Anda di halaman 1dari 23

1

LAPORAN PSIKIATRI


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. YA
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bekasi


II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 24 Oktober
2013 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.


a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk berobat
dengan keluhan sulit tidur.

b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien perempuan usia 58 tahun datang ke Poliklinik Psikiatri RS
Persahabatan untuk berobat. Pasien mengatakan saat ini yang pasien rasakan
adalah kesulitan tidur. Pasien hanya tidur 3-4 jam dalam sehari, dan tidur
biasanya dari jam 11 malam sampai jam 1 pagi. Keluhan tersebut sudah
dirasakan sudah beberapa bulan yang lalu, dan makin parah terasa sangat
sulit tidur semenjak 2 hari yang lalu. Pasien sebelumnya pernah berobat di
Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan dengan keluhan yang sama beberapa
2

bulan yang lalu, tetapi pasien tidak pernah kontrol dalam waktu yang lama
karena pasien merasa keluhannya tersebut tidak terlalu mengkhawatirkan
sehingga perlu datang lagi ke dokter psikiatri.
Pasien mengatakan saat sulit tidur, pasien mengatasinya dengan cara
mengaji dan solat tahajud. Tetapi, pasien merasakan cara tersebut kurang
efektif karena kesulitan tidurnya masih terus berlangsung. Pasien mengaku
jarang olah raga, pasien tidak pernah tidur siang dan nafsu makan menurun
namun pasien tetap memaksakan dirinya untuk makan walaupun tanpa ada
perasaan lapar. Pasien mengaku merasa ada perasaan sedih sampai bisa
menangis, kehilang minat dan kegembiraan, perasaan tidak bertenaga,
mudah lelah sehingga pasien malas melakukan aktivitas yang biasanya
pasien lakukan. Pasien merasa ada penurunan konsentrasi, kurang percaya
diri, perasaan khawatir akan hal buruk seperti pasien curiga suaminya
selingkuh dengan wanita lain, dan pasien juga merasa lelah dengan apa yang
dia hadapi sehingga pasien pernah berpikir untuk bunuh diri namun hal
tersebut tidak dilakukan, hal tersebut dapat pasien abaikan dengan cara
mendekatkan diri kepada Tuhan yaitu dengan sholat dan istighfar sehingga
pasien dapat merasakan perasaan yang lebih tenang dari sebelumnya. Karena
keluhan tersebut pasien menjadi ada penurunan aktivitas seperti lebih
banyak diam, malas nonton tv, dan malas berbicara. Keluhan ini dirasakan
sejak beberpa bulan yang lalu, dan makin berat dirasakan 2 hari yang lalu.
Pasien mengaku kesulitan tidurnya dikarenakan pasien memiliki
masalah dengan suaminya. Pasien menikah dengan suaminya pada usia 19
tahun saat kelas 2 SPK, pasien mengatakan keputusannya menikah karena
dia merasakan kecewa terhadap ayah pasien yang pada waktu hampir
bersamaan menikah lagi untuk yang kedua kalinya. Pasien mengatakan
bahwa awalnya sifat suaminya baik-baik saja, tetapi semenjak suami pasien
menjadi PNS, suami pasien menjadi lebih mudah marah dan terkadang suka
berbuat kasar dengan pasien, seperti memukul dan melempar gelas ke
pasien. Pasien mengaku pernah bertengkar dengan suaminya karena masalah
3

kecil sampai dipukul dibagian kepalanya sehingga kepala pasien harus
dijahit. Dan, sehari yang lalu pasien juga dikasari oleh suaminya dengan
cara dilemparkan gelas ke arah kakinya sehingga kaki pasien memar, tetapi
hal tersebut dirahasiakan dari anak-anaknya karena pasien takut anak dan
suaminya bertengkar karena masalah ini. Pasien juga mengaku pernah
melihat struk penarikan uang dari mesin ATM sebesar Rp 25.000.000
padahal pasien mengatakan tidak pernah diberi uang tersebut. Pasien
mengaku akhir-akhir ini gelagat suaminya mencurigakan, sering pergi pagi
pulang malam bahkan pernah beberapa hari tidak pulang. Dirumah, pasien
mengakui jarang atau hamper tidak berkomunikasi dengan suaminya karena
kebiasaan suaminya yang sering pulang malam.
Pasien mengatakan suaminya berselingkuh berdasarkan sms mesra
yang dilihat pasien di handphone suaminya dan berdasarkan laporan dari
adik pasien yang mengatakan melihat suami pasien bersama wanita lain.
Pasien juga mengaku bahwa suaminya memiliki kumpulan gambar porno
dan film-film porno. Pasien juga mengatakan bahwa suaminya sudah tidak
pernah menyentuh pasien semenjak tahun 2006. Pasien juga sudah tidak
diberi nafkah oleh suami dan hanya mengandalkan uang dari hasil usaha
pasien.
Pasien pernah merasa ide bunuh dirinya didasari atas kekecewaanya
yang mendalam kepada suaminya, tetapi dapat pasien abaikan. Selain itu
pasien juga merasa ingin sekali mencekik dan memotong alat kelamin
suaminya, tetapi dapat diabaikan oleh pasien. Pasien juga merasa ingin
melaporkan suaminya ke polisi tapi tidak dilakukan karena merasa hal
tersebut belum perlu dilakukan. Pasien juga mengakui adanya keinginan
untuk bercerai dengan suaminya, tetapi pikiran tersebut diabaikan oleh
pasien karena pasien merasakan hal tersebut sangat tidak dianjurkan dalam
agama.

4

Pasien juga mengatakan bahwa kesulitan tidur akhir-akhir ini karena
penyakit yang dideritanya. Pasien mengatakan bahwa dia menderita ASMA
semenjak usia 35 tahun, menderita penyakit jantung semenjak usia 40 tahun,
dan menderita Hepatitis semenjak 4 bulan yang lalu sehingga pasien mudah
lelah bahkan sampai muntah apabila melakukan pekerjaan yang berat, tetapi
Pasien sering kontrol untuk penyakitnya tersebut di RS Persahabatan. Pasien
mengaku sering kontrol ditemani oleh anak ataupun terkadang pasien datang
sendirian. Pasien sering merasakan jantungnya berdebar kencangm tetapi
pasien mengatakan hal tersebut karena pasien memiliki penyakit jantung.
Menurut cerita anaknya, ibu dan ayahnya memang sering bertengkar
karena masalah ekonomi. Anaknya juga mengaku bahwa ibunya menjadi
pencemburu semenjak ayahnya menjabat menjadi lurah di daerahnya. Saat
menjadi lurah, ibunya sering mendapat surat kaleng yang berisikan laporan
bahwa suaminya selingkuh dengan kenalan si pelapor, tetapi setelah
diselidiki dan di telusuri ternyata laporan tersebut tidak terbukti. Anaknya
juga mengaku kalau ayah dan ibunya sering bertengkar tetapi tidak lama dan
langsung bermesraan kembali. Anaknya juga mengakui bahwa ibunya
memiliki rasa curigaan dan rasa keingin tahuan yang besar, sehingga ibunya
tersebut sering memeriksa handphone ayahnya sehingga sering menjadi
penyebab pertengkaran ayah dan ibunya. Anak pasien juga mengakui bahwa
hubunganya dengan ibunya dekat, tetapi hubungan dengan ayahnya jauh
karena anak pasien mengatakan ayahnya itu sering marah-marah kepada
anak-anaknya.
Anaknya juga mengaku bahwa orang tunya memiliki sifat
tempramen dan suka ngomel-ngomel meskipun itu masalah kecil. Anak
pasien mengatakan bahwa ayahnya seorang pendendam. Ayahnya juga suka
menyimpan uang sendiri tanpa sepengetahuan keluarganya. Suatu malam,
anak pasien pernah menelpon ayahnya (suami pasien) dan ternyata yang
mengangkat adalah seorang wanita. Lalu, anak pasien merahasiakannya dari
5

ibunya dan hanya bercerita ke tantenya (adik pasien). Dan tidak menyangka
bahwa tantenya akan menceritakannya kepada ibunya.
Pasien menyangkal merasakan bahwa dirinya diomongin oleh orang
lain. Pasien juga menyangkal orang-orang sekitarnya mengetahi apa yang
sedang dia pikirkan. Pasien juga menyangkal dirinya seperti mau diikuti
seseorang atau merasakan sedang ingin dicelakai oleh seseorang
Pasien juga menyangkal merasakan ada perubahan pada dirinya,
pasien merasa bukan dirinya yang dahulu. Pasien juga menyangkal ada
perasaan yang asing atau berubah pada lingkungan sekitar dan juga
menyangkal ada perasaan senang yang berlebih atau terlalu bersemangat
sehingga tidak butuh tidur.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya. Pasien tidak pernah melihat bayangan atau sesuatu benda yang
orang lain tidak dapat melihat bayangan atau benda tersebut. Pasien tidak
pernah mencium bau-bauan yang tidak tahu sumbernya, serta orang lain
tidak dapat mencium bau-bauan tersebut. Pasien tidak pernah merasakan ada
rasa yang aneh-aneh pada indera pengecapnya. Pasien juga tidak pernah
merasakan ada sesuatu yang berjalan ditubuhnya.
Pasien mengaku bahwa keluhan sedihi pernah pasien rasakan juga
saat SPK, hal tersebut disebabkan karena pasien merasa kecewa dengan ayah
pasien yang menikah lagi untuk kedua kalinya dan meninggalkan anak-anak
serta ibu pasien. Aktivitas sehari-hari yang dilakukan saat ini pasien lebih
banyak tidur dari pada melakukan aktivitas, untuk perawatan diri pasien
dapat lakukan sendiri tanpa membutuhkan bantuan orang lain.
Pasien mengaku sebelumnya tidak ada riwayat gegar otak, trauma
kepala. Pasien mengatakan dirinya memiliki riwayat merokok saat saat
mengandung anak keduanya karena ngidam dan berhenti sampai sekarang.
Pasien memiliki riwayat pengguanaan obat dalam jangka waktu yang lama,
sperti obat ASMA dan obat penyakit jantungnya, tetapi pasien tidak
memiliki keluhan setelah meminum obat tersebut. Pasien menyangkal
6

pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA. Pasien mengatakan dikeluarga
tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Saat ini pasien tinggal di rumah sendiri di Bekasi. Pasien tinggal
dalam satu rumah bersama suami dan Ibu pasien. Hubungan pasien dengan
suami dirasakan kurang baik, karena pasien mengatakan bahwa suaminya
memiliki sifat pemarah, suka memperlakukannya dengan kasar, dan suka
bermain wanita. Tetapi hubungan pasien dengan anak-anak dan keluargan
baik tidak ada masalah.Pasien juga mengatakan hubungannya dengan ibunya
baik-baik saja tidak ada masalah. Saat ini ibu pasien lumph, dan untuk
melakukan aktivitas terkadang memerlukan bantuan dari pasien. Pasien
mengatakan ada kesulitan ekonomi namun untuk kebutuhan sehari-hari
dapat terpenuhi. Biaya kebutuhan sehari-hari yang didapat diperoleh dari
hasil usaha bersama teman-teman pasien menjual makanan. Untuk biaya
pengobatan pasien menggunakan uang sendiri.
Pasien mengatakan mengetahui riwayat persalinan saat pasien
dilahirkan adalah persalinan normal. Pasien mengatakan pada masa kanak-
kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan, dan seperti orang normal lainnya. Dan saat masih kecil pasien
selalu bermain dengan teman sebayanya di lingkungan rumahnya.
Pasien dulu menempuh pendidikan saat SD di Jakarta, saat SD
pasien lulus SD. Selama pasien bersekolah dan menjalani aktivitas pasien
menyangkal ada kesulitan dalam menangkap pelajaran maupun
bersosialisasi.setelah SD, pasien melanjutkan pendidikannya ke jenjang
yang lebih tinggi yaitu SMP di Jakarta, pasien juga mengatakan bahwa
semasa dia SMP dia tidak memiliki masalah dengan teman-teman
sekolahnya, tetapi pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan ayah
pasien kurang dekat karena ayah pasien juga sering memarahinya dan
memarahi ibu pasien semenjak saat pasien SMP. Setelah tamat SMP, pasien
melanjutkan pendidikannya ke jenjang berikutnya, pasien mengambil
sekolah keperawatan gigi di SPK Pasar Baru Bekasi. Saat menempuh
7

pendidikan keperawatan pasien tidak sempat lulus, pada saat kelas 2 pasien
menikah dan tidak melanjutkan pendidikannya hingga tamat sekolah
keperawatan. Pasien mengatakan selama dia bersekolah di SPK,
pergaulannya dengan teman-temannya baik-baik saja.
Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki hobi memasak sehingga
pasien dan teman-temannya membuat usaha menjual makanan dan hobi
pasien adalah mengaji. Dan saat ditanyakan harapan pasien kedepan, pasien
mengatakan ingin sembuh, pasien juga mengatakan ingin pisah dengan
suaminya, anak-anaknya menjadi orang yang mulia. Menurut pasien saat ini
pasien sedang merasa sakit dan harus diobati dengan pergi kedokter dan
minum obat teratur. Perasaan yang pasien rasakan akhir-akhir ini merasa
sedih. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap
semua pertanyaan. Pasien selama wawancara juga tidak dapat menahan
kesedihannya sehingga pasien terkadang menangis untuk mengungkapkan
kesedihannya.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiarti sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Terdapat riwayat gangguan medik yang diderita pasien adalah Hepatitis,
ASMA, Penyakit jantung.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol dan
NAPZA.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien lahir dengan persalinan normal

8

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak
seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam
masa perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan
sosial.
4. Riwayat Pendidikan
SD tamat, SMP tamat, SPK tidak tamat karena pada waktu kelas 2 pasien
memutuskan untuk menikah dengan suaminya sekarang dan tidak
melanjutkan sekolahnya.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja selama ini.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan dalam menjalankan sholat 5 waktu
baik. Pasien juga mengikuti acara pengajian di lingkungan rumahnya.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak dan 6 orang cucu.
Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan, anak ketiga perempuan,
dan anak anak terakhir laki-laki semua anak pasiensudah bekerja dan
menikah dan tidak tinggal dengan pasien.

8. Hubungan dengan Keluarga
Pasien tinggal di rumah sendiri bersama suami dan ibu pasien, pasien
merupakan anak ke 1 dari 7 bersaudara. Hubungan pasien dengan suami
dirasakan kurang baik karena pasien mengatakan bahwa suaminya sering
marah-marah dan pasien merasa suaminya sedang selingkuh. Hubungan
pasien dengan keluarga dan anak-anak dirasakan tidak ada masalah.


9

9. Aktivitas Sosial
Pasien saat ini merasakan malas berbicara dengan siapapun sehingga
sedikit mengalami kesulitan dalam berinteraksi dan bersosialisasi dengan
orang lain meskipun pasien masih mengikuti acara pengajian di dekat
rumahnya dan memiliki usaha menjual makanan bersama teman-
temannya

e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
keluhan yang serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini berumur 58 tahun. Pasien memiliki 4 anak, 2 orang
anak laki-laki dan 2 orang anak perempuan. Pasien tinggal bertiga di rumah
milik sendiri dengan suami yang bekerja sebagai brokar,dan ibu pasien.
Pasien memiliki usaha bersama teman temannya menjual makanan
jajanan. Kebutuhan sehari-hari pasien mengandalkan dari uang hasil
penjualan makanan. Pasien merasakan ada kesulitan dalam ekonomi namun
kebutuhan sehari-hari masih dapat terpenuhi. Dalam melakukan aktivitas
sehari-hari pasien merasa malas untuk melakukan suatu hal karena merasa
tidak bertenaga namun untuk mengurus diri sendiri pasien dapat melakukan
dengan baik tanpa bantuan orang lain. Sosialisasi pasien dengan lingkungan
mengalami sedikit kesulitan. Biaya pengobatan mengguanakan uang sendiri.

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Saat ditanya tiga harapan apa yang diinginkan pasien saat ini, pasien
mengatakan ingin sembuh, anak-anaknya menjadi orang yang mulia, dan
ingin pisah dari suaminya.


10

III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 58 tahun, penampilan pasien tampak sesuai
dengan usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian cukup
rapi, ekspresi tenang, perawatan diri baik.
2. Kesadaran Umum
Compos mentis
3. Kontak Psikis
Dapat dilakukan pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan
baik oleh pemeriksa
4. Perilaku dan Aktivitas psikomotor
Cara berjalan : baik
Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak
mata baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter
dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas
Kualitas : bicara spontan, volume bicara kecil, artikulasi
jelas dan pembicaraan dapat dimengerti.
6. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif

b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa bosan
2. Ekspresi Afek : Afek terbatas
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
11

4. Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan
pasien saat ini.

c. Intelektualitas (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien dapat pendidikan sampai SPK, namun hanya sampai
kelas dua SPK dan tidak melanjutkannya.
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya
nama Gubernur DKI Jakarta saat ini dan Presiden
Indonesia saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari
awal sampai selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan
benar pertanyaan 100 7 = 93
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat yaitu
siang hari
Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
konsultasi

12

4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat
dengan baik dimana pasien bersekolah ketika SD di
Jakarta.
Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat
dengan baik pasien ke RSUP Persahabatan dengan
menggunakan kendaraan umum.
Daya ingatan segera : Baik, pasien dapat dengan segera
menyebutkan kembali 5 nama kota yang disebutkan
pemeriksa
Akibat hendaya daya ingat pasien : Tidak terdapat hendaya
daya ingat pasien saat ini
5. Pikiran abstrak : Baik, pasien mengerti makna pribahasa
Berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian yang
diberikan oleh pemeriksa
6. Bakat Kreatif : pasien memiliki hobi mengaji.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : tidak terdapat halusinasi
Ilusi : tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi.



13

e. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan
bila ditanya.
b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pembicaraan pasien
sampai pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa.
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.
Thought control
Thought withdrawal
Thought insertion
Thought echo

f. Pengendalian Impuls
Kurang baik, karena pasien tidak dapat mengendalikan
kesedihan yang dirasakan dengan cara menangis, namun dapat
melakukan wawancara dengan baik dan tidak ada gerakan
involunter.

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial : Baik, pasien dapat bergaul dengan orang-orang
di lingkungannya
2. Uji Daya Nilai : baik, ketika diberikan permasalahan jika
pasien melihat seorang anak hendak menyebrang jalan, pasien
menjawab dia menolong anak tersebut menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas : tidak terdapat gangguan dalam menilai
realitas, karena terdapat waham dan halusinasi.
14


h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan
Pasien
Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sadar bahwa dia sedang sakit dan memiliki
keinginan untuk sembuh sehingga pasien mau berobat ke dokter
agar mendapatkan pengobatan.

i. Tilikan
Tilikan 6, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

j. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat
dipercaya karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang
diajukan dari awal sampai akhir

IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 130/90 mmHg; N = 80
x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan ada Pembesaran jantung
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan ada pembesaran Hepar.
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus :Riwayat Asma, Hepatitis, dan
Jantung.

15



b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien perempuan usia 58 tahun datang untuk berobat.
b. Keluhan yang dirasakan berupa sulit tidur.
c. Pasien juga merasa ada perasaan sedih, kehilang minat dan
kegembiraan, perasaan tidak bertenaga, mudah lelah. Pasien
merasa ada penurunan konsentrasi, kurang percaya diri, perasaan
khawatir akan hal buruk, merasa lelah dengan masalah yang
sedang dihadapinya, penurunan nafsu makan, dan merasa dirinya
tidak berguna
d. Ada penurunan aktivitas seperti lebih banyak diam, malas nonton
tv, dan malas berbicara.
e. Keluhan ini dirasakan sejak beberapa bulan yang lalu.
f. Ada ide-ide bunuh diri namun tidak dilakukan, hal tersebut dapat
pasien abaikan dengan mendekatkan diri kepada Tuhan dan saat
setahun belakangan ini keluhan tersebut pernah dirasakan juga.
g. Pasien tidak terdapat waham
h. Pasien menyangkal erdapat depersonalisasi.
i. Pasien menyangkal adanya halusinasi dan derealisasi.

16

j. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan
NAPZA.
k. Dari status mental didapatkan adanya gangguan depresi.
l. Selama ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak.
m. Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik
n. Fungsi kognitif pada pasien baik, pengendalian impuls kurang
baik.
o. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.
p. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka
terhadap semua pertanyaan.
q. Saat kanak-kanak pasien tidak pernah mengalami penyakit yang
berat.
r. Pasien tamatan SPK, namun pasien sempat tidak lulus SPK.
Selama menjalani pendidikan dalam prestasi pasien biasa-biasa
saja.
s. Selama pasien bersekolah dan menjalani aktivitas pasien
menyangkal ada kesulitan dalam menangkap pelajaran maupun
bersosialisasi. Pasien mengaku saat ini jarang bersosialisasi
dengan tetangga atau orang sekitar.
t. Pada pemeriksaan fisik TD 130/90 mmHg. Dan didapatkan
adanya pembesaran jantung dan hepar.
u. Pasien saat ini sebagai ibu rumah tangga dan tinggal di rumah
milik sendiri dengan suami dan ibu pasien.
v. Hubungan pasien dengan suami kurang baik karena suami
memiliki sifat pemarah, namun hubungan pasien dengan anak-
anak dan keluarga baik.
w. Dalam perekonomian pasien merasa ada kesulitan, untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari biaya didapat dari hasil usaha
sendiri
17

x. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang
lain
y. Pada pasien didapatkan gejala sedang, disabilitas sedang.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang
dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi
sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang
menyebabkan adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis didapatkan riwayat merokok, tidak terdapat
riwayat mengkonsumsi alkohol. Pasien merupakan bukan
penggunaan zat psikoaktif (NAPZA). Maka pasien ini bukan
penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini ditemukan ada gangguan dalam menilai realitas.
Pada pasien ini ditemukan adanya waham dan depersonalisasi.
Karena gejala waham tidak menonjol. Maka pasien ini bukan
penderita gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat,
kehilangan kegembiraan, perasaan tidak bertenaga, mudah lelah,
menurunnya aktivitas dan disertai perasaan cemas, takut,
konsentrasi berkurang, memiliki ide bunuh diri, tidur terganggu,
dan nafsu makan berkurang yang dirasakan selama bebrapa bulan.
Maka pasien ini, merupakan penderita gangguan depresi. Pada
18

pasien ini tidak ditemukan afek yang meningkat, senang yang
berlebih dan bersemangat yang berlebihan, maka pasien ini bukan
penderita gangguan manik. Karena terdapat gangguan depresi
dan tidak terdapat gangguan manik, maka pada pasien ini
penderita gangguan suasana perasaan (gangguan
afektif/mood) berupa episode depresif (F.32).
Pada pasien ini ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat,
kehilangan kegembiraan, perasaan tidak bertenaga, mudah lelah,
menurunnya aktivitas disertai perasaan cemas, takut, konsentrasi
berkurang, memiliki ide bunuh diri, tidur sedikit terganggu, dan nafsu
makan berkurang semenjak beberapa bulan yang lalu. Pasien juga
mengaku kesulitan melakukan pekerjaan rumah tangga karena penyakit
yang dideritanya. Pada pasien ini memiliki 2 dari 3 gejala utama dan 4
gejala lain, oleh karena itu, pasien didiagnosis penderita gangguan
suasana perasaan (gangguan afektif/mood) berupa episode
depresif sedang(F.32.1)

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal. Sejak masa kanak - kanak
hingga dewasa, pasien dapat tumbuh, dan berkembang sesuai dengan
usianya. Pasien dapat bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana
orang normal lainnya di lingkungan rumah, sehingga pasien
merupakan bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat
menyelesaikan pendidikan sampai SPK. Dari hasil anamnesa fungsi
kognitif baik, pengetahuan pasien baik dan luas. Sehingga pasien
bukan penderita gangguan retardasi mental. Karena tidak terdapat
adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada
aksis II adalah tidak terdapat diagnosis.


19

c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien
ini ditemukan tekanan darah pasien 130/90 mmHg dan pasien
memiliki riwayat penyakit Paru, jantungm dan hati. Maka pada aksis
III adalah ASMA, Hepatitis, dan penyakit jantung.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien sudah menikah dan tidak bekerja. Pasien memiliki 4
orang anak. Hubungan pasien dengan suami dirasakan kurang baik,
karena suami pasien memiliki sifat pemarah dan saat ini pasien juga
tidak mau berhubungan suami istri lagi. Hubungan pasien dengan
keluarga dan anak-anak baik tidak ada masalah. Pasien dapat
menyelesaikan pendidikan sampai SPK. Aktivitas sehari-hari
dirasakan berkurang namun pasien masih dapat melakukan
aktivitasnya sendiri tanpa perlu bantuan orang lain. Biaya kebutuhan
sehari-hari didapatkan dari uang hasil usaha sendiri. Mengenai
ekonomi pasien merasa terdapat kesulitan, namun untuk kebutuhan
sehari-hari masih dapat terpenuhi . Maka pada aksis IV pada pasien
terdapat masalah hubungan dengan suami dan ekonomi.

e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala sedang dan
disabilitas sedang (moderate). Maka aksis V didapatkan GAF Scale
60-51.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan depresif
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis.
Aksis III : Hepatitis, ASMA, dan Penyakit jantung.

20

Aksis IV : Terdapat masalah, dimana hubungan suami dengan
pasien kurang baik.
Aksis V : GAF Scale 60 51.

VIII. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Adanya penyakit Asma, Hepatitis, dan Jantung
Psikologis : Terdapat cemas, takut, depresi,
Sosioekonomi : Terdapat masalah yaitu hubungan suami
dengan pasien kurang baik.
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Pasien memiliki motivasi untuk berobat ke dokter.
Pasien mendapatkan support dari anak-anaknya.
Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.

b. Prognosis ke Arah Buruk
Pasien masih tinggal dengan penyebab sakit si pasien yaitu suami
pasien.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.



21

X. TERAPI
a. Psikofarmaka
- Alprazolam 1 x mg
- Antiprestin 1 x 10 mg

b. Psikoterapi
- Memberi tahu pasien agar rileks dalam menghadapi
masalahnya.
- Memberi tahu pasien agar ibadah ngaji dan solat tetap
dijalankan dan lebih baik lagi jika kualitas dan kuantitas
ibadahnya ditingkatkan.
- Meminta pasien untuk sharing masalah yang sedang
dihadapinya dengan keluarga atau orang-orang sekitar pasien
yang dapat pasien percaya.
- Edukasi pada pasien, seperti jangan tidur siang, sebelum tidur
malam jangan minu kopi, berolahraga, dan menonton tv.
- Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin dan
minum obat secara teratur.
- Kontrol lagi 2 minggu kemudian.
- Keluarga pasien diharapkan ikut mendampingi pasien untuk
kontrol rutin dan memberikan dukungan untuk pasien.
- Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas agar tidak
terlalu memikirkan banyak hal.







22

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT Nuh Jaya. Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT
Nuh Jaya. Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI.
Jakarta: 2010





















23


LAPORAN PSIKIATRI
GANGGUAN DEPRESIF





Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)


Disusun Oleh :
Andi Azwadi Rais 1210221027



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 21 OKTOBER 2013 22 NOVEMBER 2013