Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan kesehatan bahwa Peraturan Menteri Kesehatanh

No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku secara efektif sejak 12 Maret 2009. Peraturan ini menggantikan Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan peraturan No 269/2008 tentang rekam medis ini saya posting agar dapat menjadi pedoman bagi kita semua. Definisi Rekam Medis Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakantindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro diagnostik. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku. Isi Rekam Medis /medical record Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis

f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu. 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning) g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu. e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g. Diagnosis h. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

o o o

jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan identitas orang yang menemukan pasien;

Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan. Penyelenggaraan Rekam Medis Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis. Penyimpanan Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun. Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2 (dua) tahun. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk pemusnahan dokumen. Kerahasiaan Rekam Medis Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: 1. untuk kepentingan kesehatan pasien; 2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; 3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; 4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan 5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Kepemilikan Rekam Medis Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Pemanfaatan rekam medis 1. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; 2. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; 3. keperluan pendidikan dan penelitian; 4. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan 5. data statistik kesehatan. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. Tanggung Jawab Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis 1. Sistem Retensi Dokumen Rekam Medis Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Daftar waktu penyimpanan in aktif: a. b. c. d. Nomor rekam medis Tahun jangka Waktu penyimpanan Keterangan Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip berdasarkan kelompok penyakit: Tabel 2.1 Jadwal Retensi Arsip Berdasarkan Kelompok penyakit No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. KELOMPOK Umum Mata Jiwa Orthopedi Kusta Ketergantungan obat Jantung Paru-paru RJ 5 5 10 10 15 15 10 5 AKTIF RI 5 10 5 10 15 15 10 10 IN AKTIF RJ RI 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Sumber: (DepKes, RI. 2006) Adapun Peraturan PerMenKes No. 269/MenKes/PER/III/2008, berdasarkan BAB IV, pasal 8 ayat a tentang penyimpanan dokumen rekam medis bahwa: Rekam medis pasien rawat inap

di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau dipulangkan (PerMenKes, RI. 2008). 2. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Pemusnahan adalah suatu kegiatan menghancurkan secara fisik dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca dan tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. Penghancuran tersebut harus dilakukan secara total yaitu dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali baik isi maupun bentuknya. a. Tujuan dari pemusnahan 1) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis. 2) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. b. Syarat dari pemusnahan 1) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit. 2) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. 3) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit. 4) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik. c. Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dari pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan. Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis antara lain: 1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dari komite medis sebagai ketua, kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit. 2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.

3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain: a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. b) Dicacah, dibuat bubur. c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah. 4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit. 5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan. Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut: Tabel 2.2 Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan No 1 Nomor Rekam Medis 2 Tahun 3 Jangka Waktu Penyimpanan 4 Diagnosis Akhir 5

Sumber: (DepKes, RI. 2006)