rp. 6.000,9. Surat Perjanjian bersedia mengabdi di Kaltim, bermaterai Rp. 6.000,10. Bagi yang mempunyai surat keterangan tidak mampu dapat di lampirkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
Samarinda,
2014
Pemohon

Nama

NPM