ANVERSO

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

NMERO DE AFILIACIN O EXPEDIENTE: FOLIO DE PLATAFORMA:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
CURP:
DATOS DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO: ENTIDAD DE NACIMIENTO: SEXO: EDAD: AOS MESES
DOMICILIO ACTUAL
CALLE:
NUMERO EXTERIOR NMERO INTERIOR COLONIA O LOCALIDAD
ENTIDAD: JURISDICCIN: MUNICIPIO:
ENTRE CALLE: Y CALLE:
ES INDGENA? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE HABLA LENGUA INDGENA? 1=SI, 2=NO, 9= SE DESCONOCE CUL?
ES UN CASO BINACIONAL? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE PAIS: ESTADO O CIUDAD:
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
ENTIDAD: JURISDICCIN: MUNICIPIO:
LOCALIDAD: INSTITUCIN: CLUES:
NOMBRE DE LA UNIDAD:
SERVICIO DE INGRESO: 1=CONSULTA EXTERNA, 2=CONSULTA DE URGENCIA, 3=OBSERVACIN DE URGENCIAS, 4=HOSPITALIZACIN.
III. DATOS DE LA NOTIFICACIN
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: SEMANA DE NOTIFICACIN:
IV. DIAGNSTICO
Dx PROBABLE: Dx FINAL:
V. ANTECEDENTE VACUNAL
CUENTA CON APLICACIN DE VACUNA ANTIRROTAVIRUS? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FUENTE: 1=CARTILLA, 2=COMPROBANTE, 3=CENSO NOMINAL.
ROTARIX: ROTATEQ:
VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: 1=LOCAL (MISMA ENTIDAD), 2=IMPORTADO (NACIONAL), 3=IMPORTADO (OTRO PAS).
HA VISITADO LUGARES EN LOS LTIMOS 30 DAS? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FECHA EN QUE VISIT:
SI ES IMPORTADO (OTRO PAS): PAS: CIUDAD O LUGAR:
SI ES IMPORTADO (NACIONAL): ENTIDAD: MUNICIPIO: LOCALIDAD:
OCUPACIN:
ENFERMEDADES ASOCIADAS: 1=DIABETES MELLITUS, 2=VIH/SIDA, 3=DESNUTRICIN, 4=ENFERMEDADES ONCOLGICAS, 5=OTRAS INMUNOSUPRESORAS, 6=NINGUNA, 9=IGNORADO.
EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD? 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE
SITIO PROBABLE DE CONTAGIO: 1=HOGAR, 2=ESCUELA, 3=GUADERIA, 4=TRABAJO LTIMA FECHA EN LA QUE ACUDI:
PROBABLE FUENTE DE INFECCIN*: ALIMENTOS AGUA HIELO
TIPOS DE ALIMENTOS: PESCADOS MARISCOS CARNES FRUTAS VERDURAS OTRO ESPECIFIQUE:
SITIO DE CONSUMO: HOGAR ESCUELA GUARDERIA TRABAJO CALLE
NOMBRE Y DOMICILIO DEL SITIO DE CONSUMO*: FECHA DE CONSUMO:
PROCEDENCIA DEL AGUA DE CONSUMO: RO POZO AGUA ENTUBADA GARRAFN
TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: CLORA HIERVE FILTRA SIN TRATAMIENTO
ELIMINACIN DE EXCRETAS EN DOMICILIO: DRENAJE FOSA SPTICA FECALISMO A RAS DE SUELO
* 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE
ANVERSO
TIPO DE DERECHOHABIENCIA
DA MES AO
2DA. DOSIS
DA MES AO DA MES AO
1RA. DOSIS 1RA. DOSIS
DA MES AO
3RA. DOSIS
DA MES AO
2DA. DOSIS
DA
AO MES DA
MASC. FEM.
AO
DA MES AO
DA MES
MES AO
DA MES
AO
TIPO DE VACUNA
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
REVERSO
VII. DATOS CLNICOS
FECHA DE INICIO: SEMANA EPIDEMIOLGICA DE INICIO:
MANEJO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:
PARA <5 AOS: PESO: KG. GRADO DE DESNUTRICIN: FIEBRE: 1=SI, 2=NO TEMP.: C TRATAMIENTO: 1=SINTOMTICO, 2=ANTIBITICO
TALLA: CM. CUL?:
DURACIN EN DAS DE LA DIARREA: NO. DE EVACUACIONES EN 24 HRS: ASPECTO:
1=AGUA DE ARROZ, 2=CON SANGRE, 3=CON MOCO
PRESENCIA DE: NUMERO DE VOMITOS EN 24 HRS.: DURACION EN DAS DEL VOMITO.: DESHIDRATACIN: 1=SI, 2=NO
TIPO DE DESHIDRATACIN: PLAN DE HIDRATACIN: CHOQUE: 1=SI, 2=NO
VIII. DIAGNSTICO POR LABORATORIO
SE TOM MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? 1=SI, 2=NO FECHA DE TOMA:
SE TOM LA MUESTRA FECAL PARA BSQUEDA DE VIRUS? 1=SI, 2=NO FECHA DE TOMA:
LABORATORIO QUE PROCES LA MUESTRA: LOCAL LESP NICAMENTE A SER LLENADO POR EL InDRE
FECHA DE RECEPCION DE MUESTRA: CALIDAD: 1=ADECUADA, 2=INADECUADA FECHA DE RECEPCIN EN InDRE:
RESULTADOS
(1=POSITIVO / 2=NEGATIVO)
SALMONELLA
SEROGRUPO: SEROTIPO:
SHIGELLA
ESPECIE: SEROTIPO:
VIBRIO CHOLERAE
SEROGRUPO: SEROTIPO: TOXIGENICIDAD:
1=SI, 2=NO
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOXIGENICIDAD:
1=SI, 2=NO
ROTAVIRUS
GRUPO: ELECTROFEROTIPO: GENOTIPO:
ESCHERICHIA COLI
PATOTIPO:
OTRO AGENTE
ESPECIFIQUE: OTRO:
FECHA DE ENVO AL LESP: FECHA DE ENVO AL InDRE:
IX. ESTUDIO DE CONTACTOS
1
2
3
4
5
*Informacin de contactos: I = Intradomiciliarios, E = Extradomiciliarios
X. EVOLUCIN
ESTABLE: MEJORA: GRAVE: DEFUNCIN: FECHA DE DEFUNCIN:
XI. OBSERVACIONES REVERSO
DOMICILIO
SEXO EDAD
AOS
DA
AO
DA MES AO
No. NOMBRE
AO
AO
DA 1=AMBULATORIO, 2=OBSERVACIN O URGENCIAS,
3=HOSPITALIZADO
DA MES AO
1=SIN DESNUTRICIN, 2=LEVE, 3=MODERADA, 4=SEVERA
DA MES
MES
1=DOLOR ABDOMINAL, 2=CALAMBRES, 3=VMITO
1=PLAN A, 2=PLAN B, 3=PLAN C, 4=PLAN D
DA MES AO
AO
MDICO TRATANTE NOMBRE DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE DE QUIEN AUTORIZ
DA MES
DA MES AO DA MES AO
SI NO MESES I E MAS FEM
FECHA
DA MES AO MES AO
ES CASO CONTACTO*
1=LEVE, 2=MODERADA, 3=SEVERA
FECHA
DA MES DA MES AO
ANVERSO
ANVERSO
REVERSO
REVERSO