Anda di halaman 1dari 59

P a g e | 1

FARMAKOLOGI OBAT INOTROPIK/VASOPRESSOR





Oleh
Dodo Saputra Damian
NIM. I1A003001

Pembimbing
dr. Oky Susianto, Sp.An





BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN
BANJARMASIN
September, 2009
P a g e | 2







BAB I
PENDAHULUAN

Kapasitas inheren (daya intrinsik) miokardium untuk berkontraksi dengan
tidak tegantung perubahan pada pre- dan afterload didefinisikan sebagai kontraktilitas
atau inotropi.
1

Tonus simpatetik memainkan peranan penting pada pada pengaturan
kontraktilitas. Obat yang dapat meningkatkan kemampuan kontraksi otot jantung
disebut inotropik.
1
Eeuropean Society of Cardiology (ESC) merekomendasikan obat-obatan
inotropik pada sindrom gagal jantung jika penyakit telah makin parah hingga menjadi
mengancam nyawa dan situasi menjadi bersifat kritis bergantung pada hemodinamik.
Obat-obatan inotropik diindikasikan pada terdapatnya hipoferfusi periferal dengan
atau tanpa kongesti atau edem pulmoner yang sukar disembuhkan dengan diuretic dan
vasodilator pada dosis optimal.
1
Karakteristik farmakokinetik dari suatu obat adalah tergantung pada proses
absorbsi, distribusi, metabolism, dan eksresi yang menentukan rangkaian waktu kerja
obat.
2,3
Sebuah elemen penting menyangkut biodistribusi adalah penyerapan, yakni
kemampuan untuk melewati membran seluler dan sebaliknya. Cara ransport obat
melewati membrane dengan 3 mekanisme yaitu difusi pasif, difusi difasilitasi dan
transport aktif. Pada cara pertama dan kedua tidak memerlukan energi untuk
P a g e | 3

mentranspor obat karena arah transportnya sesuai dengan perbedaan gradient ,
sedangkan cara ketiga membutuhkan energy agar obat dapat melalui barier membrane
seluler karena harus melawan gradient (konsentrasi/elektrik). Pada cara kedua dan
ketiga memerlukan suatu carier, sedangkan cara pertama tidak memerlukan carier.
2

Kemampuan suatu obat untuk diserap ditentukan oleh kelarutan dalam lemak,
ukuran molekul,pH lokal dan ionisasasi obat, area permukaan total untuk absorbsi,
yang mana dipengaruhi oleh tingkat vaskularitas pada tempat pemberian.
2

Gambar 1a. Biodisposisi obat
2

P a g e | 4


Gambar 1.b. Efek metabolisme obat pada ekskresi.
4


Farmakodinamik adalah hubungan antara konsentrasi obat dan efek atau
menguraikan mengenai kerja obat pada tubuh.
3,5
Sebab itu, farmakokinetik dan
farmakodinamik merupakan dua subbagian dari farmakologi.
3
Sama halnya dengan obat-obat inotropik/vasopressor juga tak lepas
pengaruhnya pada farmakokinetik dan farmakodinamik obat itu sendiri.
P a g e | 5

BAB II
ISI

Sebelum menginjak pada pembahasan mengenai obat inotropik/ vasopressor
ada baiknya dibuka kembali terlebih dahulu dasar pemahaman mengenai sistem saraf
otonom dengan pengaturan kompleksnya dan mengenai sistem kardiovaskuler untuk
memahami obat-obat ini dan bagaimana mereka bekerja di dalam tubuh.

SISTEM SARAF OTONOM
Farmakologi Autonom
Sistim Saraf Otonom terdiri dari cabang simpatetik dan parasimpatetik, serat-
serat eferennya berasal dari nucleus di Sistim Saraf Pusat (SSP). Serat preganglion
simpatetik keluar SSP lewat nervus spinalis thorak dan lumbal dan berakhir pada:
1. ganglia paravertebralis yang terletak sepanjang persambungan columna vertebralis
(truncus simpatetik)
2. ganglia prevertebralis.
6
P a g e | 6


Gambar 2.a.. Simpatetik dan parasimpatetik.
6
Keterangan: aksi simpatetik (kiri) dan parasimpatetik (kanan ) menstimulasi jaringan
yang berbeda digambarkan pada kolum terdalam, sedangkan hasil efek pada organ-
organ ditunjukkan pada kolum terluar

Banyak organ yang dipersarafi baik oleh saraf simpatetik dan parasimpatetik
yang keduanya mempunyai efek yang berlawanan . Control sistim saraf otonom
melibatkan feedback negatif dan terdapat banyak serat aferen (sensoris) yang
menghantarkan informasi ke sentral di hipotalamus dan medulla. Sentral ini
mengendalikan outflow sistem saraf otonom.
5,6


P a g e | 7

Neurotansmiter
Neurotansmiter adalah substansi kimia yang disebut neurohormon. Ia
dilepaskan pada ujung saraf yang memudahkan transmisi impuls saraf. Dua
neurohormon (neorotransmiter) dari sistem saraf simpatis adalah epinephrine dan nor-
epinephrine. Epinephrine disekresikan oleh medulla adrenal. Norepinephrine
disekresikan sebagian besar pada ujung saraf serat saraf simpatetik, juga disebut
adrenergic (Gambar 2.b.). Inaktivasi transmitter ini terjadi sebagian besar dengan
reuptake kedalam ujung saraf.
6,7

Gambar 2.b. Neurotransmisi di system saraf pusat. Molekul neurotransmitter (eg.
Norepinephrine) dilepaskan saraf presinaptik, melewati sinaps dan berikatan dengan
reseptor pada membrane sel saraf postsinaptik menghasilkan transmisi impuls saraf.

Reseptor Saraf Adrenergik
Serat saraf adrenergik memiliki salah satu reseptor alpha () atau beta ().
Obat-obatan adrenergik bisa bekerja pada hanya reseptor , hanya reseptor , atau
pada kedua reseptor dan . Sebagai contoh phenilephrine (Neo-Synephrine) utama
bekerja pada reseptor ; isoproterenol utama bekerja pada reseptor ; dan
epinephrine beraksi pada kedua reseptor dan . Apakah suatu obat adrenergik
P a g e | 8

bekerja pada reseptor ,, atau dan menyebabkan variasi respons untuk kelompok
obat ini. Reseptor dan dapat lebih jauh dibagi kedalam reseptor adrenergic 1 dan
2 dan reseptor adrenergic 1 dan 2. Tabel 2.a. menunjukkan efek pada tubuh
manakala terjadi stimulasi dari reseptor ini.
8
Tabel 2.a. Aksi system saraf otonom pada struktur dan organ tubuh


P a g e | 9

Pada tabel 2.b. dibawah ini juga dapat dilihat bagaimana obat-obatan
adrenergic memiliki selektifitas terhadap reseptor-reseptor tersebut.

Tabel 2.b. Agonis adrenergik dan masing-masing reseptor.
3


Beberapa reseptor adrenergik lainnya yang spesifik terhadap dopamine akan
menghasilkan suatu reseptor dopaminergik.Penelitian-penelitian bukan saja
mempelajari mengenai reseptor dan reseptor akan tetapi juga diteliti tentang
reseptor dopaminergik. Reseptor dopaminergik ini telah berhasil di identifikasi
terdapat di CNS dan di ginjal, mesentrium, dan pembuluh darah koroner. Pentingnya
mengetahui fisiologi dari reseptor ini masih kontroversi dikarenakan tidak
P a g e | 10

ditemukannya sel-sel neuron dopaminergik di perifer. Dopamine terdapat pada aliran
sirkulasi siasumsikan sebagai hasil dari kelebihan metabolisme dopamine di otak.
7
Fungsi dari dopamin pada CNS telah diketahui sejak lama, akan tetapi
reseptor dopaminergik di perifer baru diketahui pada dekade ketiga ini. Persentase
kadar dopamine diperifer ini tidak tentu dikarenakan dopamine bukan merupakan
efek yang dihasilkan oleh reseptor dopaminergik secara eksklusif. Dan hanya akan
menstimulasi sedikit sekali dari reseptor dan reseptor . Walau bagaimanapun juga
,fungsi reseptor dopaminergik ini secara independen akan menghambat & yang
dapat dihilangkan oleh dopaminergik antagonis seperti haloperidol, droperidol dan
phenothiazines. Dalam hal ini sangat berguna untuk klasifikasi dari Ahlquist tentang
reseptor dopaminergis dan substratnya (DA1 dan DA2).
7
Pembagian lokasi anatomi dan struktur yang membentuknya telah dapat
diketahui dengan cara pemeriksaan radiogland. Penyebaran adrenoreseptor pada
setiap organ dan jaringan berbeda-beda, dan perbedaan tidak hanya berdasarkan
lokasinya saja akan tetapi berapa banyak dan penyebarannya. Adrenoreseptor
ditemukan pada kedua loci di neuroefektor sympathetic junction. Keduanya
ditemukan pada presinaptik (prejunction) dan postsynaptik (postjuncton) sebaik
seperti pada bagian lain exstrasinaps(Gambar 2.c.).
7
P a g e | 11


Gambar 2.c. Lengkung reflex spinal dari saraf-saraf somatic diperlihatkan di kiri.
Susunan yang berbeda dari neuron pada system simpatetik ditunjukkan di kanan

Reseptor prejunctional diketahui ikut terlibat secara cepat dalam pelepasan
neurotransmitter oleh karena adanya potensial aksi dari simpatetik.Sedangkan
Reseptor postjunctional dapat terlibat atau tidak terlibat tergantung kepada klep
synaptic proximity. Reseptor yang berada secara langsung pada membran
postjunctional dapat dipastikan akan terlibat. Akan tetapi, kebanyakan dari
postsynaptik reseptor 2 dan 2 merupakan extrasinaptik dan tidak pernah terlibat
secara langsung walaupun lokasi mereka terdapat pada vicinitas membran
postsynaptik. Reseptor ini biasanya lebih banyak berhubungan dengan hormon
katekolamine(EPI) daripada dengan neurotransmitter(NE).
7
Reseptor extrasinaptik Juga terdapat pada beberapa faktor yang berhubungan
dengan naik atau turunnya faktor regulasi dan sensitifitas dari beberapa reseptor. Ini
P a g e | 12

semua dapat menjelaskan observasi klinis mengenai mengapa EPI dapat bekerja pada
agonis lainnya, dimana dia bekerja pada reseptor synaptik, dan pada kenyataannya
mungkin tidak efektif. Interaksi yang terjadi antara agonist-reseptor tidak akan terjadi
apabila reseptor itu mempunyai onset yang lambat atau durasinya terlalu panjang.
7
Dobutamin telah terbukti dapat meningkatkan persentase diastol tanpa
merubah denyut jantung. Peningkatan waktu perfusi diastol ini disebabkan karena
pemendekan QS2. Beta blockers dapat menurunkan denyut jantung dan
meningkatkan persentase diastol karena obat ini mempunyai efek yang kecil terhadap
QS2 pada dosis klinis standar. Tekanan perfusi diastolik juga dapat meningkat
dengan beta blockers karena peningkatan tonus relatif. Lidokain tidak mempunyai
efek yang baik terhadap denyut jantung atau QS2.
7

MEKANISME PENGATURAN TEKANAN DARAH
Perfusi organ yang adekwat adalah penting untuk menghindarkan terjadi syok.
Meskipun mean arterial pressure(MAP) adalah penilaian terbaik tekanan perfusi
organ, belum diketahui tekanan ambang batas penetapan tekanan perfusi adekwat
diantara berbagai organ. Autoregulasi organ-organ memelihara tetap aliran darah
organ spesifik diatas range luas perbedaan tekanan darah dan perubahan pada rata-
rata metabolic, tetapi hipotensi adalah selalu patologis.
1
Dua macam mekanisme autoregulasi tekanan darah, yaitu:

Autonomic Feedback Loop
Tekanan darah adalah sebuah hasil dari total peripheral resistance(TPR) dan
cardiac output (CO). Kedua cabang sistem saraf otonom dilibatkan pada
kontrol otonomik (atau neural) tekanan darah melalui mekanisme feedback
(umpanbalik) . Perubahan pada tekanan darah rata-rata dapat dikenali oleh
baroreseptor yang akan meneruskan informasi itu ke pusat kardiovaskuler di
batang otak ang mengendalikan keluaran sistim saraf otonom simpatik
(SANS) dan parasimpatik (PANS). Sebagai contoh, suatu peningkatan pada
tekanan darah rata-rata menimbulkan perangsangan baroreseptor,
P a g e | 13

menghasilkan peningkatan aktifitas PANS, memicu bradikardi dan
mengurangi aktifitas SANS, yang pada gilirannya menurunkan heart rate,
daya kontraksi dan vasokontriksi. Hasil penurunan CO dan TPR berperan
untuk pengembalian tekanan darah rata-rata kearah tingkat normalnya.
Sebaliknya, penurunan tekanan darah mendatangkan feedback neural ANS
meliputi penurunan keluaran PANS dan meningkatkan aktifitas SANS, aksi
itu menghasilkan peningkatan cardiac output dan TPR.
2

Gambar 2.d. Lengkung feedback otonom
Hormonal Feedback Loop
Tekanan darah juga diatur melalui hormonal loop feedback ditunjukan pada
Gambar 2.e. Sistem itu hanya dipengaruhi oleh penurunan tekanan darah
rata-rata (hipotensi), yang menghasilkan penurunan aliran darah ke renal.
P a g e | 14

Penurunan tekanan renal mengupayakan pelepasan renin yang menyebabkan
pembentukan angiotensin. Angiotensin II meningkatkan pelepasan
aldosterone dari korteks adrenal yang melalui aksi mineralkortikoidnya untuk
menahan garam dan air, meningkatkan volum darah. Kenaikan kembalian
vena menghasilkan sebuah peningkatkatan cardiac output. Angitension II juga
mengakibatkan vasokontriksi, pada akhirnya meningkatkan TPR.
2


Gambar 2.e. Lengkung feedback hormonal

Disfungsi Sistolik dan Diastolik
Pentingnya untuk menyadari bahwa sistolik dan diastolic memainkan peran
penting
P a g e | 15


Gambar 2.f. . Disfungsi sistolik dan diastolic ditunjukkan disini dengan garis
digambar penuh. Pada disfungsi sistolik ESPVR(End Systolic Pressure Volume
Relation) menurun dan begitu pun Stroke Volume. Pada disfungsi diastolic pengisian
berkurang, walaupun tekanan pengisian mungkin lebih besar, Stroke volume rendah.

pada fungsi jantung. Ini dapat diilustrasikan dengan contoh berikut. Pada disfungsi
sistolik terjadi gangguan pada ventrikel kiri yang menyebabkan terjadinya penurunan
cardiac output. Hal ini menyebabkan aktivasi mekanisme kompensasi
neurohormonal, system Renin Angiotensin Aldosteron (system RAA) serta kadar
vasopressin dan natriuretic peptide yang bertujuan untuk memperbaiki lingkungan
jantung sehingga aktivitas jantung terjaga. Disfungsi diastolik merupakan akibat
gangguan relaksasi miokard, dengan kekakuan dinding ventrikel dan berkurangnya
compliance ventrikel kiri menyebabkan gangguan pada pengisian ventrikel saat
diastolik. Penyebab tersering adalah penyakit jantung koroner, hipertensi dengan
hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofik, selain penyebab lain seperti
infiltrasi pada penyakit jantung amiloid.
9,10




P a g e | 16

OBAT-OBATAN ADRENERGIK (INOTROPIK/VASOPRESSOR)
Aksi
Secara umum, obat-obatan adrenergik menimbulkan satu atau lebih respons
berikut pada tingkatan berbeda:
CNS-kewaspadaan, reaksi cepat terhadap rangsang, reflex cepat
PNS- relaksasi otot polos bronki; kontriksi pembuluh darah, spingter-spingter
abdominal, dilatasi pembuluh darah koroner, menurunkan motilitas gaster
Jantung-meningkatkan denyut jantung
Metabolisme-meningkatkan penggunaan glukosa dan pembebasan asam
lemak dari jaringan adipose.
8

Penggunaan obat-obatan adrenergik memiliki variasi yang luas dan bisa diberikan
sebagai semua atau sebagian pengobatan untuk:
Syok hipovolemik dan septik;
Episode sedang berat hingga berat hipotensi;
Mengendalikan pendarahan superficial selama prosedur dental dan bedah
dari mulut hidung, tenggorokan, dan kulit;
Asma bronkiale
Dekompensasi dan henti jantung;
Reaksi alergi (syok anafilaktik, edema angioneuritik);
Pengobatan sementara blok jantung
Aritmia ventrikel (dibawah kondisi tertentu)
Kongesti nasal (dipakai secara topical); dan
Bersama dengan anestetika local untuk memperlama kerja anestetik
Beberapa efek sistemik yang terpengaruh sebagai efek obat-obatan adrenergic
diilustrasikan pada tabel 2.c.
3



P a g e | 17

Tabel 2.c. Efek sistemik agonis adrenergic


Inotropisme
Hal ini diartikan sebagai kekuatan dan kelenturan kontraksi ventrikel jika
preload dan afterload dipertahankan konstan. Kita dapat mendefinisikan kegagalan
inotropisme lebih baik daripada definisi aslinya. Miokardium membuat CO dapat
diatur pada level manapun di bawah batas inotropiknya. Ketika inotropisme normal,
CO lebih tergantung pada faktor-faktor ekstra kardiak seperti preload dan afterload.
7

Lusitropisme
Lusitropisme menggambarkan abnormalitas relaksasi miokardium, atau
diastol, sebagai kebalikan masalah inotropisme. Disfungsi lusitropik memainkan
peran yang lebih besar pada gagal jantung kronis dibanding hitherto appreciated.
P a g e | 18

Penurunan lusitropisme adalah karakteristik dari penuaan miokardium. Masalah yang
berhubungan dengan penggunaan vasopressr yang lebih dini, diketahui disebabkan
oleh rendahnya pengertian fisiologi kardiovaskuler klinis dan ketidakmampuan untuk
memonitor pasien-pasien yang sakit berat.
7
Kata vasopressor, dulu disamakan artinya dengan vasokonstriksi, sekarang
telah menjadi istilah untuk obat-obat tertentu, yang dengan cara apapun,
meningkatkan CO dan dapat atau tidak dapat meningkatkan tekanan
darah.Penggunaannya dalam anestesi termasuk :
1. menjaga perfusi organ
2. terapi reaksi alergi
3. memperpanjang efek anestesi lokal dan
4. untuk RJP.
7


Pemilihan efek adrenergik
Pemilihan obat vasoaktif membutuhkan pengetahuan tentang gangguan
hemodinamik dan efek farmakologi dari obat tersebut. Efek katekolamin dan obat
simpatomimetik berhubungan dengan kadarnya dalam plasma, yang secara langsung
tergantung dari kadar infusnya. Waktu paruhnya pendek, antara 2-3 menit. Efek
samping yang tidak diinginkan menghilang dalam beberapa menit setelah
menurunkan atau menghentikan pemberiannya. Simpatomimetik, menghasilkan efek
hemodinamik yang luas dan dapat digunakan dalam bentuk kombinasi untuk
menghasilkan efek yang lebih luas.
7
Tujuan mengobati sindroma low-output adalh untuk menghasilkan dan
mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat. Terapi cairan yang agresif umumnya
berhasil. Simpatomimetik bukanlah obat pengganti volume. Tetapi, sekali volume
intra vaskuler optimal, obat vasoaktif mungkin dibutuhkan untuk mempertahankan
CO. Simpatomimetik yang baru dibuat dirancang secara kimiawi untuk menghasilkan
inotropisme dan vasodilatasi dibanding efek penekanan. Misalnya, aktivasi inotropik
dari reseptor beta 1 dan beta 2 menghasilkan inotropisme dan kronotropisme positif.
P a g e | 19

Stimulasi selektif dari reseptor beta2 vaskuler menyebabkan vasodilatasi. Outflow
ventrikel kiri dapat meningkat sebagai reaksi dari peningkatan reduksi afterload dan
inotropisme. Bagaimanapun juga, kronotropisme mungkin merupakan gambaran
yang tidak diinginkan pada pasien dengan stenosis mitral atau CAD.
7

Coupling Reseptor-Efektor Katekolamin
Efek fisiologis akhir dari suatu obat simpatomimetik biasanya didefinisikan
sebagai gabungan dari efek-efeknya terhadap reseptor , dan DA. Sebagian besar
obat adrenergis mengaktivasi atau menginhibisi reseptor-reseptor dengan berbagai
intensitas. Masing-masing katekolamin memiliki efek yang berbeda, baik secara
kualitatif maupun secara kuantitatif, terhadap miokardium dan vaskularisasi perifer.
Tabel 12-13 menjelaskan potensi kerja beberapa amine adrenergis terhadap beberapa
reseptor mikardium dan vaskuler. Potensi kerja relatif ini juga dipengaruhi oleh dosis,
sehingga hal ini juga menjadi variabel yang mempengaruhi. Penggunaan tanda
tambah (+) atau angka nol (0) merupakan metode klasik untuk menggambarkan
sensitivitas relatif coupling katekolamin-reseptor. Tanda tambah tersebut juga
memiliki makna simbolis, yang menggambarkan adanya efek penjumlahan yang
bekerja pada reseptor katekolamin. Adanya efek penjumlahan ini mengimplikasikan
bahwa lokasi-lokasi ikatan agonis adrenergis pada reseptor adrenergis memiliki
jumlah terbatas.
7
Selama bertahun-tahun, pembahasan mengenai katekolamin hampir
seluruhnya difokuskan kepada kerjanya terhadap miokardium dan terhadap
pengaturan pembuluh-pembuluh darah yang mempengaruhi resistensi arteri.
Perubahan pada resistensi vena hanya berperan kecil dalam menentukan resistensi
vaskuler total dan tekanan darah. Namun, perubahan kecil saja pada kapasitansi vena
akan menghasilkan perubahan yang besar dalam aliran balik darah vena karena 60-
70% dari volume darah yang beredar terdapat di dalam sirkulasi vena. Efek dari
amine simpatomimetik terhadap sirkulasi vena tampak mengatur distribusi, karena
konstriksi vena yang akut akan meningkatkan volume darah sentral (preload),
P a g e | 20

sedangkan dilatasi akan menurunkan aliran balik vena karena akan mendorong
terjadinya pooling pada pembuluh perifer. Efek distributif suatu katekolamin
mungkin hampir sama pentingnya dengan efek inotropik yang ditimbulkannya dan
lebih penting dari efeknya terhadap arteri. Pendefinisian yang lebih lanjut perlu
menjelaskan beberapa data yang membingungkan dan rumit yang ditemukan apabila
pengamatan klinis hanya ditujukan terhadap efek adrenergis pada miokardium dan
vaskularisasi arteri.
7
Infus EPI intravena dan intrarteri pada manusia telah ditemukan dapat
menimbulkan konstriksi vena yang cukup berat. Vasokonstriksi arteri mendahului
terjadinya venokonstriksi, namun SV tidak meningkat sampai onset venokonstriksi.
Peningkatan awal dalam curah jantung yang ditemukan pada pemberian EPI lebih
banyak ditimbulkan oleh peningkata preload ddibandingkan dengan efek pada arteri
atau pada jantung secara langsung. NE menghasilkan efek yang mirip, hanya onset
venokonstriksinya lebih lambat.
7
Suatu kemampuan diferensial yang dimiliki amine untuk menimbulkan
konstriksi vena telah diamati pada hewan. Data yang didapatkan dinyatakan sebagai
suatu persentase rata-rata kontribusi resistensi vena terhadap perubahan total pada
resistensi vaskuler. Methoxamine dan NE dianggap memiliki potensi yang sama
dengan vasokonstriktor arteri 1. Namun, efek-efek ini sangat berbeda dari efek-efek
terhadap venokonstriksi. Kurangnya respon venokonstriksi terhadap methoxamin
juga ditemukan pada manusia.
7
Penelitian yang hampir sama dilakukan terhadap manusia, dan hasilnya
menyerupai hasil yang didapatkan sebelumnya. NE merupakan amine yang paling
poten dalam hal konstriksi arteri dan vena. Metaraminol 1,5 kali lebih poten
dibandingkan dengan fenilefrin dalam kemampuannya mengkonstriksi pembuluh-
pembuluh yang mempengaruhi resistensi. Namun, fenilefrin 1,5 kali lebih ampuh
dalam menimbulkan konstriksi dalam pembuluh-pembuluh yang mempengaruhi
kapasitansi dibandingkan dengan metaraminol. NE terbukti 12 kali lebih poten
dibandingkan metaraminol dalam menimbulkan konstriksi pada pembuluh-pembuluh
P a g e | 21

yang mempengaruhi resistensi. dan 24 kali lebih efektif dalam menimbulkan
konstriksi pembuluh-pembuluh yang mempengaruhi kapasitansi.
7
Brown dan kawan-kawan melaporkan respon pembuluh-pembuluh yang
mempengaruhi resistensi dengan pembuluh-pembuluh yang mempengaruhi
kapasitansi pada manusia dengan by pass kardiopulmonal. Metode ini merupakan
metode yang unik untuk mengamati respon hemodinamik obat karena kecepatan
aliran (curah jantung) berada dalam nilai yang tetap, sehingga tidak mengikutsertakan
efek obat tersebut terhadap miokardium. Perubahan dalam resistensi atau kapasitansi
dicerminkan baik sebagai perubahan pada tekanan maupun sebagai perubahan pada
volume darah dalam reservoir. Fenilephrin, yang merupakan suatu agonis ,
menghasilkan suatu penurunan yang signifikan dalam kapasitansi vena
(venokonstriksi). Resistensi arteri juga meningkat, namun dalam derajat yang lebih
rendah. Hal ini mengkonfirmasi penelitian yang dilakukan oleh Schmidt dan kawan-
kawan. Dopamin menghasilkan venokonstriksi yang signifikan pada dosis yang tidak
memiliki efek langsung terhadap jantung atau arteri, hal ini juga mengkonfirmasikan
penelitian terhadap efek dopamin terhadap binatang.
7
De Mey dan Vanhoutte membandingkan efek agonis sistem saraf simpatis
terhadap cincin yang terbuat dari pembuluh darah arteri dan vena yang diambil dari
anjing. Data yang didapatkan menyerupai informasi penelitian yang lain bahwa NE
merupakan konstriktor arteri dan vena yang paling poten, dan sensitivitas relatif
arteriol terhadap fenilephrin dan methoxamine juga hampir sama. Penelitian mereka
menunjukkan bahwa perbedaan respon yang ditunjukkan oleh arteri dan vena
merupakan akibat dari distribusi reseptor pasca sinaps 1 dan 2 yang tidak
seimbang. Hasil yang mereka dapatkan mengindikasikan adanya kehadiran kedua
jenis reseptor pada otot polos vena, sedangkan sel-sel otot polos arteri terutama
memiliki reseptor 1 pasca sinaps.
Reseptor perifer pembuluh darah resistensi dan kapasitansi mengatur
timbulnya vasokonstriksi, namun dengan efek yang berbeda terhadap afterload dan
preload, sehingga reseptor 1 telah dibagi menjadi 1 arteri (1a) dan 1 vena (1v).
P a g e | 22

Perlu diperhatikan bahwa methoxamine dan feniephrin, keduanya obat murni,
merupakan vasokonstriktor arteri dengan potensi yang sama. Namun fenilephrin
merupakan suatu venokonstriktor yang poten sedangkan methoxamine hampir tidak
memiliki efek sama sekali terhadap pembuluh-pembuluh yang mengatur kapasitansi.
Dopamine memiliki efek venolonstriksi (1v) yang poten pada dosis yang hanya
menimbulkan sedikit efek 1a atau .
7

Dosis obat dan Efek Simpang
Efek simpang utama yang dimiliki amine simpatomimetik berkaitan dengan
aktivitas atau yang berlebihan. Potensi timbulnya bahaya dapat dipahami melalui
karakteristik reseptornya. Aktivitas 1 yang berlebihan dapat meningkatkan
kontraktilitas jantung namun juga meningkatkan detak jantung dan konsumsi oksigen
miokardium melebihi persediaan. Disritmia yang berat sering ditemukan pada
keadaan aktivitas 1 yang berlebih sebagai akibat peningkatan kecepatan konduksi,
peningkatan kecepatan denyut jantung otomatis dan iskemia. Aktivitas 2 memiliki
potensi untuk meningkatkan curah jantung dengan mengurangi resistensi (afterload)
sementara menurunkan tekanan darah. Namun, suatu penurunan tekanan diastol yang
berlebihan mengurangi perfusi koroner obstruktif dan dapat memperburuk keadaan
iskemi miokardium. Efek 1 dan 2 agonis adrenergis lebih berguna secara klinis
dibandingkan dengan efek 1 dan dapat digunakan untuk jangka waktu yang lebih
lama. Sayangnya, sangat sulit untuk memisahkan efek inotropis, dromotropis dan
kronotropis dalam suasana klinis.
7
Obat-obat dengan efek agonis 1 dapat menimbulkan peningkatan dalam
tekanan darah seperti yang diinginkan namun mengurangi aliran darah total akibat
peningkatan resistensi arteri (afterload). Konstriksi vena 1 yang lebih berat dapat
memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan preload atau juga dapat
mempresipitasi timbulnya gagal jantung apabila preload melebihi kemampuan
kontraktil miokardium.
7
P a g e | 23

Secara umum, efek yang dimiliki simpatomimetik hanya berguna saat
dipakai untuk indikasi-indikasi yang spesifik dan dengan waktu yang sesingkat
mungkin. Tindakan-tindakan lain biasanya lebih efektif dalam memperbaiki aliran
dan diindikasikan sebelum suatu presor digunakan. Satu-satunya saat dimana sebuah
amine adrenergis lebih baik digunakan daripada sebuah presor (atau dalam kisaran
dosis presor) tanpa mempertimbangkan alirah darah adalah pada saat tekanan perfusi
arteri harus ditingkatkan dengan segera untuk mencegah kematian atau keadaan
patologis. Resusitasi jantung paru merupakan contoh utama suatu situasi dimana efek
presor diperlukan untuk menghasilkan perfusi koroner diastol selama pemijatan
jantung dalam atau luar. Obat manapun dengan efek agonis yang kuat akan cukup
efektif dalam situasi ini. EPI, dengan tambahan efek nya, telah menjadi obat lapis
pertama untuk situasi seperti ini. Obat-obatan yang menimbulkan vasodilatasi, seperti
isoproterenol, tidak terlalu bermanfaat dalam kondisi ini walaupun mereka memiliki
efek inotropik. Situasi lain dimana penggunaan vasokonstriktor dapat dibenarkan
sebagai tindakan sementara adalah hipotensi saat perfusi serebral, koroner atau
bypass ekstrakorporal merupakan pertimbangan utama.
7
Penggunaan agonis adrenergis dengan efek yang kuat dalam jangka waktu
yang lama biasanya menimbulkan takifilaksis. Fenomena ini kemungkinan
disebabkan oleh peningkatan hilangnya volume plasma melalui kapiler yang iskemik
dan downregulation reseptor adrenergis. Spinkter prekapiler berada dalam kontrol
miogenik lokal dan akan berelaksasi dalam keadaan hipoksia dan asidosis, walaupun
terdapat stimulasi . Spinkter postkapiler lebih fungsional dalam lingkungan dengan
hipoksia dan asidosis namun berada dalam kendali sentral yang lebih kuat. Tonus
postkapiler yang tetap tinggi sedangkan terdapat relaksasi prekapiler meningkatkan
tekanan hidrostatis dengan penurunan volume intravaskuler. Kejadian-kejadian ini
hanya beberapa penjelasan dari keadaan syok levophed yang sebelumnya dianggap
misterius dimana pasien tidak dapat dilepas dari infus NE.
7
Dopamin merupakan agonis DA yang tersedia secara klinis. Hal ini telah
dimanfaatkan secara efektif dalam penggunaan klinis untuk mengurangi resistensi
P a g e | 24

dalam jaringan pembuluh darah mesenterika dan ginjal, menimbulkan perbaikan
dalam perfusi di daerah-daerah tersebut dalam keadaan aliran rendah. Hanya sedikit
komplikasi yang ditemukan pada penggunaan dopamin untuk tujuan ini.
7

Sindrom Output Rendah
Pasien dengan curah jantung yang rendah memiliki kelainan pada jantung,
pembuluh darah atau distribusi aliran darah. Mereka yang berada dalam kondisi ini
selama lebih dari 1 jam biasanya mengalami disfungsi pada ketiga komponen
tersebut. Monitoring hemodinamika modern telah menemukan bahwa hipovolemi,
baik relatif maupun absolut, merupakan penyebab sindrom Output rendah yang
paling banyak ditemukan, apapun etiologinya. Penanganan awal menggunakan amine
adrenergis dalam keadaan ini kemungkinan dapat menghambat pemulihan volume
dan akan memperberat keadaan syok. Penanganan hemodinamis yang tepat pada
keadaan syok sepsis, yang merupakan anomali distributif yang paling sering
ditemukan, masih berada dalam kontroversi, namun pemulihan volume merupakan
pertimbangan yang paling utama. Pemulihan volume juga merupakan penanganan
awal disfungsi jantung, karena hipovolemi sering ditemukan bersamaan dengan
penurunan kerja miokardium. Kerja ventrikel dapat diperbaiki terutama dengan dasar
meningkatkan preload.
7
Penanganan syok kardiogenik merupakan contoh yang baik mengenai
keadaan aliran darah yang rendah yang membutuhkan berbagai intervensi otonomik
yang juga digunakan pada bentuk lain dari sindrom output rendah. Reduksi akut
dalam kontraktilitas ventrikel kiri (inotropisme) menghasilkan suatu kaskade efek
yang semakin memburuk dalam suatu proses siklik. Seseorang dapat menggambarkan
kaskade ini dengan diawali salah satu dari lima penentu curah jantung. Penurunan
konraktilitas akan menghasilkan penurunan dalam curah jantung, peningkatan
tekanan ventrikel kiri pada akhir diastol dan menimbulkan berbagai refleks
kompensasi. Mekanisme kompensasi ini salah satunya adalah hukum Frank-Starling
dan peningkatan aktivitas simpatis yang memperkuat kontraktilitas dan denyut
P a g e | 25

jantung. Disfungsi kronis akan menimbulkan mekanisme kompensasi yang ketiga,
yaitu hipertrofi.
7
Karena obat inotropik yang ideal tidak ada, maka efek samping perifer dari
obat inotropik manapun sangat perlu dipertimbangkan dalam menentukan pilihan
karena semuanya merupakan agonis multireseptor.
7
Kegagalan miokardium ditemukan saat jantung tidak dapat memompa darah
dalam jumlah yang mencukupi kebutuhan metabolik. Manifestasi klinis gagal jantung
timbul dari hilangnya keseimbangan sirkulasi perifer yang merupakan hasil dari
output jantung yang lebih sedikit dibandingkan input. Tekanan vena meningkat dan
timbul kongesti. Terdapat perbedaan yang mencolok antara gagal jantung kronis,
apapun akibatnya, dengan gagal jantung akut akibat infark. Perbedaan antara
keduanya saat ini telah dapat dimengerti. Pasien dengan gagal jantung kronis
mengalami retensi natrium dan air dan secara umum cenderung untuk mengalami
hipervolemia, sementara pasien dengan gagal jantung akut dapat normovolemik atau
hipovolemik. Kardiomegali merupakan gambaran kompensasi yang umum ditemukan
pada gagal jantung kronis, sedangkan pada gagal jantung akut tidak ditemukan. Kadar
katekolamin dalam sirkulasi dan dalam miokardium berkurang pada pasien gagal
jantung kronis, namun pada pasien gagal jantung akut kadar keduanya sangat
meningkat. Oleh karena itu, respon terhadap obat-obatan inotropis pada gagal jantung
kronis dipengaruhi tidak saja oleh berkurangnya persediaan katekolamin miokardium
namun juga disebabkan oleh downregulation reseptor . Curah jantung pada gagal
jantung kronis berada dalam kisaran nilai batas bawah atau bahkan berkurang,
sedangkan pada gagal jantung akut biasanya normal atau meningkat pada gagal
jantung akut karena efek dari mekanisme kompensasi.
7
Gagal jantung akut merupakan komplikasi yang paling banyak ditemukan
pada kasus infark, dan terjadi pada 40-50% pasien, yang menggambarkan adanya
keterlibatan miokardium sebesar 20-25%. Dibandingkan dengan pasien penderita
gagal jantung kronis, disfungsi ini biasanya bersifat sementara, berlangsung antara 48
sampai 72 jam. Obat dengan efek inotropis yang predominan digunakan sendiri atau
P a g e | 26

dalam kombinasi dengan obat lain untuk meningkatkan kontraktilitas jantung dengan
cepat. Oleh karena itu, sangat penting untuk menjaga agar kerusakan miokardium
tidak memburuk selama periode ini dengan memberikan dukungan inotropis atau
kronotropis yang tepat. Hal ini tidak menjad masalah pada pasien yang mengalami
hipertropi, dimana keadaan inotropisme yang timbul kemungkinan dapat mengurangi
konsumsi oksigen karena berkurangnya massa ventrikel.
7
. Pemberian obat-obat simpatomimetik harus diletakkan dalam perspektif
yang tepat dalam penatalaksanaan syok kardiogenik, oleh sebab itu ditekankanperan
penting monitoring hemodinamik invasif dan manajemen volume dalam
mengkonfirmasi suatu diagnosis kegagalan kardiogenik. Walaupun ekspansi volume
dan pengurangan afterload dapat memperbaiki curah jantung, intervensi farmakologis
lainnya mungkin masih dibutuhkan untuk mengoptimalisasi curah jantung dan
distribusinya. Monitoring invasif merupakan suatu keharusan dalam penggunaan obat
vasoaktif yang rasional untuk (1) menentukan perlu atau tidaknya suatu obat
simpatomimetik, (2) memilih obat sesuai dengan kondisi hemodinamik, (3)
mengikuti perubahan-perubahan hemodinamik yang timbul karena sebagian besar
efek katekolamin yang menguntungkan dapat tersembunyi dan (4) untuk menghindari
komplikasi terapi presor yang dapat terlihat oleh semua. Pemilihan obat untuk
keadaan output rendah masih membingungkan.
7
Banyak diantara efek hemodinamis yang ditimbulkan tergantung pada dosis
pemberian. Kisaran dosis dan kecepatan infusi standarnya juga diberikan. Kecepatan
infus standar hanya bersifat sebagai garis besar dan dosis yang sebenarnya harus
disesuaikan dengan respon pasien.
7

Methoxamine dan Fenilefrin
Methoxamine merupakan prototip dari suatu vasokonstriktor murni. Fenilefrin
menghasilkan efek yang hampir sama, namun dengan perbedaan klinis yang penting.
Methoxamine hanya memiliki efek 1 dan hampir tidak memiliki efek
venokonstriksi. Efek farmakologis satu-satunya adalah untuk meningkatkan resistensi
P a g e | 27

arteri, meningkatkan afterload dan mengurangi aliran darah, walaupun tekanan darah
meningkat. Hanya sedikit penggunaan klinis methoxamine, diantaranya resusitasi
jantung paru. Methoxamine juga efektif dalam menangani takikardi atrial
paroksismal. Sebuah dosis intravena tunggal dapat menghentikan takikardi atrial
pearoksismal secara refleks melalui peregangan baroreseptor, sehingga dapat
menghindari penggunaan digitalis atau countershock. Pemijatan karotis dapat
menghasilkan efek yang sama melalui mekanisme yang sama.
7

Fenilefrin, yang dianggap sebagai obat murni, meningkatkan konstriksi vena
melebihi konstriksi arteri dengan mekanisme yang dipengaruhi dosis pemberian,
sama dengan dopamin. Konstriksi vena mungkin merupakan fitur yang
menjadikannya lebih baik dibandingkan dengan methoxamine yang hanya berefek
pada arteri. Dengan diketahui adanya reseptor 1 pada miokardium yang dapat
memperbaiki inotropisme, maka sekarang kemungkinan efek inotropik obat ini tidak
dapat diabaikan. Secara akut, venokonstriksi akan memperbaiki arus balik vena
(preload), namun resistensi arteri (afterload) juga meningkat. Efek akhirnya dapat
berupa peningkatan dalam tekanan dan aliran. Fenilefrin, seperti juga methoxamine,
tidak merubah curah jantung pada individu normal tetapi dapat menimbulkan
penurunan output pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Pemberian presor
dalam jangka waktu yang lama jarang diperlukan, namun fenilefrin tetap menjadi
pilihan dalam ruang operasi untuk menjaga tekanan selama dilakukan bypass
kardiopulmonal dan juga selama dilakukan prosedur intrakranial dan prosedur pada
vaskularisasi perifer. Obat ini tidakmenimbulkan disritmia sebagai efek langsung.
Fenilefrin juga berguna dalam memutarbalikkan shunt kanan-ke-kiri pada tetralogi
Fallot saat pasien sedang melalui spell dalam anastesi. Vasokonstriktor dapat
mengurangi ukuran cedera iskemik apabila digunakan bersamaan dengan pompa
balon intra-aorta atau nitrogliserin.
7



P a g e | 28

Norepinephrin
NE dan metaraminol menghasilkan efek hemodinamik yang hampir sama. NE
merupakan mediator alami SNS dan merupakan prekursor langsung EPI. NE
menghasilkan efek hemodinamik secara langsung pada reseptor dan dengan
mekanisme yang dipengaruhi dosis saat diberikan melalui secara infusi. NE
meningkatkan curah jantung dan tekanan darah apabila diberikan dalam dosis yang
kecil, terutama sebagai akibat kerja predominannya pada tingkat ini. Dosis yang
lebih tinggi menurunkan aliran darah karena adanya konstriksi arteri sebagai efek
yang timbul sebelum timbulnya efek . Refleks bradikardi dapat terjadi sebagaimana
pada penggunaan methoxamine dan fenilefrin, walaupun terdapat stimulasi .
7
Peningkatan kadar katekolamin endogen (NE dan EPI) dalam plasma
merupakan suatu keadaan dimana simpatomimetik eksogen biasanya diberikan. NE
merupakan katekolamin standar yang digunakan untuk membandingkan kerja
katekolamin lainnya. NE merupakan neurotransmiter endogen standar pada SNS.
Selama bertahun-tahun NE yang diberikan secara intravena menimbulkan reputasi
yang salah yang kemungkinan tidak dihargai. Penelitian-penelitian terbaru
mengindikasikan bahwa NE selama ini digunakan dalam dosis yang jauh lebih tinggi
dari dosis yang diperlukan untuk menghasilkan efek yang diinginkan. Komplikasi
seperti gagal ginjal dan nekrosis jaringan rutin ditemukan dan dapat diperkirakan
akan terjadi apabila NE digunakan seperti ini. Pengalaman pribadi dan pengalaman
klinisi lain yang telah dipublikasi juga mengindikasikan bahwa apabila infusi NE
digunakan hanya untuk mentitrasi terhadap pembuluh darah dan bukan aliran terukur,
jumlah NE yang diinfuskan 5 10 kali lebih banyak dibandingkan dengan yang
dibutuhkan untuk mendapatkan transpor oksigen dan konsumsi oksigen yang paling
baik. Sebagian besar dosis kecepatan infusi yang telah dipublikasi didasarkan pada
titrasi tekanan darah sehingga terlalu bebas. Walaupun NE lebih jarang digunakan
pada pasien yang sakit berat dibandingkan dengan katekolamin lainnya, telah timbul
perhatian kembali pada obat ini. NE tetap bermanfaat secara klinis karena efeknya
dapat diprediksi, cepat dan poten.
7
P a g e | 29

Keberatan terhadap penggunaan NE (atau metaraminol) untuk menangani
syok kardiogenik didasari dua pertimbangan: (1) vasokonstriksi meningkatkan
tekanan pada ventrikel kiri, dengan efek simpang terhadap ekonomi oksigen pada
pompa yang sudah iskemik; (2) obat-obat ini dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih
lanjut dan iskemi organ dalam suatu sindrom dimana konstriksi yang berat mungkin
telah terjadi. Penggunaan NE membutuhkan monitoring yang intensif, jika tidak,
dapat timbul komplikasi. Biasanya tidak perlu menaikkan tekanan darah sistolik di
atas 90 100 mmHg. Pada tingkat infusi ini, curah jantung biasanya meningkat
sebagai efek tanpa disertai vasokonstriksi perifer yang berlebih. Ne merupakan
suatu vasokonstriktor yang poten, sehingga dapat merubah intrepertasi tekanan
pengisia vena sebagai petunjuk untuk mendapatkan pemulihan volume yang
adekuat.
7
NE juga tidak efektif pada pasien yang menerima katekolamin kosong. Efek
yang tidak diinginkan dari penggunaan NE termasuk konstriksi arteri renalis dan
semakin oligouria. Prolong terapi dapat memproduksi kekurangan volume plasma
sebagai hasil dan transudasi cairan pada kapiler. Dalam beberapa bagian, shock
cardiogenik membutuhkan pemasukan NE yang kontinyu dengan pemasukan cairan.
Guna kombinasi dosis NE efektif yang minimal harus dimonitor invasive dengan
hati-hati dan pengaturan cairan cara untuk mencegah iatrogenic. NE didaftarkan
secara sentral dengan iv line untuk mencegah nekrosis jaringan dari extravasasi.
Dapat juga untuk efek intropik dengan dosis rendah dan titrasi untuk efek selama
monitoring cardiac output. Monitoring tekanan darah saja atau titrasi untuk efek
predeterminasi , selalu mengganggu untuk cardiac output. Kenaikan tekanan darah
juga meningkatkan SVR dan mengurangi pengiriman aliran dan kontribusi untuk
cardiac failure. Dosis pertengahan NE dapat mengganggu efek perfusi end-organ,
hubungan the drugs ill gotten harus dipress daripada dialirkan. Bagaimanapun dalam
karakteristik kondisi klinik dengan tekanan perfusi yang rendah, aliran tinggi
(vasodilatasi), dan maldistribusi pengaliran, NE terlihat memperbaiki aliran darah
ginjal dan splanchnic denganmeningkatkan tekanan, asal pasien telah diresutasi.
7
P a g e | 30

Epinephrine
EPI adalah katekolamin endogen prototypical. Dibentuk, disimpan,
dikeluarkan dari medulla adrenal dan element hormonal pada respon tight atau flight.
Penggunaan yang luas dari katekolamin di dunia medis, EPI digunakan untuk
pengobatan asma anapilaksis, cardiac arrest dan pendarahan serta prolong anastesi
regional. Manfaat kardiovaskular dari EPI jika sistematis, langsung dari dan
reseptor.
7
Efek EPI pada vaskularisasi perifer beragam. Efek predominan stimulasi
pada beberapa tempat (kulit, mukosa, ginjal) dan stimulasi di tempat lain (otot-otot
skeletal). Efek ini juga dosis dependen. Dosis terapilutik, adrenergic berefek pada
pembuluh darah perifer, tahanan total dapat dikurangi. Konstriksi daerah ginjal dan
kutaneus termasuk efek dominant .
7
Peningkatan CO dengan EPI dapat meredistribusi darah ke pembuluh darah
yang bertahanan rendah di otot tapi dengan reduksi yang lebih untuk pengaliran ke
organ vital. Cardiac dysrhytmia merupakan resiko yang dapat dilihat efek
chronotropik kuat dari EPI telah dibatasi kegunaannya atau pengamatan sistematis
pada pengobatan shock kardiogenik.
7
EPI sering digunakan pada anastesi perioperatif oleh ahli bedah dan ahli
anastesi. Sering digunakan untuk memproduksi kekurangan darah pada dentistry,
otolaryngology dan skin dafting juga topical local dan blok. Ahli anastesi sering
menggunakan prolong anestesi regional. Penambahan EPI pada infusion arthroscfopic
mengatasi kehilangan darah pada tempat lain penggunaan EPI meningkat. Infuse ini
biasanya aman pada operasi yang kering karena dicairkan dengan 1 : 3.000.000.
Bagaimanapun sejumlah besar infuse dan absorbsi EPI yang tak terprediksi ,
khususnya menispisnya tulang cancellous dapat mengekspose pasien kepada
sejumlah excessive dari epinephrine lebih dari menurunya pada jangka pendek.
7
Komplikasi yang tidak diharapkan dari overdosis epineprin, acue heart failure,
pulmonary edeme atau cardiac arrhytmias dan arrest pada penderita sehat dan
muda.Masalah selama infusion cairan intra articulan akan dicatat dengan peningkatan
P a g e | 31

tekanan darah yang terhubung denga nyeri pada pembedahan atau hipertensi yang
tidak responsive dengan anestesi yang lebih dalam. Aliran pulsasi tidak ada, oximetry
dapat menjadi tidak berfungsi. Pasien terlihat pucat dan cianotik. Pengobatan yang
tidak intensif pada acute heart failure atau cardiac arrest denga agent yang tepat dapat
jadi masalah.
7
Hasil umum jelek. Vasodilator dan bloker dapat memperpanjang hari.
Beberapa anestesi volatile sensitive pada myocardium untuk mengalirkan
katekolamin dan kedalam kardiak dysrhytmias kususnya jika hypoxia dan
hypercabia. Halothane mempunyai cara kerja yang sensitive pada jantung dengan
penggunaan anestesi volatile. Mekanismenya berhubungan dengan stimulasi dari
dan adrenergic karena blockade dari respon reseptor dengan konsisten pada cardiac
dysrhytmia. Tidak mengherankan jika pembagian blockade akhir dari dan kalsium
harus dikoreksi. Mekanisme yang membingungkan dengan belajar melihat bahwa
depresi miokardial di hasilkan untuk anestesi volatile berhubungan dengan blockade
aliran calsium. Bahwa lambat. Ditemukan kompatibel dengan observasi bahwa
blockade, calsium blockade, dan anestesi umum menghasilkan depresi myocardial.
7
Infiltrasi adrenergic local dan intravena digunakan selama anestesi inhalasi,
terutama halothane. Jadwal yang di temukan relative aman selama anestesi halothane
:
1. Konsentrasi EPI tidak lebih dari 1 : 100.000 1 : 200.000 (1 : 200.000 :
5g/ml)
2. Dosis dewasa tidak lebih dari 10 ml dari 1 : 100.000 tau 20 ml dari 1 :
200.000 dalam 10 menit.
3. Total tidak melebihi 30 ml dari 1 : 100.000 ( 60 ml dari 1 : 200.000) dalam 1
jam.
7

Dosis dari injeksi submukosa EPI butuh untuk produksiventrikular cardiac
dysritmia pada 50 % pasien dianestesi dengan 1,25 MAC dari anestesi volatile adalah
10,9, 10,9 dan 6,7 g/kg selama pemberian halothane enflurane dan isoflurane.
Insidensi cardine dysrhytmia dieliinasi ketika anestesi pasien diberikan setengahnya
P a g e | 32

denga halothane atau isoflorane. Beda dengan dewasa, anak-anak lebih toleransi
dengan dosis yang lebih besar dan EPI subkutan tanpa perkembangan cardiac
disrhytmia.
7

Ephedrine
Ephedrine merupakan salah satu agent sympathometic noncatecholamine yang
sering digunakan.
Digunakan untuk pengobatan hipertensi pada anestesi spinal atau epidural. Ephedrine
menstimulasi reseptor dan dengan efek langsung maupun tidak langsung. Lebih
dominant cara kerja yang tidak langsung menghasilkan pembebasan NE.
Tachyphylaxis berkembang dengan cepat dan kemungkinan berhubungan dengan
deplesi NE dengan infeksi berulang-ulang. Efek kardiovakular dari ephedrine (lihat
table 12-19) lebih identik dengan EPI tapi kurang potent. Efeknya sekitar 10 menit
lebih lama dari EPI.
7
Ephedrine merupakan pilihan pada obstetric karena aliran darah uteri
berkembang lurus dengan tekanan darah. Efek ini mungkin tidak berhubungan
dengan vasokontriksi. Ephedrine lemah, efek tidak langsung sympatomimetic yang
menghasilkan lebih banyak venokonstriksi dari pada arteriolar kontruksi. Ini lebih
penting dan efek yang tidak dapat diapresiasikan. Menyebabkan redistribusi dari
darah central mengembang venous return (preload), meningkatkan CO, dan perfusi
uterine. Efek menyimpan HR dengan simultan terhadap perkembangan venous
return. Peningkatan tekanan darah dicatat sebagai hasil dari penyebabnya. Konstriksi
arteriolar mild , mempunyai efek mengembangkan venoue return dan HR dengan
meningkatkan CO. aliran darah uterine dibagi. Respon ini tergantung dengan status
hidrasi pasien.
7
Dopamine adalah vasopresi untuk obstetric sebagai alternative untuk
menghasilkan vasokonstruksi kuat dari 1 dan redistribusi volume pada infusion
yang merupakan efek minimal pada 1a atau . Kerugian primer dari dopamine
dengan availabilitas segera dengan obat-obatab iv. Titrasi yang lebih baik dari
P a g e | 33

ephedrine. Provilaxis dari ephedrine sebelum blockade spinal pada obstetric
menghasilkan estimasi klinik dari status volume karena efek venous return dan
tekanan arteri.
7

Dopamine, Dopaminergic Agonisis, dan Pengobatan
Dopamine
Dopamine menawarkan keuntungan yang nyata pada symphatomimetik pada
pengobatan syndrome low-output. Dosisnya berhubungan dengan ketiga tipe dari
adrenoceptor dan kerja dapat dipilih dengan merubah tingkatan infuse. Reseptor DA
yang paling sensitive diikuti oleh reseptor dan . DA memiliki sesuatu yang khas
yang tidak ditemukan pada katekolamin lain : memperluas bed pembuluh darah
ginjal dan mensenterika sebagai efek langsung dari efek reseptor DA. Keberadaan
reseptor pada vaskularisasi ginjal tidak termasuk dengan vasodilatasi dari DA.
7
Regimen dosis dopamine telah biasa dan dipertimbangan terbagi menjadi
dosis rendah sedang tingginya dosis disesuaikan dengan sensitivitas reseptor. Dilatasi
dari pembuluh renal dan menseterika serta tubulus natriuresis melalui pertengahan
reseptor DA pada infuse dosis rendah dengan rating 0,5 2,0 g/kg/mnt. Sering di
tukar sebagai dopamine dosis renal karena aliran darah renal dan diuresis. Diuresis
juga sebagai tanda inhibisi dari sekresi aldosteron dengan keberadaan dosis rendah
DA. Perkembangan umum pada CO melalui reduksi afterload juga mengalirkan
untuk perkembangan aliran darah renal. Efek ini telah dilakukan dengan baik pada
pasien dengan gagal jantung. Bagaimanapun efek proteksi dari DA pada
perkembangan renal failure pada penyakit kritis atau pasien cedera. Pencegahan
renal failure dengan profilaksi dosis renal DA (disertai atau tanpa furosemide) pada
penyakit kritis atau pasien trauma yang belum dilakukan, akan digunakan segera. Ini
berhubungan dengan milieu adrenergic dengan pemberian DA. Efek vasokonstriksi
dari DA terjadi hanya pada dosis tinggi. Dosis rendah DA secara relative dapat
menyebabkan vasokonstriksi renal jika ditambah dengan plasma level tinggi dari
katekolamin endogen sering di lihat pada pasien cedera akut.
7
P a g e | 34

Efek hemodinamik dari DA dosis rendah berhubungan awal dengan
vasodilatasi dari kerja reseptor DA1 dan DA2. Kerja dari adrenoceptor DA2
presynapsis ditambah dengan efek vasodilatasi pada reseptor DA1 dengan inhibisi
presinapsis NE release pada pembuluh darah renal dan mesenterika. Reduksi dari
resistansi vaskularisasi sistemik total akan signifikan, dengan mempertimbangkan
bahwa 25% CO menuju ginjal saja.
7
Pengurangan tekanan darah diastolic dicatat dengan peningkatan reflek dari
HR. Peningkatan infuse DA sampai 2-5 g/kg/mnt diawali dengan mengaktifkan
reseptor , peningkatan CO dengan meningkatkan kronotropik dan kontraktility
dengan vasokonstriksi awal (preload) dan vaasodilatasi sistemik (afterload reduction).
Tekanan darah tidak meningkat walaupun CO menata congestive heart dan lung
failure karena kombinasi inotropik dan reduksi afterload dengan diuresis.
Peningkatan dosis aktivasi reseptor yang akan meningkatkan tahanan vaskulan dan
tekanan udara, tetapi sejauh perkembangan CO dapat dikurangi. Batas infuse lebih
dari 10 g/kg/mnt memproduksi aktivitas yang dapat mendapatkan sekaligus
keuntungan DA atau efek vasodilatasi pada aliran total. Keberadaan dopamine dosis
tinggi seperti NE, kenyataannya menyebabkan pembebasan NE pada dosis tertentu.
7
Juga walaupun terlihat respon dosis dari DA, respon variasi individu yang
luas harus dicatat. Efek dari adrenergic dapat dilihat pada beberapa individu dengan
dosis serendah 5g/kg/mnt, dimana dosis setinggi 20 g/kg/mnt dapat digunakan
dengan efek tertentu pada pasien shock. Variasi yang luas pada respon dosis harus
berpedoman pada reexamination dari DA sebagai adrenergic primer pada pasien
shock cardiogenik atau gagal jantung. Peningkatan venous return tidak dapat
dirasakan pada situasi ini, tapi hemodinamik dopamine dilanjutkan dengan
penggunaan pada shock kardiogenik dengan kombinasi dengan katekolamin
komplemen seperti dobutamin. Efek venokonstriksi atau distribusi dari dopamine
berfungsi pembedahan pada pasien yang edema ketiga permukaan dan sepsis yang
sering tidak normal. Dopamine meningkatkan tekanan arteri pulmonal dan tidak
P a g e | 35

disarankan untuk pasien dengan gagal jantung kanan syndrome respirasi distress pada
dewasa atau hipertensi pulmonal.
7

Dopexamine
Dopexamine (DPX) berasal dari catecolamin yang dibentuk dalam keadaan
DA tidak beruntung dalam pengelolaan cardiogenik dalam status yang menurun
.After load dan vsodilatasi diharapkan, tapi obat yang dibutuhkan tidak meningkat
penggunaan oksigen miokardial atau memacu aaritmia dan memilih aksi yang
dimungkinkan untuk jangka waktu yang lama. DPX merupakan obat iv shord aelius
(t1/2 6= 7 menit) analog dengan DA dan mempunyai aktivitas dominant terhadap
reseptor 2 dan DA1. pasien prestoperasi dengan out pun rendah menunjukkan
pemanjangan elemen half life menjadi 11 menit. Pemanjangan half life ini tidak baik
tidak diinginkan dan menyebabkan masalah klinik. Dopexamine juga menghambat
secara uptake neuron terhadap NE DPX mempunyai efek inotropi positif ragam yang
menyebabkan vasodilatasi sistemik dan kembali melalui suatu mekanisme utama
berupa reseptor agonis. DPX tidak mempunyai aktivitas agonis 1 atau 1 seperti
pada DA. DPX diketahui sebagai inodilator meskipun efek inotropiknya lemah,
berkurangnya aktivitasnya 1 kecuali uptake NE berkurang. Aktivitas intropin yang
predominan berasal dari efek 2-nya. Efek DPX adalah penurunan afterload melalii
renal dan vasodilatasi mesentara (aktivitas DA1 dan 2 reseptor), inotropik positif
(aktivitas 2 miocordium dan penurunan uptake NE) dan natarauesis (reseptor DA1
ditubular).
7
Potensi relative DPX terhadap reseptor DA1 dan DA2 hanya 0,3 dan 0,17
potensi ini 60 kali lebih peka daripada reseptor 2 D2. penurunan regulasi reseptor 2
miocardium menyebabkan terjadinya kronik heart failure. Profil tersebut potensial
digunakan sebagai suatu tambahan dalam peningkatan CO pada pasien kronik heart
failure karena simpanan 2 miocardium ketika reseptor 1 menurun. Obat inotropik
tambahan lebih dibutuhkan untuk melihat keuntungan dari vasodilatasi DA1 dan 2.
7
P a g e | 36

Dosis 2 g/kg/mnt akan menambah inotropon berupa peningkatan viscarae
blood flow secara signifikan. DPX terbukti dapat memperbaiki fungsi renal efikasi
dari DPX adalah mencegah gagal ginjal pada manusia, seperti kasus dopamine,
dimana (less conclusive). DPX kurang potensi dalam vasodilatasi renal secara
langsung bila dibandingkan DA. Kontribusi relative dari dopaminergik terhadap
aktivitas reseptor 2 adalah memperbaiki aliran darah kerenal dan mescuteria masih
dipertanyakan. Stephan dan kawan-kawan tidak dapat mendemonstrasikan aktivitas
DA1 dari DPX pada pasien yang akan menjalani operasi elektif bypass arteri
coronary. Gras menemukan DPX sama efektifnya dengan DA dalam menjaga ginjal
pada pasien yang melakukan transpalasi hepar dan Jamison dan lain-lain tidak dapat
mendemonstrasikan suatu peningkatan aliran darah renal pada pasien dengan chronik
congestive heart failure.
7
Dosis infuse efektif rata-rata DPX antara 0,5-5g/kg/mnt tergantung pada
patologi pasien yang mendapatkan terapi dari acute heart failure yang telah
melakukan operasi jantung, DPX dimasukkan secara iv degan inihai dose o,5
g/kg/mnt. Inisial dosis tersebut dapat dititrasi mencapai dosis maximal 6,0
g/kg/mnt. Tingkat infuse lebihdari 6g/kg/mnt dapat menyebabkan intoleransi
pasien takikardi dan angina dengan pre-existing penyakit jantung iskemit. DPX
menghambat vasokonstriksi hypoxia pulmonal dengan aktivitas 2 reseptor. Profil ini
telah terbukti bermanfaat pada short dan long term pada manajemen hipertensi
pulmonal. DPX tampak sebagai katekolamin promising tapi pengalaman dengan
penggunaan pada penyakit kritis telah dibatasi.
7

Fenoldopam
Fenoldopam, derifat benzazepine, merupakan DA selektif agonist tanpa
aktivitas reseptor atau dibandingkan dengan dopamine atau dopexamine.
Bioavailabilitas per oral jelek, tapi efektif pada antihipertensi secara iv. Pengobatan
peroral availabilitasnya tidak lebih panjang tapi dengan iv saat ini available.
Fenoldopam iv meningkatkan natriuresis, diuresis dan meningkatkan kreatinin
P a g e | 37

klirens. Memberikan manfaat pada hipertensi maligna yang akut, khususnya jika
pasien telah pre-existing renal impairment. Pemeliharaan atau tambahan aliran darah
ginjal selama reduksi tekanan darah potensial sepanjang beberapa keadaan pada
periode perioperatif.
7
Fenoldopal mempunyai waktu paruh eliminasi selama 5 menit. Dapat
menghasilkan anestesi hipotensi pada pemeliharaanfungsi ginjal. Aranson et al
melaporkan studi banding penggunaan SNP dan fenoldopam pada anjing-anjing
dengan anestesi umum. 30% tekanan arteri menurun di hasilkan baik oleh
fenoldopam maupun SNP. Fenoldopam menjaga aliran darah ginjal ketika SNP
menunjukkan penurunan.
7
Studi ini telah diperlihatkan bahwa fendopam merupakan vasodilator ginjal
langsung yang potensial. Memperbaiki fungsi ginjal bila tekanan darah pasien
menurun pada penyakit ginjal pre-existing. Fungsi ventrikel kanan dicatat membaik
dengan reduksi arterload. Studi Kien menyarankan bahwa perbaikan fungsi ginjal
merupakan efek vasodilator lansung dari obat-obat tersebut.
7
Fenoldopam intravena terbukti baik untuk pengobatan keadaan vasokonstriksi
ginjal sebagai komplikasi yang tidak diharapkan. Brooks et al menggunakan
fenoldopam oral, mencegah vasokonstriksi ginjal pada nephotoksik akut dan kronik.
Data ini, juga menggunakan pengobatan oral yang dihasilkan oleh penerima
transplantasi ginjal manusia. Sedikit data yang berhubungan dengan available pada
penggunaan fenoldopam selama perioperatif. Bagaimanapun, fenoldopam akan
terlihat menjadi bagaian baru dalam pengaturan fungsi ginjal selama perioperatif.
7

Bromocriptine
Merupakan komponen DA2 agonis selektif. DA2 agonis mereduksi
pembebasan neuronal dari NE. Respon penting yang langsung proporsional dengan
latar belakang aktivitas simpatis. Bromocriptine ditemukan efektif pada manusis pada
pengontan penyakit Parkinson dan akromegali, yang dapat berikatan dengan reseptor-
reseptor D2. juga menurunkan tekanan darah pada tensi normal dan hipertensi.7

P a g e | 38


Ibopamine
Komponen ini pengobatan aktif peroral yang diubah dengan cepat menjadi
metabolic aktif, epinine ( metildopamine). Farmakologi dari ibopamine sama
kualitasnya dengan DA. Merupakan reseptor dari DA1 dan DA2 agonist yang
nonselektif. Ibopamine efektif untuk natriuresis dan diuresis efektif pada pasien gagal
jantung kongestif.
7

Levodopa
Levodopa merupakan salah satu pendukung DA yang digunakan dengan luas.
Merupakan perkusor DA dan telah dipakai bertahun-tahun pada pengobatan penyakit
Parkinson. Merupakan dekarboksilasi (setelah absorsi) menjadi DA. Pembagian dosis
perlu pada pembarian levodopa tunggal karena aktivitas adrenergic dapat terjadi
pada dosis tinggi oral. Karena alasan ini, sering dikombinasikan dengan carbidopa
yang menghambat aktivitas karboksilasi perifer dengan terapi CNS pada level DA
tanpa efek samping vaskularisasi perifer.
7
Levadopa oral telah digunakan secara efektif pada pengobatan gagal jantung
berat. Efek yang harus dicatat adalah peningkatan SV, penurunan resistensi vascular
dan sedikit perubahan HR juga tekanan darah. Efek serupa yang harus dicatat pada
pasien yang menerima dosis rendah DA. Penurunan pembebasan NE mungkin
merupakan fakorr yang menyebabkan vasodilatasi.
7

Dobutamine
Dobutamine (DBT) merupakan sistesis katekolamin yang di modifikasi dari
isoproterenol inodilator klasik. Isoproterenol di sintesis dari dopamine. Perbedaan
dan persamaan struktur dapat dilihat pada table 12-7. Isoproterenol, induk obat DBT,
merupakan 1 dan 2 agonist yang nonselektif yang meningkatkan HR dan
kontraktilitas dengan mereduksi tahanan vaskuler dan tekanan diastolic. Efek
samping yang lambat termasuk cardiac arrhytmias yang berat, tahikardi dan
P a g e | 39

penurunan perfusi arteri koronaria. Peningkatan oksigenisasi miokardial berhubungan
dengan mode perkembangan CO menyebabkan isoproterenol menjadi tidak menarik
lagi, khususnya gagal jantung iskemik. Itu berfungsi pada pengaturan sementara dari
blok jantung tingkat ketiga, asma, dan transplantasi jantung.
7
DBT mempunyai keuntungan yang jelas melebihi isoproterenol dan dopamine
pada berbagai keadaan klinis. Bekerja secara langsung pada reseptor 1 tapi stimulasi
2 lebih lemah daripada isoprpterenol. Tetapi tidak menyebabkan pembebasan NE
atau menstimulasi reseptor-reseptor DA. DBT, baik isoproterenol maupun DPX,
memiliki 1 agonis yang lemah, yang tidak dapat ditutupi dengan blockade sebagai
pompa dan peningkatan tekanan darah. Perubahan tekanan darah arteri tidak terjadi
karena aktivitas 1 ringan dihalangi oleh aktivitas 2. DBT menghasilkan inotropik
kuat tetapi kronotropik lemah juga efek vaskularasasi. Peningkatan CO diawal
melalui peningkatan inotropik dan selanjutnya penurunan afterload.
7
DBT meningkatkan SA node secara otomatis dan meningkatkan konduksi
yang melalui AV nodes dan ventrikel. DBT menghasilkan sedikit peningkatan HR
per unit pada CO daripada dopamine, tetapi hilang dari aktivitas kronotropik.
Beberapa masalah tahikardi dapat terjadi pada orang yang sensitive dan penyebabnya
akan dilakukan pada pasien dengan fibrilasi arteri yang tidak stabil maupun tahikardia
berulang. Ditemukan bahwa DBT lebih baik dari dopamine, EPI juga isoproterenol
karena efek kronotropiknya. DBT meningkatkan HR lebih daripada EPI untuk
meningkatkan CO.
7
DBT dapat menurunkan tekanan pengisian diastolic koronari karena efek
vasodilatasinya. Bagaimanapun studi tentang hewan dan manusia menunjukkan
perkembangan iskemia dan augmentasi dari aliran darah miokardial pada DBT.
Menyebabkan vasodilatasi koroner dengan jelas menjadi konstriksi yang dihasilkan
dopamine. Studi ini menyarankan bahwa DBT menghasilkan seluruh klimasi
metabolic pada iskemik miokardiak juga peningkatan inotropik. Perkembangan
punya batas tingkatan. DBT telah digunakan dengan efektif pada perkembangan
P a g e | 40

aliran koronari untuk diferensiasi dengan ekokardiografi, pada area dyskinesia yang
sensitive maupun tidak pada pasien yang myiokard infark yang sedang berlangsung.
7
DBT dikontrol dengan hati-hati dengan waktu paruh 2 menit. Tachyphylaxis
jarang terjadi tapi dapat dicatat jika diberikan lebih dari 72 jam. Efek seluruh
hemodinamik dari DBT termasuk peningkatan CO, penurunan pengisian tekanan
ventrikel kiri dan penurunan resistensi vascular sistematik tanpa peningkatan
kronotropik yang signifikan pada dosis rendah. Telah terbukti efektif sebagai
kombinasi dopamine dan nitroprusside pada pengobatan gagal jantung dengan infark
lebih efektif dengan dopaminergik. Dopamine, DBT terlihat menghambat hipoksia
vasokonstriksi pulmonal. Seperti induk dari komponen isoproterenol, DBT dapat
digunakan dalam pengaturan gagal ventrikel kanan dengan baik.
7

Isoproterenol
Isoproterenol adalah balance potensial dari reseptor 1 dan 2 agonis tanpa
efek vosokonstriksi. Meningkatkan HR dan kontraktilitas dengan menurunkan
tahanan vascular sistemik . walaupun dapat meningkatkan CO, tidak sepenuhnya
pada keadaan shock, karena meridisribusi darah kedaerah yang tidak esensial dengan
efek pencegahan pada pembuluh darah kutaneus dan vaskuler. Sebagai hasil yang
bervariasi dan tidak terprediksi pada CO dan tekanan darah pada pasien dengan shock
kardiogenik. Isoproterenol obat disritmogenik yang baik dan pada daerah
iskemikmiokard. Efek lambat pada proses iskemia termasuk disritmia jantung,
takikardia, dan menurunkan tekanan perfusi diastolic koroner dan waktunya.
Meningkatkan oksigenisasi miokardial tapi variasi hemdinamik berkembang
menyebabkan obat tidak baik pada pasien shock, khususnya setelah infark miokard
akut.
7
Isoproterenol berfungsi penuh dalam pengaturan asosiasi gagal jantung
dengan bradikardia, asma, dan COR pulmonale. Juga merupakan pacemaker kimiawi
yang berguna pada tingkatan yang ketiga blockade jantung hingga pacemaker
artificial dapat dimasukkan juga dan juda dipindahkan. Isoproterenol juga
P a g e | 41

bergunauntuk pengobatan hipertensi idiopatik hipertensi pulmonal sekunder. Juga
dilaporkan berguna untuk memperbaiki aliran terusan pada pasien dengan penyakit
regurgitasi katup aorta tapi tidak akan berguna jika ada juga stenosis.7


TERAPI KOMBINASI
Dopamine dan DBT merupakan inodilator primer yang saat ini popular untuk
dipakai. Perbandingan dari dua obat ini akan menurunkan efek samping extrakardia
yang penting dalam memilih obat juga untuk penggunaan tunggal maupun secara
kombinasi. Perbandingan ini karena dopamine dan DBT mempertimbangkan potensi
inotropik agent dan efektif pada batas dosis yang sama dari 2-15 g/kg/mnt.
Perbedaannya dapat dibandingkan dengan dosis rendah (0,5-4g/kg/mnt) dosis
medium (5-9g/kg/mnt), dan dosis tinggi (10-15g/kg/mnt). Perbandingan ini akan
mengilustrasikan efek divergen kedua obat tersebut pada preload dan afterload ketika
terbagi milik dari inotropik. Walaupunabat-abat tersebut indikasi untuk keadaan
gawat, obat-obat ini secara farmakologi dan tidak dapat ditukarkan. Divergent
properties mereka, membuat partikel yang berharga juka digunakan secara
kombinasi.
7
DBT merupakan katekolamin yang bekerja langsung yang menghasilkan efek
positif 1 inotropik tapi dengan perubahan yang minimal pada HR 2 maupun
tahanan vaskuler (2, 1 counteraktion). DBT tidak memasuki tekanan darah
walaupun CO berkembang. Dopamine dapat melakukan keduanya. Dopamine dosis
rendah dapat memproduksi peningkatan tekanan darah lebih tinggi daripada dosis
yang berhubungan dengan aktivitas 1 secara langsung maupun tidak. Peningkatan
afterload dengan dopamine dapat juga meningkatkan perbandingan menjadi sebuah
efek equal dari DBT.
7
DBT tidak memiliki kepentingan klinik dari aktivitas venokonstriktor,
kenyataannya dopamine yang meningkatkan pengisian tekanan ventrikel tidak dapat
dicatat pada dosis rendah. Respons jantung terhadap semua vasodilator tergantung
dari keberadaan pre-existing preload. Pasien yang memiliki acute failure yang normal
P a g e | 42

maupun peningkatan volume end-diastolik mungkin tidak respon terhadap penurunan
afterload dan peningkatan CO. Keseimbangan vasodilator seperti nitropruside
maupun venodilator seperti nitrat dapat mereduksi CO pada pasien-pasien demikian.
Pasien dengan dilatasi ventrikel kiri dan evalasi filling pressure biasanya tidak
menghambat perbaikan CO dengan pengurangan afterload. Nilai-nilai ini penting
untuk memonitor loading volume sebelum diproses dengan obat-obat vaso aktif
Memang pengurangan terapi vasodilator efektivitas long term dihasilkan dari preload
yang tidak adekuat, dimana beberapa circumstance sebenarnya dapat berhasil pada
terapi obat-obat. Studi ini menyarankan bahwa DBT lebih sedikit meningkatkan HR
daripada dopamine terhadap dosis yang diberikan , yang lebih perlu pada pasien
dengan penyakit arteri karonania. DBT merupakan arteri karonaria dilator sedangkan
dopamine tidak demikian. Dopamine menghasilkan takhikardia pada pasien,
bagaimanapun mungkin sedikit perhatian pada pasien sepsis dimana sering terdapat
maldistribusi volume, resistensi vaskula yang rendah, dan pre-existing refractory
takhikardia tapi memperlihatkan jantung dalam keadaan sehat.
7
Keberadaan dopamine secara empiric dalam unit bedah dan DBT pada unit
koronaria telah diobservasi dan kemungkinan baik. Pasien bedah yang memiliki defek
distribusi dan pergeseran cairan dari trauma mayor serta pembedahan. Hemodinamik
dari pasien sepsis ditandai dengan resistensi vascular yang rendah, hipotensi CO yang
tinggi dan beberapa tingkatan myocardial depression. Ginjal, distribusi, inotropik dan
efek presor dari dopamine akan terlihat ideal pada kondisi ini. Bagaimanapun
pergeseran volume darah kesirkulasi sentral, takhikardia, bahkan peningkat afterload
tidak dapat diprediksi mungkin tidak sesuai dengan pasien dengan penyakit gagal
jantung kongestif juga pada pasien dengan infark akut. DBT, dengan dosis yang
berhubungan dengan inotropik, pengurangan afterload, dan relative pada kronotropik
terlihat lebih sesuai pada keadaan ini.
7
Dobutamin tidak menyebabkan pembebasan NE maupun menstimulasi
reseptor DA. Dopamine menyebabkan kedua itu, tapi hasilnya berhubungan dengan
dosisnya. Peningkatan efek perfusi ginjal dari dopaminergik terlihat pada dosis
P a g e | 43

rendah DA, dimana NE distimulan hanya dengan dosis tinggi. Dopamine
menawarkan keuntungan melebihi beberapa simpatominetik dalam pengaturan
syndrome low-output dengan oliguria. Efek ini dikeluarkan pada dosis yang tinggi.
DBT tidak selektif dalam meningkatkan aliran darah ginjal tetapi seperti DPX
melakukan perbaikan aliran darah ginjal dengan sekunder dengan perbaikan CO dan
vasodilatasi 2. Banyak dari penurunan afterload diobservasi dengan penggunaan
DBT yang mungkin berhubungan dengan pengurangan tonus simpatetik dengan
memperbaiki aliran darah daripada vasodilatasi. DBT mempunyai spectrum
berlawanan dari amrinone. DBT merupakan agen inotropik yang potensial tapi
vasodilatasi lemah, dimana amrinone merupakan vasodilator kuat tapi inotrope
lemah.
7
Dopamin dan DBT juga mempunyai efek kontras pada vaskularisasi
pulmonal. Dopamine dicatat meningkatkan tekanan arteri pulmonal dan tidak
menginhibisi disarankan untuk pasien gagal jantung kanan. DBT menyebabkan
vasodilatasi vaskularisasi pulmonal dan menolong untuk terapi gagal jantung kanan
dan corpulmonale. Efek adrenergic dari kombinasi simpatomimetika seperti obat
tunggal juga adiktif dan kompetitif pada reseptor-reseptornya. Beberapa kombinasi
dari obat-obat adrenergic telah digambarkan mempunyai efek sinergik. Sinergisme
merupakan aksi gabungan dari beberapa agent sehingga efek kombinasinya lebih
besar daripada efek tunggal. Sinergisme ini merupakan sebuah intrepretasi klinik dan
efek reseptor yang terlibat sinergis. Sebagai contoh, infuse dari kombinasi dopamine
dan DBT telah menghasilkan perbaikan yang lebih besar pada CO dengan dosis
rendah daripada dicapai dengan obat tunggal. Walaupun agent inotropik tiap obat
mendilatasi vaskuler yang berbeda. Penurunan summasi afterload oleh kedua obat
yang dapat menghasilakan perbaikan yang lebih tinggi pada CO daripada dicapai
dengan obat tunggal, walaupun pada level inotropik yang sama lebih konsisten
dengan reseptor farmakologi dan digunakan untuk menguntungkan dalam pemilihan
sehingga mencegah efek samping yang tidak diinginkan dari obat tunggal ketika
P a g e | 44

diberi tambahan dengan tambahan lain. Satu menjadi biasa dengan sedikit agent
untuk mengatur keadaan klinik yang beragam.
7
Karena pengajian ini, beberapa kombinasi dari obat-obat vasoaktif telah
ditemukan berguna memperbaiki hemodinaika pada penyakit kritis. Agent
simpatomimetik mengembangkan efek hemodinamik dengan kombinasi terhadap
vasodilator. Sebagai contoh jika kerja inotropik positif lebih besar dan kurang efek
vasokonstriksi yang lebih kecil. DBT dapat ditambah dengan dopamine. Nitroprusid
dapat dicAMPur dengan dopamine atau dikombinasikan dengan inodilator lainnya.
Kombinasi juga digunakan untuk meredistribusi CO ke organ vital. Ini yang
menyebabkan kombinasi DBT dan dopamine dapat mendistribusi CO keginjal dan
vaskularisasi mesenterika, sementara DBT dapat menambahkan penurunan afterload
dengan membuka pembuluh darah kulit dan otot. NE telah digunakan dengan baik
pada kombinasi dengan dopamine untuk meningkatkan tahanan vascular pada pasien
sepsis dengan mendistribusi bagian yang lebih besar dari CO ke ginjal dan
mesentrika.
7
Studi ini menggunakan kombinasi adrenergic pada pasien dengan gagal
jantung secara proporsional karena patofisiologi agonist baik dan agonist buruk
untuk meningkatkan karonaria dan CO ketika menurunkan afterload. Merupakan efek
yang dihasilkan oleh pompa balon intra aorto. Tidak ada agen vasoaktif tunggal dapat
mencapai ini tapi kondisi ini dicapai dengan terapi kombinasi. Karena reseptor dikaji
selama terapi kombinasi tingkat infuse yang standart. Monitoring hemodinamik yang
invasive berhasil, jika introgenik terjadi. Kondisi lain yang perlu untuk keberhasilan
dengan obat-obatan vasoaktif, juga kegagalan miokardium atau vaskularisasi.
7

Nonadrenegic Sympathomimetic Agents
Adrenergic agonist mengeluarkan aksinya melalui reseptor adrenergic
deengan stimulasi langsung maupun tidak melalui pembebasan NE. Adrenergik
agonist mungkin katekolamin maupun nonkatekolamin oleh konfigurasi kimia. Obat-
obat nonadrenergik simpatomimetik juga kerja tidak langsung pada kaskade cAMP-
P a g e | 45

Calcium, eksklusif reseptor. Fungsi dari second messenger (cAMP) dan third
messenger (Ca
2+
) selalu bersama. Konsep ini menguatkan apresiasi yang homogen
dari aksi yang luas dari variasi obat-obat yang menjadi tidak berhubungan.
Symphatomimetik mempunyai lebih banyak persamaan dalam farmakologi daripada
perbedaannya.
7

Adenosine
Adenosine, telah dipakai lebih dari 50 tahun, telah dikenal sebagai
pengobatan klinik yang bermanfaat. Dihasilkan oleh APT juga dibentuk oleh adenine
dan gula pentose. Ditemukan pada setiap sel tubuh. Hasil dapat ditingkatkan dengan
menstimuli seperti pada hipoksia dan iskemia. Dapat dikombinasikan dengan satu,
dua, bahkan tiga phospat untuk jadi AMP, ADP, ATP dengan baik. Nucleus yang ada
dimana-mana ini mempunyai efek potensial elektrofisiologi dengan penambahan
untuk menjadi ularan yang besar pada regulasi vasomotor. Adenosine diakui memilih
efek kardioprotektif dengan regulasi suplai oksigen. Efek kardiovaskular dari
adenosis tergantung dari 2 sisi reseptor yang aktif yaitu 1 dan 2. reseptor 1 pada
system konduksi mio kardium lebih sensitive, memediasi SA node yang lambat dan
SA node yang telat. Reseptor 1 menghambat produksi cAMP yang memiliki
formasil yang distimulasi oleh aktifitas adrenergic.
7
Reseptor otot polos 2 mengambil konsentrasi adenosine lebih tinggi,
mediator sistemik dan vasodilatasi karonaria. Reseptor 2 langsung meningkatkan
pembentukan formasi cAMP (TABEL 12-7) dan fungsinya tidak tergantung dari
aktifitas . Adenosin intravena walaupun mempunyai efek kronotropk negative yang
signifikan pada SA node selalu dromotropik negative dari AV node.Adenosin
meregulasi tingkatan arterium ventrikel dengan tidak berhubungan satu sama lain.
7
Adenosine myosin atrium hiperpolarisasi dan menurunkan aksi potensialnya
selama melalui peningkatan pengaliran K
+
.Merupakan channel regulasi asetilkolin
K
+
. Penampilan adenosine efek dari berbagai asetilkolin, termasuk waktu paruh
plasma yang sangat singkat bahkan beberapa detik. Mekanisme antidisritmia dari
P a g e | 46

blockade Ca
2+
channel menjadi efek yang tidak langsung dan menstimulasi yang
perlu saja hadir. Ciri inimenyarankan peraturan yang masuk akal pada katekolamin
didalam disritmia. Adesosine mengexhibit beberapa cirri dari antidisritmia primer
dari adenosine adalah untuk menyela takikardia dam nodal AV re-entrant, yang
berhubungan dengan arus K
+
, daripada efek arus Ca
2+
. Indikasi utama dari adenonis
adalah paroxysmal supraventrikuler tachycardia (PSVT), yang dapat diakhiri dalam
beberapa menit. PSVT berhubungan dengan kategori umum dari takhikardia komplek
dengan onset dan penghentian akut. Bentuk yang sering adalah nodus AV re-entri
takikardia dan AV reciprocating takhikardia. PSVT menghitung selama kira-kira tiga
belas dari seluruh kasus perioperatif disritmia. Studi klinis mendukung penggunaan
adenosine untuk pengobatan dari W-P-W syndrome dan re-entrant tachycardia
involving AV node. Jenis yang sama menyebabkan adenosine sebuah agent terapi
yang efektif yang dapat juga menjadi agent yang ideal untuk mendiagnosa disritmia
tipe lain. Insedensi dari kesalahan diagnosis dari disritmia supraventrikular telah
dilaporkan menjadi sebesar 15%.
7

Xantin.
Xantin yang penting adalah teofilin etilendiamin (aminopilin). Katon adalah jenis
xantin yang umum. Aminofilin sudah menjadi jenis utama tetap untuk penanganan
asma dan bronkopasmus sejak 1902 karena kuatnya efek mimentin 2 nya. EPI,
isopreterenol dan epineprin, biasa digunakan untuk penangan asma karena alasan
sama. Jumlah CAMP dalam sel berhubungan dengan magnesium PDE. Enjim ini
mengkatlisa secondmesangger 3,5-cAMP menjadi 5 cAMP yang kurang aktif. Tiga
enjim PDE utama telah ditemukan yang ditandai sebagai PDE I,II, dan III.

Xantin
adalah inhibitor PDE akan meningkatkan jumlah cAMP dan respon . Meningkatkan
cAMP melalui mekanisme ini penting saat pengulangan interaksi yang sulit dan
XANTIN.

Katekolamin mempengaruhi akumulasi cAMP dengan mengaktifkan
adenilsitalase. Peningkatan jumlah katekolamin, kombinasi dengan xantin dapat
P a g e | 47

menyebabkan aktivitas adrenergic sinergis karena meningkatnya produksi dan
penurunan pemecahan cAMP.
7
Disaritmia jantung sering terjadi pada kondisi ini dan lebih lagi pada saat
anastesi umum nalotan. Disratmia jantung yang serius dapat terjadi dengan kombinasi
ini jika tidak dikontrol dengan baik.
7
Amnofilin IV menyebabkan meningkatnya CO karena efek inotropik positif
dan kronotropik. Selain itu juga mengurangi afterload karena efek vasodilatasi 2.
stimulasi jantung masih terjadi dengan adanya blok karena xantin bukan reseptor-
dependen terhadap agonisnya. Oleh karena itu, xantin berfungsi sementara pada
situasi itu yaitu dihasilkannya -blok yang berlebihan. Efek inotropik singkat,
berakhir 20-30 menit. Perhatian harus dilakukan saat infuse karena efek samping
yang umum termasuk hipotensi dan disarmia serangan juga pernah terjadi.
7

Inhibitor Fosfodiesterase.
Golongan obat baru telah berkembang yang punya karakter farmakologi yang
mendekati karakter inotropik ideal. Golongan ini menyebabkan stimulasi reseptor
dan atau . Bahan ini adalahproduk penelitian untuk jenis inotropik nonglikosida,
nonkatekolamin. Obat ini kombinasi inotropik positif dengan aktivitas vakodilatasi,
seperti xantin bersifat PDE inhibitor tapi berbeda dalam halselektifitas inhibisi DPE
III. PDE I dan II menghindrolisa semua nuteleotidasiklik yang mand PDE III
bertindak secara spesifik terhadap cAMP, PDE III inhibitor berinteraksi dengan PDE
III pada membrane sel dan mendukung pemecahan cAMP.
7
Jumlah cAMP yang meningkatkan dan protein tenase diaktifasi untuk
meningkatkan fosforilasi SR dalam cascade yang mirip dengan efek obat adrenergic.
Pada otot jantung, fosforilasi meningkatkan perpindahan perpindahan alur calsium
yang lambat meningkatkan penyimpanan calsium intraseluler., sehingga inotropism
meningkat.
7
Dalam otot halus pembuluh peningkatan aktivitas cAMP berhubungan dengan
vasodilatasi, penurunan resistensi pembuluh perifer dan lusitropism. Amrinon, seperti
P a g e | 48

nitroprusid dan ntrogliserin menyebabkan relaxasi diastole, yang mengakibatkan
pengisian ventricular.
7
Variasi inhibitor PDE undergoing pengobatan/penanganan klinik. Kontribusi
yang sama seperti intropism dan vasodilatasi berbeda satu sama lain. Amrinon dan
milrinon satu-satunya inhibitor PDE III. Tingkat efek hemodinamik obat ini
tergantung pada dosis derajat inotropik balik dan tingkat deplesi cAMP.
7

Amrinion.
Amrinon adalah derivate bipirin yang menghasilkan aktivitas inotropik lemah
dan efek vasoditari kuat. Karakteristik amrinon, dibandingkan dengan inotropik ideal,
hampir mendekati obat ideal tersebut. Obat ini adalah inotropuoral pertama sejak
dikenalnya digitalis. Tetapi tidak selalu diberikan dalam bentuk oral. Penelitian dosis
tunggal dan efek singkat dari amrinon oral dan iv, menunjukkan hubungan dosis
terhadap perkembangan/perbaikan indeks stroke ventrikel kiri (40-80 % meningkat);
akhir ventrikel kiri tekanan diastole (40% menurun); tekanan kapiler pulmonary (10-
44% menurun); tekanan arteri pulmonary (17-33 % menurun); tekanan atriul kanan
(16-44% menurun); fraksi ejeksi ventricular kiri (50 % meningkat) dan resistensi
vascular sistematik (23-50%), secara signifikan, HR dan tekanan arteri tidak
berpengaruh.
7
Perbaikan hemodinamik jadi dicatat saat amrinon digunakan kombinasi
dengan hidrolazin. Perkembangan lebih baik dibanding penggunaan tunggal. Puncak
respon dengan iv terjadi setelah 5 menit. Obat ini kompatibel dengan adrenergic
agonist lain. Juga inotropik yang efektif pada pasien yang menerima -bloker.
Efikasinya pada pasien yang telah diberi digitalis telah dilakukan.
7
Terapi amrinone iv sebaiknya diinisiasi dengan dosis 0,75mg/kg bolus yang
diberikan diatas 2-3 menit, dilanjukkan dengan infuse untuk pemeliharaan 5-10
g/kg/mnt disesuaikan dengan monitoring hemodinamik. Dosis tambahan 0,75 mg/kg
dapat diberikan 30 menit setelah terapi inisiasi. Harus diperhatikan untuk tidak
memberikan bolus t-II cepat karena penurunan secara tiba-tiba pada pembuluh perifer
P a g e | 49

dapat terjadi dan menyebabkan hipotensi parah. Hipontensi bukanlah masalah penting
jika tekanan pengisian ventrikel dimonitor dengan tepat. Infuse sebaiknya tidak lebih
dari dosis sehari 10 mg/kg, termasuk dosis bolus.
7
Amrinone memiliki jarak tingkat infuse yang sama seperti dopamine dan DBT, dan
perhitungan dosis mengikuti rule of six seperti yang dijelaskan pada table 12-19.
Amrinone memiliki dua efek samping yang tidak umum trombosit terjadi
pada pasien yang menerima pengobatan oral jangka panjang. Hal ini biasa terjadi
sebagai respon terhadap pengurangan dosis. Amrinon iv akut tidak menyebabkan
trombosit openia. Nekrosis centrilobular hepatic terjadi pada anjing pada pemberian
amrinone dosis tinggi selama lebih dari 3 bulan. Tidak ada bukti adanya efek tersebut
pada manusia, tetapi implikasi penggunaan halotan pada pasien yang diberikan
amrinon jelas ada. Jika efek samping tidak menunjukkan masalah mana obat ini dapat
digunakan. Amrinone memiliki index terapi kira-kira 100:1 dibandingkan 1,2 : 1
dengan glikosida digitalis
.7

Milrinone.
Milrinone adalah inotropk bipiridin yang menderivat amrinone. Memiliki 20
kali potensi inotropik dari senyawa induk. Milrinone aktif secara iv dan oral dan
memiliki efek jangka pendek terhadap hemodinamik pada pasien yang menderita
gagal jantung kengestif refraktori parah. Perbaikan CO adalah hasil dari kombinasi
peningkatan kontraktilitas miokardia dan vasodilatasi perifer. Pengobatan dengan
milrinone secara oral selama lebih dari 11 bulantelah efektif dan ditoleransi dengan
baik tanpa adanya demam, trombositopenia, atau efek gastrointestinal. Milrinone
baru-baru ini telah dibuktikan untuk terapi secara iv untuk gagal jantung kongestif.
Pemberian dosis besar 50 g/kg/mnt 0,75 g/kg/mnt (tidak lebih dari 1,13
g/kg/hari). Dosis harus disesuaikan pada pasien gagalginjal karena milrinone di
ekskresikan dalam urin primer dalam bentuk unkonjugat.
7
Enoximone.
P a g e | 50

Enoximone adalah inhibitor PDE III yang terbaru yang telah terbukti sesuai pada
pasien yang menderita gangguan fungsi miokardial parah. Enoximone merupakan
turunan imidazol yang secara struktur tidak berhubungan dengan digitalis,
katekolamin, atau amrinone. Golongan ini tidak diimplikasikan pada bahaya platelet.
Efek hemodinamiknya mirip seperti yang diberikan amrinone. Obat ini muncul
menjadi inotropik yang paling potensial daripada amrinone yang efek inotropiknya
masih ditanyakan. Enoximone menghasilkan vasodilatasi anterior pulmonary dan
sistemik dank arena itu bisa diklasifikasikan sebagai inodilator. Peningkatan apapun
dalam konsumsi oksigen miokardial (MVO2) melalui peningkatan dalam inotropism
terhitung dari penurunan afterload dan pengurangan ukuran ventricular. Obat ini
telah diberikan baik secara teknik bolus dan infuse. Obat ini telah digunakan secara
primer pada pasien dengan shok kardiogenik dan untuk menghentikan dari bypass
kardiopulmonary. Penggunaannya juga pada pasien yang terbukti refraktori terhadap
terapi katekolamin. Dosis terapi defenitif tidak tetap tapi beberapa penelitian
diberikan 1-2 mg/kg bolus diikuti infuse 3-10 g/kg/mnt. Dalam berbagai kasus C1
dan SV meningkat dengan penurunan tekanan pengisian ventricular ISVR dan PVR.
Tidak ada peningkatan detak jantung yang dilaporkan. Teknik bolus sendiri telah
membantu dalam menghentikan pasien dari bypass kardiopulmonari tanpa
mempengaruhi detak jantung atau menyebabkan aritmia.
7

Glukagon .
Glukagon adalah polipeptida rantai tunggal dengan 29 asam amino yang
sekresikan melalui pancreas sel dan sebagai respon hipoglikemia. Hati dan ginjal
berperan dalam degredasinya. Efek yang terkenal dari horman manusia ini adalah
sebagai berikut :
1. menghambat motility gastik
2. meningkatkan ekskresi elektrolit anorganik dari urin.
3. meningkatkan sekresi insulin
4. glikogenolisis dan glukoneogenesis hepatic
P a g e | 51

5. anorexia
6. efek inotropik dan teronotropik jantung.
7

Perhatian kecil diberikan terhadap glukagon sampai 1968, ketika
didemostrasikan memberikan efek inotropik dan kronotropik positif pada canine hati.
Glukagon dengan aktivasi Gs tipe protein G, peningkatan aktivasi adenil siklase
yang mirip pada NE, EPI dan isoproterenol.
7
Aksi kardian glukagon tidak diblok oleh blockade atau deflesi teatekolamin.
Glukagon kontras dengan xantin jarang menyebabkan disritmia, bahkan pada
penanganan iskemia penyakit jantung, hipokalemia dan toksisitas digitalis. Glukagon
dapat memiliki aktifitas anti disritmik pada toksisitas digitalis karena telah
ditunjukkan meningkatkan konduksi AV node pada pasien dengan berbagai blok
AV. Sebaiknya digunakan secara hati-hati pada pasien yang mengalamifibrilasi atrial.
Pada manusia, dosis iv 1-5 mg glukagon meningkatkan kardiak index, rata-rata
tekanan atrial dan kontraktilitas ventricular, bahkan dengan adanya terapi digitalis.
Glukagon dapat dicampur dengan 5 % dektrosa dalam air dan stabil selama jangka
waktu panjang. Setelah dosis bolus, aksinya hilang sekitar 30 menit kemudian. Infuse
lanjutan 5g/kg/mnt dibatasi dengan initial bolus 50g/kg/mnt. Onset terjadi 1-3
menit dan puncak pada 10 -15 menit.
7
Mual dan mentah adalah efek samping yang umum pada pasien yang bangun
sadar, terutama setelah dosis bolus. Hipokalemia, hipoglisemia dan hiperglisemia
juga terlihat karena kegunaan glukagon pada pasien jantung, penggunaannya tidak
menjadi popular. Hal ini mungkin berhubungan dengan harganya yang mahal dan
metabolisme ganda dan efek fisiologi yang umum setelah pemberian.
7
Hormone pankreatik ini berguna saat pendekatan konvensional telah
membuktikan pada hal-hal berikut ini :
1. Sindrom CO rendah mengikuti by pass kardiopulmonary.
2. Sindrom CO rendah dengan infraksi miokardia.
3. Gagal jantung kngestif kronis.
4. Kelebihan blockade -andrenergik.
7

P a g e | 52

Glikosida digitalis.
Aksi/peran glikosida digitalis yang paling penting dengan pengaruhnya
terhadap kontraktilitas miokardia, konduksi dan ritme. Glikosida lebih disukai
digunakan dalam anestisoologis dengan digixin.
7
Prinsip penggunaan digoxin adalah untuk pengobatan gagal jantung kongestif dan
mengontrol supraventrikular cardial disritmia sp fibrikasi atrial. Digoxin adalah salah
satu dari beberapa inotrop positif yang tidak meningkatkan denyut jantung (HR).
Digoxin meningkatkan miokardial inotropism dan automatisiti tapi memperlambat
propagasi inpuls melalui jaringan konduksi walaupun hampir 2 abad digunakan,
mekanisme hanya belum pasti. Digitalis memfasilitasi masuknya kalsium kedalam sel
miokardial dengan memblok pompa Na
+
, K
+
, adenosine trifospat. Influx Ca ini dapat
dihitung untuk aksi inotropik positif karena respon inotropik bukan katekolamin atau
reseptor dependen dan oleh karena itu efektif pada pasien yang mendapat obat
blok. Mekanisme inhibisi transport enzim ini juga menghasilkan hilangnya K
+
dari
sel miokardial.
7
Hal ini mengkontribusi toksisitas digitalis dengan hipokalemia. Calsium
mempotensiasi efek toksin digitalis. Perhatian ektrim sebaiknya diawasi saat kalsium
diberikan pada pasien yang diberikan digitalis atau saat pemberian digitalis
dimaksudkan pada pasien dengan hiperkalsemia.
7
Indikasi umum untuk glikosida adalah pada pemeliharaan cardiac
takidisritmia kronik. Cardiac disritmia secara berlawanan, efek samping yang paling
umum. Sinkron dengan detak jantung penting dalam penentuan CO dan digoxin dapat
berguna saat gagal jantung yang disebabkan oleh takidisritmia, bahkan dalam iskemia
miokardial. Tetapi penggunaan atau blok saluran calsium meningkat karena
keduannya mereduksi secara keseluruhan komsumsi oksigen miokardial. Efek
inotropik positif digoxin potensial digunakan pada kasus tertentu dari sindro CO
rendah. Digoxin sehubungan dengan dosis menyebabkan peningkatankontraktilitas
baik jantung normal maupun gagal jantung. Batas ditentukan pada pencapaian
inotropism tertinggi dari perkembangan disritmia serius.
7
P a g e | 53

Kebingungan ada sejak dulu tentang apakah digitalis meningkatkan atau
menurunkan konsumsi oksigen miokardial. Hal ini berdasarkan pada pengawasan
tentang peningkatan inotropism digoxin meningkatkan MVO2 pada pasien jantung
normal tapi menurunkan pada pasien gagal jantung. Tekanan berkembang dalam
dinding ventricular adalah penetapan pertama dari konsumsi oksigen melalui
pembatasan kontraktilitas tekanan dinding dan MVO2 pada pemberian afterload akan
menurun dengan pengurangan pada ventrikel radius dan HR.
7
Hal ini dapat mengobservasi klinis bahwa angina selalu diturunkan dengan digoxin
pada pasien dengan kardiomegali, dimana angina dapat ditingkatkan dengan digitalis
pada pasien dengan penyakit iskemia tanpa kardiomegali.
Digitalis bertujuan untuk meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer
dalam keadaan normal dengan efek vasokonstriksi langsung. Gagal jantung kongestif
yang tidak diterapi disertai resistensi vascular periver yang tinggi mengkonpensasi
aktivasi SNS. Keberhasilan terapi dengan digitalis biasanya mengurangi resistensi
sebagai peningkatan kontraaktilitas meningkatkan CO. Merupakan hasil dari
pembebasan SNS dengan memperbaiki fungsi jantung. Penyebabnya harus dikerjakan
bagaimanapun pemberian digoxin iv atau duobain diatur dengan peningkatan
afterload akan ditiadakan. Efek dari vasokonstriktor perifer dapat terjadi
menghasilkan gagal jantung kongestif yang memburuk. Keuntungan inkonsisten
hemodinamik terjadi pada digitalis, pada gagal jantung kongestif diikuti infark
miokardial. Itu tidak punya keuntungan pada shock kardiogenik dan telah terbukti
potensial pada pasien dengan infark miokardial tanpa komplikasi karena
vasokonstriksinya dan efek dari konsumsi oksigen miokardial pada keadaan
kardiomegali.
7
Digoxin merupakan sesuatu yang berharga pada pasien dengan tanda dan
gejala gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh iskemik, valvular, hipertensi dan
penyakit jantung congenital. Pasien dengan kardiomiophaty dan COR pulmonale juga
berguna. Perhatian harus diatur pada kondisi dimana penggunaan digitalis tidak
P a g e | 54

berguna dan potensial. Termasuk juga mitral stenosis dengan irama sinus normal dan
perikarditis konstriktif dengan tamponade.
7
Tanda dan gejala dari stenosis subaortik hipertropik diopati eksasebasi dengan
digitalis. Dengan peningkatan dari kekuatan kontraksi obstruksi maskular dapat
ditingkatkan. Sama pada penggunaan digitalis pada pasien dengan stenosis
infundibular pulmonal, seperti pada tetralogy of fallot. Augmentai dari kontraktilitas
dapat mengurangi aliran darah pulmonal yang telah tersedia. Hati-hati terhadap reaksi
toksik dari digitalis pada usia tua dan pasien yang mengalami hipoksemia arteri,
asidosis renal compromise, hipotiroid, hipokalemia atau hipomagnesia sebaik pada
pasien menerima quinidine atau calsium channel blokers. Pada pasien dengan
diminished cardiac reserve yang pada bedah mayor yang menghasilkan controversial
dari profilaktif digitalis. Indikasi untuk preoperative digitalis yang termasuk
profilaktif dari digoxin harus dipertimbangkan termasuk :
1. gagal jantung sebelumnya
2. pembesaran jantung
3. gangguan aliran koroner menurut elektrokardiogram
4. usia 60 tahun keatas
5. usia 50 tahun keatas sebelum operasi jantung
6. antisipasi kehilangan darah massif
7. fibrilasi atrium
8. pembedahan cardiovascular
9. gangguan rematik.
7

Ketika terdaftar kemungkinan perioperatif digitalis, point-point yang harus
diperhatikan :
1. Keseimbangan oksigen miokar diterapi dengan tidak gagal jantung
nondilatasi.
2. Ratio terapi dan toksik digitalis rendah
3. Obat-obat inotropik yang lebih sedikit toksik dan dapat dihentikan dengan
segera siap di available.
P a g e | 55

4. Verapamil atau bloker lebih efikasi tak disritmia supra ventricular tidak
diawali dengan gagal jantung.
5. Digitalis dapat menyebabkan disritmia berat pada pasien yang tidak stabil.
6. Konsentrasi dari potasisium serum dapat fluktuasi pada pasien bedah dengan
penyakit kritis.
7. Disritmia jantung dapat terjadi pada kehadiran digitalis harus
dipertimbangkan penomena toksik.
8. Digitalis pada disritmia jantung sulit diterapi.
9. kompromi ginjal menghasilkan efek toksik dengan dosis maintenens standar.
10. Cardioversion dapat bahaya setelah keberadaan digitalis.
11. Setelah terapi awal digitalis keberadaan dari obat-obat alternative menjadi
lebih komplit.
7


Calsium Salt
Ringer established merupakan kalsium yang penting pada kontraksi jantung
lebih dari 150 tahun yang lalu.
Merupakan kepentingan yang besar pada genesis dari aksi potensial dari kardia dan
kunci pengawasan storage controlling energi intraselluler dan penggunaan.
Pergeseran dari calsium ekstraseluler menyilang membrane juga fungsi otot polos
uteri sebaik otot polos pembulus darah. Hanya dengan pembaharuan telah kita awali
apresiasi dari aturan kritis bahwa kalsium bekerja pada spectrum luas dari proses
biologi, dari koagulasi menuju transmisi muscular. Obat-obat sympatomimetik
meningkatkan kalsium influks transmembran, dimana bloker dan calsium cannel
bloker menghambat pergerakan.
7
Walaupun molekulnya simple kalsium merupakan salah satu dari obat-obat
yang dipahami. Calsium klorida sering bagian dari terapi tibrilasi ventrikel walaupun
data tersebut mendukung indikasi discan. Ada data yang dikonfirmasi kapabilitasnya
untuk mengawali fibrilasi ventrikel dalam persamaan dengan EPI. Walaupun banyak
efek dari EPI adalah medisiasi kalsium , kedua obat-obat tersebut jelas dan tidak
P a g e | 56

identitas kenyataannya bahwa EPI dapat meningkatkan keberhasilan defibrilasi
dengan memperkuat pola fibrilasi yang terlihat basis karena penggunaan kalsium
salts. Asumsi belum dicobakan atau dokumentasi klinikal. The American Heart
Assosiation mempunyai rekomendasi penggunaan kalsium selama cardiac arrest
kecuali ketika hiperkalemia, hipokalemia, atau kalsium entry toksisitas berada.
7
Secara tradisional kalsium glukonat telah dipersiapkan pada pasien pediatric
dan kalsium klorida pada pasien dewasa. Data terdahulu menyarankan bahwa kalsium
klorida memproduksi lebih tinggi secara konsisten dan tingkat yang dapat diprediksi
dari ion kalsium daripada dosis equivalent dari persiapan lain. Studi baru-baru ini
telah membuktikan bahwa ionisasi dari berbagai persiapan dengan segera dan cukup
efektif . Kalsium intravena efektif pada hipotensi reversal transient sebagai hasil
depresi miokardium dari obat-obat. Volatile anastesi yang bagus. Beberapa klinisi
merasa bahwa kejadian berulang dari respon hipotensi. Pada intraoperasi terhadap
kalsium klorida mungkin sebuah indikasi terhadap pemberian digoxin. Kalsium
klorida juga diberi pada terminasi bypass cardiopulmonal untuk menghentikan
deppresi miokardium yang berhubungan dengan potassium kardioplegia. Penggunaan
dari garam kalsium dengan jelas merupakan indikasi selama transfuse massif atau
cepat dari darah sitrat. Sitrat binds kalsium dan transfuse cepat dari darah sitrat
menghasilkan depresi miokardium secara reversible dengan kalsium.
7
Tiga bentuk dari garam kalsium adalah kalsium klorida, kalsium glukonat dan
kalsium gluceptal. Kalsium klorida menghasilkan hanya sekitar 10-20 menit
meningkatkan untuk CO. Jika efek inotropik diperlukan untuk memperpanjang
periode waktu, agent inotropik lain seharusnya diseleksi. Bolus dengan dosis 2-10
g/kg (1,5g/kg/mnt) kalsium klorida dapat menghasilkan perbaikan yang sedang
pada kontraktilitas. Pengaturan cepat dari garam kalsium jika jantung melemah dapat
menghasilkan bradikardi dan harus digunakan karena pasien yang telah diberi
digitalis berbahaya terhadap efek toksiknya. Kalsium gluceptal dapat diberi dengan
dosis 5-7 ml (4,5-6,3mEq) dan kalsium glukonat dengan dosis 10-15 ml (4,8-7,2
mEq). Dosis-dosis ini equevalen dengan kalsium klorida tidak stabil dan tidak tahan
P a g e | 57

lama pada frekuensi penggunaan. Seluruh garam kalsium akan presipitasi sebagai
kalsium karbonat jika digabung dengan sodium bikarbonat.
7




















P a g e | 58

BAB III
PENUTUP

Penggunaan obat-obatan adrenergik memiliki variasi yang luas dalam
medikamentosa, khususnya obat-obatan inotropik/vasopressor yang sangat terkait
dengan pengobatan di bidang kardiovaskuler. Hal ini tak lepas dari farmakologi obat
tersebut yang memilik kekhasan dalam selektifitasnya terhadap reseptor-reseptor dan
efek yang timbul sebagai respons akan stimulus.
Kearifan dalam penggunaan obat-obatan ini tentu sangat akan membantu
progresifitas pada pengobatan penyakit-penyakit.

















P a g e | 59

DAFTAR PUSTAKA

1. Ludman A, Kruger W.Acute heart failure. Germany: Birkhauser Verlag AG;
2009.p.104-35.
2. Trevor P, Nora MV, Raymon LP, Davis C. USMLE step 1 pharmacology notes.
USA: Kaplan Inc; 2002.p.109-39.
3. Ezekiel MR. Handbook of anesthesiology. 2004-2005 Edition. (online),
(http://www.scribd.com, diakses 7 Agustus 2009).
4. Weinshilboum R. Inheritance and drug response. NEJM 2009; 348;6.
5. Oh P. Clinical pharmacology. 2002; (online), (http://scribd.com, diakses 31
Agustus 2009).
6. Neal Mj. Medical pharmacology at a glance. Fourth Edition.USA: Blackwell
Science Ltd; 2002.p.42-24.
7. NN. Autonomic nervous system: physiology and pharmacology. (online),
(http://www.scribd.com, diakses 4 September 2009).
8.Roach SS. Introductory clinical pharmacology. 7
th
Edition, 2007;
(online),(http://www.scribd.com, diakses 1 September 2009).
9. Westerhof N, Stergiopulos N, Noble MIM. Snapshots of hemodynamics. Boston:
Springer Science and Business Media, Inc; 2005.p.91-49.
10. Mariyono HH, Santoso A. Gagal Jantung. J Peny Dalam 2007; 94-85.