KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS PANTI WILASA

DR.CIPTO

Nama NIM Dokter penguji

: Joshua Peterson anak Peter Legi : 11-2012-252 : Dr. Endang K, Sp.S(K)

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Kasiyah : 55 tahun : Kristen : Perempuan : menikah : SLTA : ibu rumah tangga : Palebon 4/1

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 12 April 2014

pukul :10.00 WIB

1. Keluhan utama : nyeri pada leher belakang bagian bawah yang menjalar ke jari-jari tangan kiri sejak 1 minggu

Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke unit gawat darurat RS Panti Wilasa dengan keluhan nyeri pada leher belakang bawah yang menjalar ke jari-jari tangan kiri sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri yang dirasakan bertambah berat pada sikap kepala tertentu terutama ketika melihat ke kiri dan juga pada saat batuk dan mengejan. Rasa nyeri hilang timbul. Nyeri tersebut biasa nya di awali dengan rasa kesemutan lalu seperti ditusuk-tusuk dan paling terasa pada bahu yang kemudian menjalar ke lengan tangan kiri, sampai ke ibu jari di sebelah kiri. Pasien pernah berobat ke dokter sebelumnya dan diberikan obat, namun pasien tidak mengetahui jenis obat yang diberikan. Setelah minum obat, pasien merasa nyerinya berkurang. Setelah obat habis, rasa nyeri muncul kembali dan pasien memutuskan untuk datang ke rumah sakit. Pasien belum pernah merasa pegal dan linu pada bagian leher sebelumnya, dan hanya merasa sakit sejak 1 minggu yang lalu yang dirasakan menjalar ke lengan dan ibu jari sebelah kiri.

2. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-), DM (-), Stroke (-)

3. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi (-),DM (-) riwayat trauma pada leher dan lengan kiri disangkal

4. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi Pasien seorang ibu dengan dua anak dan juga ibu rumah tangga.

III. OBJEKTIF

1. Keadaan umum a. Kesadaran b. TD : kompos mentis :130/ 80 mmHg

c. Nadi

: 72 x/menit : 36,4o C : normosefali : pembesaran KGB (-) : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : supel, BU (+) normal

d. Pernafasan : 20 x/menit e. Suhu f. Kepala g. Leher h. Paru i. Jantung j. Perut

k. Ekstremitas : udem telapak kaki -/-, akral hangat +/+

2. Status psikis a. Cara berpikir b. Tingkah laku c. Ingatan : realistik : aktif : baik

3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk c. Pemeriksaan Nervus i. N. I Subjektif Dengan bahan ii. N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan kanan baik tidak dilakukan kanan normal baik kiri baik tidak dilakukan kiri normal baik : simetris : terbatas,nyeri : negatif : normosefali : (-) : (+) : (-)

Melihat warna Fundus okuli iii. N. III Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Ptosis Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar

baik tidak dilakukan kanan normal normal (-) (-) (-) 2,5 mm bulat langsung (+) tidak langsung(+)

baik tidak dilakukan kiri normal normal (-) (-) (-) 2,5 mm bulat langsung(+) tidak langsung(+) kiri

iv. N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Melihat kembar v. N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea Sensibilitas vi. N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar vii. N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi bersiul

kanan

normal normal (-) kanan baik baik baik (+) baik kanan normal normal (-) kanan (+) (+) (+) (+)

normal normal (-) kiri baik baik baik (+) baik kiri normal normal (-) kiri (+) (+) (+) (+)

perasaan lidah bagian muka tidak dilakukan viii. N.VIII kanan tidak dilakukan ix. N.IX kanan tidak dilakukan x. N.X Arcus pharynx Bicara Menelan Nadi xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Deviasi kanan normal normal baik normal kanan bebas bebas kanan baik (-) (-) kiri bebas bebas kiri kiri kiri kiri

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. Respirasi ii. Duduk : simetris dalam keadaan statis dan dinamis : normal : normal

iii. Bentuk columna verterbralis

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Refleks kulit perut atas

kanan baik baik tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri baik baik

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah Refleks kremaster 2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi c. Refleks Biceps Triceps Tromner-hoffman

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

kanan bebas 5-5-5-5 baik (-) kanan baik baik tidak dilakukan kanan + + negatif

kiri bebas 5-5-5-5 baik (-) kiri berkurang berkurang

kiri + + negatif

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi kanan bebas 5-5-5 normal (-) kanan baik baik tidak dilakukan kiri bebas 5-5-5 normal (-) kiri baik baik tidak dilakukan

c. Refleks Patella

kanan +

kiri +

Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaefer Oppenheim Tes lasegue Tes kernig

+ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

+ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg : tidak ada kelainan : tidak dilakukan

d. Gerakan-gerakan abnormal Tremor : (-)

e. Alat vegetatif Miksi Ereksi : (+) lancar : tidak ditanyakan

f. Tes tambahan Tes Nafziger Tes valsava Tes Lhermitte : tidak dilakukan : positive : positive

Tes Distraksi Kepala : positive Tes tinel carpal tunnel : negative Tes phalen : negative

IV. RINGKASAN

Subjektif : Pasien, perempuan 55 tahun, datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri pada leher belakang bagian bawah yang menjalar ke jari-jari tangan kiri sejak 1 minggu sebelum ke rumah sakit. Rasa nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk dan paling terasa pada bahu yang kemudian menjalar ke lengan, tangan, sampai ibu jari sebelah kiri. Selain rasa nyeri, pasien juga kadang merasa tebal pada daerah yang sama. Pasien pernah berobat ke dokter sebelumnya dan nyeri muncul kembali setelah obat habis. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan merasa sakit secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu.

Objektif : Anggota gerak atas kanan Pergerakan Sensibilitas Nyeri bebas baik baik kiri bebas berkurang berkurang

Tes tambahan Tes Nafziger : tidak dilakukan Tes valsava : positive

Tes Lhermitte : positive Tes Distraksi Kepala : positive

V.

DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik : brakialgia sinistra : radiks nervus C6 sinistra :suspek herniasi nukleus pulposus posterolateral diskus

intervertebra C5-C6 dengan kompresi radiks nervus C6 sinistra Diagnosis banding : Carpal Tunnel Syndrome

VI. RENCANA AWAL Pemeriksaan penunjang: Foto polos servical, MRI Servical Medika mentosa o Analgetik oral : asam mefenamat o Kortikosteroid : prednison Non medika mentosa o Fisioterapi : traksi,thermoterapi

VII. PROGNOSIS Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : bonam