Anda di halaman 1dari 4

USULAN PENERIMA SATYALANCANA KARYA SATYA TAHUN 2013

PADA ..............................
1)


NO. NAMA
2)
/NIP JABATAN
TMT NYATA
MELAKSANAKAN
TUGAS
3)

SATYALANCANA
KARYA SATYA
YANG DIUSULKAN
4)

SATYALANCANA KARYA SATYA
YANG PERNAH DITERIMA
5)

JENIS
PADA
TAHUN
1.
2.
dst


Manggar, ....................... 2013
K E P A L A,


____________________

Keterangan :

1)
Diisi nama SKPD yang bersangkutan.
2)
Diisi nama lengkap dengan gelar.
3)
Diisi sesuai pada tanggal, bulan dan tahun yang bersangkutan nyata melaksanakan tugas.
4)
Diisi sesuai dengan TMT Nyata Melaksanakan Tugas sampai dengan 17 Agustus 2013.
Misal : TMT Nyata Melaksanakan Tugas 01-11-1998, maka masa kerja s/d 17 Agustus 2013 adalah selama 14 tahun sehingga bisa diusulkan Satyalancana
Karya Satya X Tahun.
5)
Diisi Jenis Satyalancana Karya Satya yang pernah diterima oleh PNS yang bersangkutan (X atau XX tahun) serta tahun perolehannya.


DAFTAR RIWAYAT KEPANGKATAN

NAMA :


NIP :

Gelar :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp :

No. HP :



PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

No. Surat Keputusan :

Tanggal SK :

TMT CPNS :

Golongan Ruang :

Masa Kerja (Tahun) :

Masa Kerja (Bulan) :


PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)

No. Surat Keputusan :

Tanggal SK :

Pejabat Penetap :

Jabatan Penetap :

TMT PNS :

Pangkat/ Gol. Ruang :

TMT SPMT :


JABATAN SAAT INI

Pejabat Penetap :

Jabatan Penetap :

No. SK Jabatan :

Tanggal SK Jabatan :

Jenis Jabatan :

Nama Jabatan :

Eselon :

No. Surat Pelantikan :

Tgl Surat Pelantikan :

Pejabat Pelantik :

Jabatan Pelantik :












PANGKAT TERAKHIR

Pejabat Penetap :

Jabatan Penetap :

No. SK Pangkat :

Tanggal SK Pangkat :

TMT Pangkat :

Pangkat/ Gol. Ruang :

Gaji Pokok :

Masa Kerja Gol. (Thn) :

Masa Kerja Gol. (Bln) :




RIWAYAT TANDA JASA

Nama Tanda Jasa Asal Perolehan No. SK Tanggal SK Pejabat Penetap Tahun Perolehan Keterangan



























RIWAYAT CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

No. SK Tanggal SK Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pejabat Penetap Catatan