Anda di halaman 1dari 22

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Sangatta selatan
Agama : Islam.
Status : Menikah.
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
MRS tanggal : 27-03-2014.
Keluar RS : 17-04-2014

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan : Batuk,Deman,Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari puskesmas sangatta selatan datang ke IGD RSUD sangatta
dengan keluhan sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu. Sesak nafas dirasakan terus menerus
dan semakin lama semakin berat.Sesak memberat mulai dari 1 bulan yang lalu dan
semakin memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak disarasakan saat beristirahat dan saat
berjalan kekamar mandi tambah sesak dan membuat sulit untuk berkomunikasi.
Pasien mengatakan sering mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk yang hilang timbul. Selain itu pasien juga mengalami demam yang hilang
timbul sejak 1 minggu. Demam biasanya pada malam hari dan pasien juga sering
mengalami keringat malam.
Pasien juga mengaku sering batuk-batuk lama sejak 4 bulan yang lalu. Batuk
disertai dahak berwarna hijau kental. Batuk darah disangkal oleh pasien,muntah darah
disangkal oleh pasien.Pasien juga menyangkal pernah menjalankan pengobatan paru-paru

2

Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.
Os menyangkal pernah menderita sakit paru-paru
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-)keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
Riwayat Pengobatan
Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan demam.
Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pribadi dan Sosial
Os merupakan seorang petani, os mengatakan 2 bulan terakhir os tidak bekerja akibat
penyakitnya.
Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 12 tahun, Jika merokok os
bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filter.
Os mengatakan juga mengkonsumsi kopi 1-2 gelas/ hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : sedang
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 110x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Pernafasan : 50x/ menit, thorakoabdominal.
Suhu : 36,5
o
C.
3

Berat Badan : 43 kg .
Tinggi Badan : 165 cm.


Gizi buruk


Status Generalis
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal.
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : normal.
- Udema (-).
- Malar rash (-).
- Parese N VII (-).
- Hiperpigmentasi (-).
- Nyeri tekan kepala (-).

Mata :
- Simetris.
- Alis : normal.
- Exopthalmus (-/-).
- Ptosis (-/-).
- Nystagmus (-/-).
- Strabismus (-/-).
- Udema palpebra (-/-).
- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).
- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
- Kornea : normal.
4

- Lensa : normal, katarak (-/-).
- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan (-/-).
- Peradangan pada telinga (-)
- Pendengaran : normal.

Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-).
- Napas cuping hidung (-/-).
- Perdarahan (-/-), secret (-/-).
- Penciuman normal.

Mulut :
- Simetris.
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : caries (-)
- Mukosa : normal.
- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.
- Foetor ex ore (-)

Leher :
- Simetris (-).
- Kaku kuduk (-).
- Scrofuloderma (-).
5

- Pemb.KGB (-).
- Trakea : di tengah.
- JVP : 5+2 cm H2O.
- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+).
- Otot bantu nafas SCM aktif.
- Pembesaran thyroid (-).

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
- Bentuk: Simetris
- Ukuran: normal, barrel chest (-)
- Pergerakan dinding dada :asimetris pergerakan dinding dada kanan
tertinggal.
- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.
- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris
- Fossa jugularis: trakea di tengah.
- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.
- Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 50 kali per menit.

Palpasi :
- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah
- Pergerakan dinding dada : Asimetris dinding dada kanan tertinggal
- Fremitus raba :
a. Lobus superior : Dextra melemah
b. Lobus medius dan lingua: Dextra melemah
c. Lobus inferior : Dextra melemah
- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

6

Perkusi :
- Hipersonor pada dada kanan
- Nyeri ketok (-).

Auskultasi :
- Suara napas vesikuler (menghilang/+).
- Suara tambahan rhonki basah (+/+).
- Suara tambahan wheezing (-/-).
- Suara gesek pleura (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi :
batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S
1
S
2
tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk : distensi (-),
- Umbilicus : masuk merata.
- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput
meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).

Auskultasi :
- Bising usus (+) normal.
- Metallic sound (-).
- Bising aorta (-).

7

Palpasi :
- Turgor : normal.
- Tonus : normal.
- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen
- Hepar/lien/renal tidak teraba.
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
- Redup beralih (-)
- Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :
Ekstremitas atas :
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-
- Infus terpasang +/-
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat : +/+
- Deformitas : -/-
- Edema: -/-
- Sianosis : -/-
- Ptekie: -/-
- Clubbing finger: -/-

Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).


8

Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.

IV. RESUME
Seorang pria umur 34 tahun datang ke IGD RSUD sangatta dengan keluhan sesak
nafas sejak 3 bulan yang lalu. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin lama
semakin berat.Sesak memberat mulai dari 1 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak
2 hari yang lalu. Sesak disarasakan saat beristirahat dan saat berjalan kekamar mandi
tambah sesak dan membuat sulit untuk berkomunikasi. Pasien mengatakan sering
mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul.
Selain itu pasien juga mengalami demam yang hilang timbul sejak 1 minggu. Demam
biasanya pada malam hari dan pasien juga sering mengalami keringat malam. Pasien juga
mengaku sering batuk-batuk lama sejak 4 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna
hijau kental. Batuk darah disangkal oleh pasien,muntah darah disangkal oleh
pasien.Pasien juga menyangkal pernah menjalankan pengobatan paru-paru
Pemeriksaan fisik TD 120/80 mmHg, Nadi 110x/ menit, reguler, isi dan tegangan
cukup. RR 50x/ menit, thorakoabdominal. S 36,5
o
C. BB 50 kg. TB 165 cm. Pergerakan
dinding dada :asimetris pergerakan dinding dada kanan tertinggal. Fremitus raba paru
kanan melemah Hipersonor pada dada kanan Suara napas vesikuler (menghilang/+).
Suara tambahan rhonki basah (+/+).
-

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap IGD :

Parameter 28-03-2014 Normal
HGB 13.3 11,5 16,5 g/dL
HCT 38,1 40 50 [%]
RBC 4,57 4,5 5,5[10^6/ L]
WBC 18,41 4,0 11,0 [10^3/ L]
9

PLT 602 150 400 [10^3/ L]
SGOT 22 20-40 U/L
SGPT 29 20-40 U/L
LED 71 < 10


Pemeriksaan Sputum BTA SPS :
Sputum BTA +/+/+ (3+)

Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP


VI. DIAGNOSIS KERJA
TB Paru duplex
Pnemothorax dextra
Efusi pleura dextra
VII. PENATALAKSANAAN
Interpretasi :
Terdapat bercak infiltrate pada
paru kanan dan kiri
Terdapat gambaran hiperlusent
pada 2/3 paru kanan tanpa
disertai dengan corakan
broncovasculer
Sudut costofrenicus kanan
tumpul
Kesan :
TB Paru duplex
Pnemothorax dextra
Efusi plura dextra
10

Konsul dr. Bachtiar SpPD advice :
Medikamentosa:
1. O2 Nasal canul 3-4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/8jam
Konsul dr. Batholomeus SpB advice :
1. Rencana pemasangan chest tube 28-03-2014

Non Medikamentosa:
1. Posisi setengah duduk
2. Diet: Makan teratur.
3. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya serta pencegahannya.

VIII. PROGNOSA
Dubia ad Vitam : Bonam
Dubia ad fungsionam : Dubia ad bonam
Dubia ad sanasionam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
11


12

13

Tanggal Subjektive Objective Assessment Planning
28/03/2014 Sesak (+), batuk (+)
berdahak berwarna putih
sendok the ,darah (-),nyeri
dada (+) jika batuk, jika tidur
sesak , tidak bisa tidur mual
muntah (-)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 120/90 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 40 x/menit
T : 36,3
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)
TB Paru Duplex
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
1. O2 Nasal canul 3-
4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Ofloxsasin inf/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/12jam

29/03/2014 Sesak (+), batuk (+)
berdahak berwarna putih
,darah (-)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 36 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)

TB Paru duplex
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
1. O2 Nasal canul 3-
4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Ofloxsasin inf/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/8jam

14

30/03/2014 Batuk darah (-), batuk
berdahak disertai bercak
darah (+), Sesak (+),nyeri
dada (-).
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
Thorak :
Wheezing (-), Rh (+),
vesikuler (+/+)
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
1. O2 Nasal canul 3-
4L/Menit
2. IVFD RL 28 tetes/menit.
3. Ofloxsasin inf/12 jam
4. Inj. Dexametason/8 jam
5. Ranitidine 1Amp/12jam
6. OAT Kategori 1

1/04/2012 Sesak (+) berkurang, batuk
(+) berdahak ,darah (-),jika
batuk sesak kambuh
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/90 mmHg
Thorak :
Wheezing (-),Rh+/+
vesikuler (+/+)
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Tx. Lanjut
2/04/2014 Sesak (+) batuk (+) Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
Thorak :
Wheezing (-)
berkurang, vesikuler
(+/+)
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Tx. Lanjut
Rencana pemasangan chest
tube
15

3/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase
+,Bubble+, Cairan
300-400 cc
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
Neuralges/ 8jam
Ceftriaxone/12 jam
Metronidazole
4/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut

16

+,Bubble+, Cairan
???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
5/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
Neuralges ---- Stop
6/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
Dexametason --- Stop ganti
oral
7/04/2014 Sesak (+), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 34 x/menit
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
Tx Lanjut
Rencana Foto Thorax PA
17

T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase -
,Bubble -, Cairan ???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
WSD
8/04/2014 Sesak (+), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 34 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase -
,Bubble -, Cairan ???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
Pemasangan WSD

9/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra

18

N : 80 x/menit
RR : 34 x/menit
T : 36,1
Thorak
WSD : Drainase
+,Bubble +, Cairan
???
Wh -/- Rh+/+
Sn Vesiculer +/+
Post pemasangan
WSD
10/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut

11/04/2014 Sesak (-), batuk (+)
berkurang
TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut
19

12/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Tx Lanjut

13/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Pnemothorax dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
Rencana Foto Thorax PA
20

14/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD




15/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD

16/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra

21

Post pemasangan
WSD
17/04/2014 TB Paru duplex BTA
(+)
Hidropnemothorax
dextra
Efusi Pluera dextra
Post pemasangan
WSD
BLPL
Terapi ganti oral
22