Anda di halaman 1dari 3

Nomor : Istimewa Sigli, 28 April 2014

Lampiran : 3 (tiga ) lembar Kepada Yth,


Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Divisi Bedah Saraf RSUZA
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. T. Jauhardin Syahputra TB
Asal Instansi : RSUD Tgk Chik di Tiro Sigli
Alamat : Desa Aroen Bunoet Kecamatan Padang Tiji
Kabupaten Pidie, Aceh
Dengan ini memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan rekomendasi untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta Tahun Ajaran 2014-2015. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Fotocopy Rekomendasi IDI Cabang Pidie
2. Fotocopy Rekomendasi Direktur RSUD Tgk Chik di Tiro Sigli
3. Fotocopy Rekomendasi Pemerintah Kabupaten Pidie
Demikianlah permohonan ini diperbuat. Atas perhatian Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.


Yang Mengajukan Permohonan


dr. T. Jauhardin Syahputra TB






SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. T. Jauhardin Syahputra TB
Asal Instansi : RSUD Tgk Chik di Tiro Sigli
Alamat : Desa Aroen Bunoet Kecamatan Padang Tiji
Kabupaten Pidie, Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Saya ingin mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf di Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
2. Saya bersedia untuk diangkat menjadi CPNS/PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie.
3. Setelah menyelesaikan pendidikan nantinya saya akan kembali bertugas di RSUD Tgk Chik di
Tiro Sigli.
4. Apabila nantinya saya tidak kembali bertugas di RSUD Tgk Chik di Tiro Sigli, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku termasuk tidak dikeluarkannya STR/ Ijin
Praktik dari Kolegium Bedah Saraf Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sigli, 5 Februari 2014
Yang membuat pernyataan





dr. T. Jauhardin Syahputra TB






Nomor : Istimewa Sigli, 28 April 2014
Lampiran : 3 (tiga ) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Rekomendasi Bapak dr. Iskandar, Sp.BS
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. T. Jauhardin Syahputra TB
Asal Instansi : RSUD Tgk Chik di Tiro Sigli
Alamat : Desa Aroen Bunoet Kecamatan Padang Tiji
Kabupaten Pidie, Aceh
Dengan ini memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan rekomendasi untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta Tahun Ajaran 2014-2015. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :
1. Fotocopy Rekomendasi IDI Cabang Pidie
2. Fotocopy Rekomendasi Direktur RSUD Tgk Chik di Tiro Sigli
3. Fotocopy Rekomendasi Pemerintah Kabupaten Pidie
Demikianlah permohonan ini diperbuat. Atas perhatian Bapak kami ucapkan banyak terima kasih.

Yang Mengajukan Permohonan


dr. T. Jauhardin Syahputra TB