Presentasi Kasus :

TB Paru duplex dengan Komplikasi

pnemothorax dan Efusi pluera
PENDAHULUAN
Penyakit tuberkulosis (TB) paru masih merupakan masalah
utama kesehatan yang dapat menimbulkan kesakitan (morbiditas) dan
kematian (mortalitas) (Aditama & Chairil, 2002). Diperkirakan sekitar
sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium
tuberculosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru
dan 3 juta kematian akibat TB di seluruh dunia (Depkes RI )

Angka kejadian TB di Indonesia menempati urutan ketiga
terbanyak di dunia setelah India dan Cina. Diperkirakan setiap tahun
terdapat 528.000 kasus TB baru dengan kematian sekitar 91.000 orang.
Prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2009 adalah 100 per 100.000
penduduk dan TB terjadi pada lebih dari 70% usia produktif (15-50
tahun) (WHO, 2010)
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sangatta selatan
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
MRS tanggal : 27-03-2014.
Keluar RS : 17-04-2014


ANAMNESIS KASUS (1)
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan puskesmas sangatta selatan datang ke IGD RSUD
sangatta dengan keluhan sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu. Sesak
nafas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin
berat.Sesak memberat mulai dari 1 bulan yang lalu dan semakin
memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak disarasakan saat beristirahat
dan saat berjalan kekamar mandi tambah sesak dan membuat sulit
untuk berkomunikasi.
Pasien mengatakan sering mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul. Selain itu pasien juga
mengalami demam yang hilang timbul sejak 1 minggu. Demam
biasanya pada malam hari dan pasien juga sering mengalami keringat
malam.
Pasien juga mengaku sering batuk-batuk lama sejak 4 bulan yang lalu.
Batuk disertai dahak berwarna hijau kental. Batuk darah disangkal oleh
pasien,muntah darah disangkal oleh pasien.Pasien juga menyangkal
pernah menjalankan pengobatan paru-paru



ANAMNESIS KASUS (2)
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
Os menyangkal pernah menderita sakit paru-paru
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-)
keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-),kencing manis (-),asthma (-),
keganasan (-),TBC ( - )
Riwayat Pengobatan
Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk
dan demam.
Riwayat alergi obat (-)

PEMERIKSAAN FISIK (1)
Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis / E4V5M6.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 110x/ menit, reguler, isi dan tegangan
cukup.
Pernafasan : 50x/ menit, thorakoabdominal.
Suhu : 36,5
o
C.
Berat Badan : 50 kg .
Tinggi Badan : 165 cm.
=
50
(1,65)
2

=
50
2,43

= 20.57 Gizi Kurang


PEMERIKSAAN FISIK (2)
Status Generalis
Kepala :
Ekspresi wajah :
normal.
Bentuk dan ukuran :
normal.
Rambut : normal.
Udema (-).
Malar rash (-).
Parese N VII (-).
Hiperpigmentasi (-).
Nyeri tekan kepala (-).
Mata :
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Udema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemia (-/-),
hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (-/-), hyperemia
(-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-
), midriasis (-/-).
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke
segala arah : normal
PEMERIKSAAN FISIK (3)
Telinga :
Bentuk : normal simetris
antara kiri dan kanan.
Lubang telinga : normal,
secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-)
Pendengaran : normal.

Hidung :
Simetris, deviasi septum (-/-).
Napas cuping hidung (-/-).
Perdarahan (-/-), secret (-/-).
Penciuman normal.

Mulut :
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis
angularis (-), pursed lips
breathing (-).
Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil
lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-).
Gigi : caries (-)
Mukosa : normal.
Faring dan laring : tidak dapat
dievaluasi.
Foetor ex ore (-)
PEMERIKSAAN FISIK (4)
Leher :
Simetris (-).
Kaku kuduk (-).
Scrofuloderma (-).
Pemb.KGB (-).
Trakea : di tengah.
JVP : 5+2 cm H2O.
Pembesaran otot
sternocleidomastoideus (+)
Otot bantu nafas SCM aktif.
Pembesaran thyroid (-).

PEMERIKSAAN FISIK (4)
Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
Bentuk: Simetris
Ukuran: normal, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada :asimetris pergerakan
dinding dada kanan tertinggal.
Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-),
spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)
hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-
), iga lebih horizontal.
Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula :
cekungan simetris
Fossa jugularis: trakea di tengah.
Penggunaan otot bantu napas:
sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.
Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 50
kali per menit.
PEMERIKSAAN FISIK (5)
Palpasi :
Posisi mediastinum : trakea digaris tengah
Pergerakan dinding dada : Asimetris dinding dada kanan tertinggal
Fremitus raba :
Lobus superior : Dextra melemah
Lobus medius dan lingua: Dextra melemah
Lobus inferior : Dextra melemah
Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).
Perkusi :
Hipersonor pada dada kanan
Nyeri ketok (-).
Auskultasi :
Suara napas vesikuler (menghilang/+).
Suara tambahan rhonki basah (+/+).
Suara tambahan wheezing (-/-).
Suara gesek pleura (-/-).

PEMERIKSAAN FISIK (6)
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula
sinistra, thriil (-).
Perkusi :
batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S
1
S
2
tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK (7)
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : distensi (-),
Umbilicus : masuk
merata.
Permukaan Kulit : sikatrik
(-), pucat (-), sianosis (-),
vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-),
purpura (-), ekimosis (-),
luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :
Bising usus (+) normal.
Metallic sound (-).
Bising aorta (-).


Palpasi :
Turgor : normal.
Tonus : normal.
Nyeri tekan (-) diseluruh
kuadran abdomen
Hepar/lien/renal tidak
teraba.
Perkusi :
Timpani (+) pada seluruh
lapang abdomen
Redup beralih (-)
Nyeri ketok CVA: -/-
PEMERIKSAAN FISIK (8)
Extremitas :
Ekstremitas atas :
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Clubbing finger: -/-
Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah:
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Clubbing finger: -/-
Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan
(-).

Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Parameter 28-03-2014 Normal
HGB 13.3 11,5 16,5 g/dL
HCT 38,1 40 50 [%]
RBC 4,57 4,5 5,5[10^6/ L]
WBC 18,41 4,0 11,0 [10^3/ L]
PLT 602 150 400 [10^3/ L]
SGOT 22 20-40 U/L
SGPT 29 20-40 U/L
LED 71 < 10
PEMERIKSAAN SPUTUM BTA
Pemeriksaan Sputum BTA SPS
Sputum BTA +/+/+ (3+)
Chest X-Ray
Interpretasi :
Terdapat bercak infiltrate
pada paru kanan dan kiri
Terdapat gambaran
hiperlusent pada 2/3 paru
kanan tanpa disertai
dengan corakan
broncovasculer
Sudut costofrenicus kanan
tumpul
Kesan :
TB Paru duplex
Pnemothorax dextra
Efusi plura dextra

Diagnosis
Diagnosis Kerja:
TB Paru duplex
Pnemothorax dextra
Efusi pleura dextra


PENATALAKSANAAN
Konsul dr. Bachtiar SpPD advice :
Medikamentosa:
O2 Nasal canul 3-4L/Menit
IVFD RL 28 tetes/menit.
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Dexametason/8 jam
Ranitidine 1Amp/8jam
Konsul dr. Batholomeus SpB advice :
Rencana pemasangan chest tube 28-03-2014
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning
28/03/2014 Sesak (+), batuk (+)
berdahak berwarna putih
sendok the ,darah (-),nyeri
dada (+) jika batuk, jika tidur
sesak , tidak bisa tidur mual
muntah (-)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 120/90 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 40 x/menit
T : 36,3
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)
TB Paru Duplex
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
1. O2 Nasal canul 3-4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Ofloxsasin inf/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/12jam

29/03/2014 Sesak (+), batuk (+)
berdahak berwarna putih
,darah (-)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 36 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)

TB Paru duplex
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
1. O2 Nasal canul 3-4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Ofloxsasin inf/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/8jam

30/03/2014 Batuk darah (-), batuk
berdahak disertai bercak
darah (+), Sesak (+),nyeri
dada (-).
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)
TB Paru duplex BTA (+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
1. O2 Nasal canul 3-
4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Ofloxsasin inf/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/12jam
6. OAT Kategori 1

1/04/2012 Sesak (+) berkurang, batuk
(+) berdahak ,darah (-),jika
batuk sesak kambuh
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/90 mmHg
Thorak :
Wheezing (-),Rh+/+
vesikuler (+/+)
TB Paru duplex BTA (+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Tx. Lanjut
2/04/201
4
Sesak (+) batuk (+) Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
Thorak :
Wheezing (-)
berkurang,
vesikuler (+/+)
TB Paru duplex
BTA (+)
Pnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Tx. Lanjut
Rencana pemasangan
chest tube
3/04/201
4
Sesak (-), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase
+,Bubble+, Cairan
300-400 cc
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
Neuralges/ 8jam
Ceftriaxone/12 jam
Metronidazole
4/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase
+,Bubble+, Cairan
???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut

5/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
TB Paru duplex BTA (+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan WSD
Tx Lanjut
Neuralges---- Stop
6/04/2014 TB Paru duplex BTA (+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan WSD
Tx Lanjut
Dexametason --- Stop ganti
oral
7/04/2014 Sesak (+), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 34 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase -
,Bubble -, Cairan
???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
Rencana Foto Thorax PA
8/04/2014 Sesak (+), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Thorak
WSD : Drainase -
,Bubble -, Cairan ???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex BTA (+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan WSD
Tx Lanjut
Pemasangan WSD
Chest X-Ray
Foto Thorax PA
8-04-2014

9/04/201
4
Sesak (-), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 34 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase
+,Bubble +,
Cairan ???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex
BTA (+)
Pnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD

10/04/20
14
Sesak (-), batuk (+)
berkurang
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut

11/04/201
4
Sesak (-), batuk (+)
berkurang
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
12/04/201
4
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut

13/04/201
4
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Rencana Foto Thorax PA
14/04/20
14
TB Paru duplex
BTA (+)
Hidropnemothora
x dextra
Efusi Pluera
dextra
Post pemasangan
WSD



15/04/20
14
TB Paru duplex
BTA (+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD

Chest X-Ray
Foto Thorax PA
14-04-2014
16/04/20
14
TB Paru duplex
BTA (+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera
dextra
Post pemasangan
WSD

17/04/20
14
TB Paru duplex
BTA (+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
BLPL
Terapi ganti oral

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.
Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberculosis
menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ
tubuh lainnya
Penyakit ini merupakan infeksi bakteri kronik yang
ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan
yang terinfeksi dan reaksi hipersensitivitas yang
diperantarai sel (cell mediated hypersensitivity)
Penyakit tuberkulosis yang aktif bisa menjadi kronis
dan berakhir dengan kematian apabila tidak dilakukan
pengobatan yang efektif (Daniel, 1999)
Kuman tuberkulosis
Mycobacterium tuberculosis adalah
bakteri batang tipis lurus berukuran
sekitar 0,4 x 3 m (Brooks,et al 2004)
bakteri ini terdiri atas asam lemak
(lipid), peptidoglikan dan arabinoman.
Lipid inilah yang menyebabkan
kuman mempunyai sifat khusus yaitu
tahan terhadap asam pada
pewarnaan sehingga disebut pula
sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA)
(Daniel, 1999)
Mycobacterium tuberculosis hidup
sebagai parasit intraseluler yakni
dalam sitoplasma makrofag. Sifat lain
bakteri ini adalah aerob, sehingga
bagian apikal merupakan tempat
predileksi penyakit tuberkulosis
(Bahar, 2007)
Cara penularan
Sumber penularan adalah melalui pasien tuberkulosis
paru BTA (+). Pada waktu batuk atau bersin, pasien
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet
(percikan dahak). Kuman yang berada di dalam
droplet dapat bertahan di udara pada suhu kamar
selama beberapa jam dan dapat menginfeksi individu
lain bila terhirup ke dalam saluran nafas
Patogenesis tuberkulosis (1)
Infeksi primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman
tuberkulosis. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga
dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus dan terus berjalan
sampai ke alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman
tuberkulosis berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di paru
yang mengakibatkan radang dalam paru. Saluran limfe akan membawa
kuman ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut kompleks
primer. Waktu terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer
adalah 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadi
perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif
setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya
respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya respon daya
tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman
tuberkulosis. Meskipun demikian, ada beberapa kuman menetap sebagai
kuman persisten atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh
tidak mampu menghentikan perkembangan kuman. Akibatnya dalam
beberapa bulan yang bersangkutan akan menjadi pasien tuberkulosis.
Masa inkubasi mulai dari seseorang terinfeksi sampai menjadi sakit,
membutuhkan waktu sekitar 6 bulan
Patogenesis tuberkulosis (2)
Tuberkulosis pasca primer (post primary tuberculosis)
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa
bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena
daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status
gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer
adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas
atau efusi pleura

Diagnosis tuberkulosis
Diagnosis TB paru ditegakkan
berdasarkan diagnosis klinis,
dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan radiologis.
Diagnosis klinis
batuk terus menerus dan berdahak
selama 3 minggu atau lebih
batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri
dada, badan lemah, nafsu makan
menurun, berat badan turun, rasa kurang
enak badan (malaise), berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan dan
demam/meriang lebih dari sebulan
Pemeriksaan radiologis
Pada awal penyakit saat lesi masih
menyerupai sarang-sarang pneumonia,
gambaran radiologinya berupa bercak-bercak
seperti awan dan dengan batas-batas yang
tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat
maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan
batas yang tegas dan disebut tuberkuloma
Pada kalsifikasi bayangannya tampak sebagai
bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.
Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang
luas dengan penciutan yang dapat terjadi pada
sebagian atau satu lobus maupun pada satu
bagian paru. Gambaran tuberkulosa milier
terlihat berupa bercak-bercak halus yang
umumnya tersebar merata pada seluruh
lapangan paru. Pada TB yang sudah lanjut,
foto dada sering didapatkan bermacam-macam
bayangan sekaligus seperti infiltrat, garis-garis
fibrotik, kalsifikasi, kavitas maupun atelektasis
dan emfisema



PENATALAKSANAAN