Diare Akut Infeksius Pada Dewasa Umar Zein Fakultas Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian

Ilmu Penyakit Dalam Unievrsitas Sumatera Utara Penda uluan ! Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan ge"ala penyakit yang umum di"umpai dan #ila ter"adi tanpa komplikasi$ se%ara umum dapat di o#ati sendiri ole penderita& ' (amun$ #ila ter"adi komplikasi aki#at de idrasi atau toksik menye#a#kan mor#iditas dan mortalitas$ meskipun penye#a# dan penanganannya tela diketa ui dengan #aik serta prosedur diagnostiknya "uga semakin #aik& )eskipun diketa ui #a wa diare merupakan suatu respon tu#u ter adap keadaan tidak normal$ namun anggapan #a wa diare se#agai mekanisme perta anan tu#u untuk mengekskresikan mikroorganisme keluar tu#u $ tidak sepenu nya #enar& Terapi kausal tentunya diperlukan pada diare aki#at infeksi$ dan re idrasi oral maupun parenteral se%ara simultan dengan kausal mem#erikan asil yang #aik terutama pada diare akut yang menim#ulkan de idrasi sedang sampai #erat& A%apkali "uga diperlukan terapi simtomatik untuk meng entikan diare atau mengurangi volume feses$ karena #erulang kali #uang air #esar merupakan suatu keadaan*kondisi yang menggganggu akitifitas se ari+ ari& Definisi ! Diare atau men%ret didefinisikan se#agai #uang air #esar dengan feses yang tidak #er#entuk ,unformed stools- atau %air dengan frekwensi le#i dari . kali dalam /0 "am& Bila diare #erlangsung kurang dari / minggu$ di se#ut se#agai Diare Akut& Apa#ila diare #erlangsung / minggu atau le#i $ maka digolongkan pada Diare Kronik Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir$ dara $ atau pus& 1e"ala ikutan dapat #erupa mual$ munta $ nyeri a#dominal$ mulas$ tenesmus$ demam dan tanda+tanda de idrasi& '$/$. Klasifikasi 2 Patofisiologi ! Se%ara etiologi$ diare akut dapat dise#a#kan ole infeksi$ intoksikasi ,poisoning-$ alergi$ reaksi o#at+o#atan$ dan "uga faktor psikis& 0 Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang dise#a#kan ole proses infeksi pada usus atau 3nteri% Infe%tion Pendekatan klinis yang seder ana dan muda adala pem#agian diare akut #erdasarkan proses patofisiologi enteri% infe%tion$ yaitu mem#agi diare akut atas mekanisme Inflamatory$ (on inflammatory$ dan Penetrating& /$4 ,Ta#el 'Inflamatory diarr ea aki#at proses invasion dan %ytoto5in di kolon dengan manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan dara ,dise#ut "uga Bloody e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara

'diarr ea-& Biasanya ge"ala klinis yang menyertai adala kelu an a#dominal seperti mulas sampai nyeri seperti kolik$ mual$ munta $ demam$ tenesmus$ serta ge"ala dan tanda de idrasi& Pada pemeriksaan tin"a rutin se%ara makroskopis ditemukan lendir dan*atau dara $ se%ara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear& )ikroorganisme penye#a# seperti$ 3& istolyti%a$ S igella$ 3ntero Invasive 3&%oli ,3I39-$:&para aemolity%us$ 9&diffi%ile$ dan 9&"e"uni& (on Inflamatory diarr ea dengan kelainan yang ditemukan di usus alus #agian proksimal$ Proses diare adala aki#at adanya enterotoksin yang mengaki#atkan diare %air dengan volume yang #esar tanpa lendir dan dara $ yang dise#ut dengan ;atery diarr ea& Kelu an a#dominal #iasanya minimal atau tidak ada sama sekali$ namun ge"ala dan tanda de idrasi %epat tim#ul$ terutama pada kasus yang tidak segera mendapat %airan pengganti& Pada pemeriksaan tin"a se%ara rutin tidak ditemukan leukosit& )ikroorganisme penye#a# seperti$ :&% olerae$ 3nteroto5igeni% 3&%oli ,3T39-$ Salmonella& Penetrating diarr ea lokasi pada #agian distal usus alus& Penyakit ini dise#ut "uga 3nteri% fever$ 9 roni% Septi%emia$ dengan ge"ala klinis demam disertai diare& Pada pemeriksaan tin"a se%ara rutin didapati leukosit mononu%lear& )ikrooragnisme penye#a# #iasanya S&t ypi$ S&parat ypi A$B$ S&enteritidis$ S&% olerasuis$ <&entero%olitidea$ dan 9&fetus& Ta#el ' ! Karakteristik Pada . Tipe Diare Akut Karakteristik (on Inflamatory Inflamatory Penetrating 1am#aran Tin"a ! ;atery :olume == >eukosit ,+Bloody$ mukus :olume sedang >eukosit P)( )ukus :olume sedikit >eukosit )( Demam ,+- ,?- ,?(yeri Perut ,+- ,?- ,?-*,+De idrasi ,???- ,?- ,?-*,+Tenesmus ,+- ,?- ,+Komplikasi @ipovolemik Toksik Sepsis 3pidemiologi ! >e#i dari / "uta kasus diare akut infeksius di Amerika setia ta unnya yang merupakan penye#a# kedua dari mor#iditas dan mortalitas di seluru dunia A 1am#aran klinis diare akut a%apkali tidak spesifik& (amun selalu #e u#ungan dengan al+ al #erikut ! adanya traveling ,domestik atau internasional-$ kontak personal$ adanya sangkaan food+#orne transmisi dengan masa inku#asi yang pendek& Bika tidak ada demam$ menun"ukkan adanya proses mekanisme enterotoksisn& Se#aliknya$ #ila ada demam dan masa inku#asi yang le#i pan"ang$ ini karakteristik suatu etiologi infeksi& Be#erapa "enis toksin yang di asilkan ole mikroorganisme ,seperti 3&%oli 8'4C!@C-

mem#utu kan #e#erapa ari masa inku#asi& C e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara /3tiologi '$D$E$'8 ! '& :irus ! )erupakan penye#a# diare akut ter#anyak pada anak ,C8 F D8G-& Be#erapa "enis virus penye#a# diare akut ! D$E H 6otavirus serotype '$/$D$dan E ! pada manusia& Serotype . dan 0 didapati pada ewan dan manusia& Dan serotype 4$A$ dan C didapati anya pada ewan& H (orwalk virus ! terdapat pada semua usia$ umumnya aki#at food #orne atau water #orne transmisi$ dan dapat "uga ter"adi penularan person to person& H Astrovirus$ didapati pada anak dan dewasa H Adenovirus ,type 08$ 0'H Small #owel stru%tured virus H 9ytomegalovirus /& Bakteri ! H 3nteroto5igeni% 3&%oli ,3T39-& )empunyai / faktor virulensi yang penting yaitu faktor kolonisasi yang menye#a#kan #akteri ini melekat pada enterosit pada usus alus dan enterotoksin , eat la#ile ,@>- dan eat sta#ile ,ST- yang menye#a#kan sekresi %airan dan elektrolit yang meng asilkan watery diarr ea& 3T39 tidak menye#a#kan kerusakan #rus #order atau menginvasi mukosa& H 3nterop atogeni% 3&%oli ,3P39-& )ekanisme ter"adinya diare #elum "elas& Didapatinya proses perlekatan 3P39 ke epitel usus menye#a#kan kerusakan dari mem#rane mikro vili yang akan mengganggu permukaan a#sor#si dan aktifitas disakaridase& H 3nteroaggregative 3&%oli ,3Agg39-& Bakteri ini melekat kuat pada mukosa usus alus dan menye#a#kan peru#a an morfologi yang k as& Bagaimana mekanisme tim#ulnya diare masi #elum "elas$ tetapi sitotoksin mungkin memegang peranan& H 3nteroinvasive 3&%oli ,3I39-& Se%ara serologi dan #iokimia mirip dengan S igella& Seperti S igella$ 3I39 melakukan penetrasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon& H 3ntero emorr agi% 3&%oli ,3@39-& 3@39 memproduksi vero%ytoto5in ,:T- ' dan / yang dise#ut "uga S iga+like to5in yang menim#ulkan edema dan perdara an diffuse di kolon& Pada anak sering #erlan"ut men"adi emolyti%+uremi% syndrome& H S igella spp& S igella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon$ menye#a#kan kematian sel mukosa dan tim#ulnya ulkus& S igella "arang masuk kedalam alian dara & Faktor virulensi termasuk ! smoot lipopolysa%% aride %ell+wall antigen yang mempunyai aktifitas endotoksin serta mem#antu proses invasi dan toksin ,S iga to5in dan S iga+like to5in- yang #ersifat sitotoksik dan neurotoksik dan mungkin menim#ulkan watery diarr ea H 9ampylo#a%ter "e"uni , eli%o#a%ter "e"uni-& )anusia terinfeksi melalui kontak langsung dengan ewan ,unggas$ an"ing$ ku%ing$ dom#a dan #a#i- atau dengan feses

ewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan air& Kadangkadang infeksi dapat menye#ar melalui kontak langsung person to person& 9&"e"uni mungkin menye#a#kan diare melalui invasi kedalam usus alus dan usus #esar&Ada / tipe toksin yang di asilkan$ yaitu %ytoto5in dan eat+la#ile enteroto5in& Peru#a an istopatologi yang ter"adi mirip dengan proses ul%erative %olitis& H :i#rio % olerae 8' dan :&% oleare 8'.E& Air atau makanan yang terkontaminasi ole #akteri ini akan menularkan kolera& Penularan melalui person to person "arang ter"adi& e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara .:&% olerae melekat dan #erkem#ang #iak pada mukosa usus alus dan meng asilkan enterotoksin yang menye#a#kan diare& Toksin kolera ini sangat mirip dengan eatla#ile to5in ,>T- dari 3T39& Penemuan terak ir adanya enterotoksin yang lain yang mempunyai karakteristik tersendiri$ seperti a%%essory % olera enteroto5in ,A93- dan Ionular o%%ludens to5in ,ZJT-& Kedua toksin ini menye#a#kan sekresi %airan kedalam lumen usus& H Salmonella ,non t ypoid-& Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus& 3nterotoksin yang di asilkan menye#a#kan diare& Bila ter"adi kerusakan mukosa yang menim#ulkan ulkus$ akan ter"adi #loody diarr ea .& ProtoIoa ! H 1iardia lam#lia& Parasit ini menginfeksi usus alus& )ekanisme patogensis masi #elum "elas$ tapi diper%ayai mempengaru i a#sor#si dan meta#olisme asam empedu& Transmisi melalui fe%al+oral route& Interaksi ost+parasite dipengaru i ole umur$ status nutrisi$endemisitas$ dan status imun& Didaera dengan endemisitas yang tinggi$ giardiasis dapat #erupa asimtomatis$ kronik$ diare persisten dengan atau tanpa mala#sor#si& Di daera dengan endemisitas renda $ dapat ter"adi wa#a dalam 4 F D ari setela terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual$ nyeri epigastrik dan anoreksia& Kadang+kadang di"umpai mala#sor#si dengan faty stools$nyeri perut dan gem#ung& H 3ntamoe#a istolyti%a& Prevalensi Disentri amoe#a ini #ervariasi$namun penye#arannya di seluru dunia& Insiden nya mningkat dengan #ertam#a nya umur$dan teranak pada laki+laki dewasa& Kira+kira E8G infksi asimtomatik yang dise#a#kan ole 3& istolyti%a non patogenik ,3&dispar-& Ame#iasis yang simtomatik dapat #erupa diare yang ringan dan persisten sampai disentri yang fulminant& H 9ryptosporidium& Dinegara yang #erkem#ang$ %ryptosporidiosis 4 F '4G dari kasus diare pada anak& Infeksi #iasanya siomtomatik pada #ayi dan asimtomatik pada anak yang le#i #esar dan dewasa& 1e"ala klinis #erupa diare akut dengan tipe watery diarr ea$ ringan dan #iasanya self+limited& Pada penderita dengan gangguan sistim keke#alan tu#u seperti pada penderita AIDS$ %ryptosporidiosis merupakan reemerging disease dengan diare yang le#i #erat dan resisten ter adap #e#erapa "enis anti#iotik& H )i%rosporidium spp H Isospora #elli H 9y%lospora %ayatanensis 0& @elmint s ! H Strongyloides ster%oralis& Kelainan pada mu%osa usus aki#at %a%ing dewasa dan larva$ menim#ulkan diare& H S% istosoma spp& 9a%ing dara ini menim#ulkan kelainan pada #er#agai organ

termasuk intestinal dengan #er#agai manifestasi$ termasuk diare dan perdara an usus&& H 9apilaria p ilippinensis& 9a%ing ini ditemukan di usus alus$ terutama "e"unu$ menye#a#kan inflamasi dan atrofi vili dengan ge"ala klinis watery diarr ea dan nyeri a#domen& e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara 0H Tri% uris tri% uria& 9a%ing dewasa idup di kolon$ %ae%um$ dan appendi5& Infeksi #erat dapat menim#ulkan #loody diarr ea dan nyeri a#domen& Ta#el / menun"ukkan tipe diare yang ditim#ulkan ole #er#agai mikroorganisme penye#a# infeksi ! Ta#el / ! Tipe Diare <ang Ditim#ulkan Jle 3nteropatogen ,)odifikasi dari E3nteropatogen A%ute ;atery Dysentry Persistent Bakteri ! :&% olerae 3T39$ 3P39 3I39 3@39 S igella$Salmonella 9&"e"uni$<&entero%liti%a 9&deffi%ile )&tu#er%ulosa Aeromonas ,?,?,?,?,?,?,?,+,+,+,+,?,?,?,?,?,?,?,+,+,+,?,?,?-

,?,?,+:irus ! 6otavirus Adenovirus ,type 08$0'Smaal Bowel Stru%tured virus 9ytomegalovirus ,?,?,?,?,+,+,+,+,+,+,+,+ProtoIoa ! 1&lam#lia 3& istolyti%a 9&parvum )i%rosporidium spp Isospora #elli 9y%lospora %ayatenensis ,?,?,?,?,?,?,+,?,+,+,+,+,?,?,?,?,?,?-

9a%ing ! Strongyloides ster%oralis S% istosoma spp 9apilaria p ilippinensis Tri% uris tri% uria ,+,+,?,+,+,?,+,?,?,?,?, Pengo#atan ! Diare akut pada orang dewasa selalu ter"adinya singkat #ila tanpa komplikasi$ dan kadang+kadang sem#u sendiri meskipun tanpa pengo#atan& Tidak "arang penderita men%ari pengo#atan sendiri atau mengo#ati sendiri dengan o#at+o#atan anti diare yang di"ual #e#as& /$'/ Biasanya penderita #aru men%ari pertolongan medis #ila diare akut suda le#i dari /0 "am #elum ada per#aikan dalam frekwensi #uang air #esar ataupun "umla feses yang dikeluarkan&Prinsip pengo#atan adala meng ilangkan kausa diare dengan mem#erikan antimikro#a yang sesuai dengan etiologi$ terapi supportive atau fluid repla%ement dengan intake %airan yang %ukup atau dengan Jral 6e idration Solution e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara 4,J6S- yang dikenal se#agai oralit$ dan tidak "arang pula diperlukan o#at simtomatik untuk menyetop atau mengurangi frekwensi diare& Untuk mengeta ui mikroorganisme penye#a# diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin dan pada keadaan dimana feses rutin tidak menun"ukkan adanya miroorganisme atau ova$ maka diperlukan pemeriksaan kultur feses dengan medium tertentu sesuai dengan mikroorganisme yang di%urigai se%ara klinis dan pemeriksaan la#oratorium rutin& Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain$ diare #erat$ su u tu#u = .D$4 8 9$ adanya dara dan*atau lender pada feses$ ditemukan leukosit pada feses$ laktoferin$ dan diare persisten yang #elum mendapat anti#iotik& '. Dalam praktek se ari+ ari a%apkali dokter langsung mem#erikan anti#iotik*antimikro#a se%ara empiris& Pedoman seder ana pem#erian anti#iotik pada diare akut dewasa seperti terli at pada ta#le .& Ta#el . ! Pedoman Pem#erian Anti#iotik Se%ara 3mpiris Pada Diare Akut ,)odifikasi dari '.-

Indikasi Pem#erian Anti#iotik Pili an Anti#iotik Demam ,su u oral =.D$4 8 9-$ #loody stools$leukosit$ laktoferin$ emo%%ult$ sindroma disentri Kuinolon . F 4 ari KotrimoksaIole . F 4 ari TravelerKs diarr ea Kuinolon ' F 4 ari Diare persisten ,kemungkinan 1iardiasis- )etronidaIole .5488 mg selama C ari S igellosis KotrimoksaIole selama . ari Kuinolon selama . ari Intestinal Salmonellosis Kloramfenikol*KotrimoksaIole*Kuinolon selama C ari 9ampylo#a%teriosis 3ritromisin selama 4 ari 3P39 Terapi se#agai Fe#rile Dysentry 3T39 Terapi se#agai TravelerKs diarr ea 3I39 Terapi se#agai S igellosis 3@39 Peranan anti#iotik #elum "elas :i#rio non kolera Terapi se#agai fe#rile dysentery Aeromonas diarr ea Terapi se#agai fe#rile dysentery <ersiniosis Umumnya dapat di terapi se#agai fe#rile dysentri&Pada kasus #erat ! 9eftria5on I: ' g*A "am selama 4 ari 1iardiasis )etronidaIole 0 5 /48 mg selama C ari& Atau TinidaIole / g single dose atau Luina%ine . 5 '88 mg selama C ari Ingtestinal Ame#iasis )etronidaIole . 5 C48 mg 4 F '8 ari ? pengo#atan kista untuk men%ega relaps! Diiodo ydro5yMuin . 5 A48 mg '8 ari atau Paramomy%in . 5 488 mg '8 ari atau Dilo5anide furoate . 5 488 mg '8 ari 9ryptosporidiosis Untuk kasus #erat atau immuno%ompromised ! e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara AParomomy%in . 5 488 selama C ari Isosporiosis KotrimoksaIole / 5 'A8*D88 C ari Terapi Supportif*Simtomatik ! Selama periode diare$ di#utu kan intake kalori yang %ukup #agi penderita yang #erguna untuk energi dan mem#antu pemuli an enterosit yang rusak& '. J#at+o#atan yang #ersifat antimotiliti tidak dian"urkan pada diare dengan sindroma disentri yang disertai demam& Be#erapa golongan o#at yang #ersifat simtomatik pada diare akut dapat di#erikan dengan pertim#angan klinis yang matang ter adap %osteffe%tive& Kontroversial seputar o#at simtomatik tetap ada$ meskipun u"i klinis tela #anyak dilakukan dengan asil yang #eragam pula$ tergantung "enis diarenya dan terapi

kom#inasi yang di#erikan& Pada prinsipnya$ o#at simtomatik #eker"a dengan mengurangi volume feses dan frekwensi diare ataupun menyerap air& Be#erapa o#at seperti >operamid$ Difenoksilat$ Kaolin$ Pektin$ Tannin al#uminat$ Aluminium silikat$ Attapulgite$ dan Diosme%tite #anyak #eredar #a kan di"ual #e#as& '/ J#at+o#at Pro#iotik yang merupakan suplemen #akteri atau yeast #anyak digunakan untuk mengatasi diare dengan men"aga atau menormalkan flora usus& (amun #er#agai asil u"i klinis #elum dapat merekomendasikan o#at ini untuk diare akut se%ara umum& Pro#iotik meliputi >akto#asilus$ Bifido#akterium$ Streptokokus spp$ yeast ,Sa%%aromy%es #oulardi-$dan lainnya& Kesimpulan ! Diare akut pada orang dewasa #anyak ditemukan di klinik dalam praktek se ari+ ari& Sala satu etiologinya adala infeksi yang dapat dise#a#kan ole #er#agai organisme seperti virus$ #akteri$ protoIoa$ dan elmint & Pema aman tentang patofisiologi diare akut dapat mengara kan kita untuk men%ari dan mengeta ui etiologi dan mem#erikan terapi yang sesuai& Terapi simtomatik se#agai tam#a an ter adap terapi kausal kadang diperlukan untuk mengurangi kelu an penderita yang mengganggu aktifitas se ari+ ari aki#at diare akut& Kepustakaan ! '& 1oldfinger S3 ! 9onstipation$ Diarr ea$ and Distur#an%es of Anore%tal Fun%tion$ In ! Braunwald$ 3$ Issel#a% er$ K&B$ Petersdorf$ 6&1$ ;ilson$ B&D$ )artin$ B&B$ Fau%i AS ,3ds- ! @arrisonKs Prin%iples of Internal )edi%ine$ '' t 3d& )%1raw@ill Book 9ompany$ (ew <ork$ 'EDC$ 'CC F D8& /& Ilny%ky" A ! 9lini%al 3valuation and )anagement of A%ute Infe%tious Diarr ea in Adult$ 1astroenterology 9lini%s$ :olume .8$ (o&.$ ;B Saunders 9ompany$ Septem#er /88'& e+USU 6epository 7/880 Universitas Sumatera Utara C.& Turgeon DK$ Frits% e$ T&6 ! >a#oratory Approa% s to Infe%tious Diarr ea$ 1astroenterology 9lini%s$ :olume .8$ (o&.$ ;B Saunders 9ompany$ Septem#er /88'& 0& S% iller >6 ! Diarr ea$ )edi%al 9lini%s of (ort Ameri%a$ :ol&D0$ (o&4$ Septem#er /888& 4& Sut isarnsuntorn U ! Ba%teria 9ausing Diarr eal Diseases 2 Food Poisoning$ DT)2@ 9ourse /88/$ Fa%ulty of Tropi%al )edi%ine$ )a idol University$ Bangkok$ T ailand& A& )ontgomery > ! ; at is t e #est way to evaluate a%ute diarr ea N$ Bournal of Family Pra%ti%e$ Bune$ /88/$ From ! ttp!**www&%e#m&"r/&o5&a%&uk*do%s*levels& tml C& 1oroll A@$ )ulley A1 ! A%ute and TravelerKs Diarr eas$ In ! Primary 9are )edi%ine$ 0 t ed& >ippin%ort 3illiams 2 ;ilkin$ A ;alter Kluwer 9ompany$ P iladepi ia$ /888 Bookmark U6> ! *das*#ook*view*/040E/AD*E/8*'& tml*top D& Tantivani% S ! :iruses 9ausing Diarr ea$ DT)2@ 9ourse /88/$ Fa%ulty of

Tropi%al )edi%ine$ )a idol University$ Bangkok$ T ailand& E& Sirivi% ayakul 9 ! A%ute Diarr ea in 9 ildren$ In ! Tropi%al Pediatri%s for DT)2@ /88/$ Fa%ulty of Tropi%al )edi%ine$ )a idol Univesity$ Bangkok$ T ailand$'+'.& '8& Pitisuttit um P ! A%ute Dysentry$ DT)2@ 9ourse /88/$ Fa%ulty of Tropi%al )edi%ine$ )a idol University$ Bangkok$ T ailand& ''& ;aikagul B$ T airungro" )$ (ontasut PA et al ! )edi%al @elmint ology$ Department of @elmint ology$ Fa%ulty of Tropi%al )edi%ine$ )a idol University$ Bangkok$ T ailand$ /88/& '/& ;ingate D$ P illips SP$ >ewis SB$ et al ! 1uidelines for adults on self+medi%ation for t e treatment of a%ute diarr oea$ Aliment P arma%ol T er$ /88'! '4OCC'+D/& '.& DuPont @> ! 1uidelines on A%ute Infe%tious Diarr ea in A