Saya dengan identitas seperti yang tertera di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Status di Madani : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengambil data dari santri di Madani Mental Health Care dalam rangka Praktek Kerja Profesi Psikologi (PKPP) program Minoring Klinis Dewasa di Madani Mental Health Care, Jakarta. Adapun data-data yang telah saya peroleh akan bersifat rahasia dan amanah. Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Calon Psikolog