Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

TGL 20 APRIL 2014


Identitas
Nama Pasien : Ny. Sumati
Umur : 65 tahun
Ruang : Rajawali 6A
Alamat : Glagah, Kendal
No CM : C421398
Status : BPJS
Masuk RS Tgl: 19 Apr 2014 pukul 16.00

Anamnesis
Anamnesis : alloanamnesis dengan anak pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : perut membesar
Onset: sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh perut
membesar,
Kuantitas: perlahan lahan semakin membesar hingga
celana pasien tidak muat lagi
Kualitas: perut membesar sehingga menyebabkan
pasien sering sesak nafas dan mengganggu aktivitas
sehari-hari.
Faktor memperberat: Perut membesar menjadi
bertambah bila penderita sedikit kencing
Faktor memperingan: Perut membesar menjadi
berkurang bila penderita banyak kencing

Gejala penyerta: demam (+) demam hilang
timbul demam tidak terlalu tinggi mual (-)
muntah (-), nyeri ulu hati (+) nyeri hilang
timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak
dijalarkan. sesak nafas (+) batuk (-) Berat
badan menurun (+) tidak tahu berapa kg,
nafsu makan menurun (+), kaki bengkak (+)
lemas (+) , buang air besar seperti dempul (-
),buang air besar hitam (-), buang air kecil
seperti teh (-), buang air kecil sedikit (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok dengan keluhan perut
membesar (+) pada bulan Maret 2013 di RS
Kendal dan disebut menderita sakit liver
Riwayat mondok di RSDK selama 2 bulan sejak
bulan Mei 2013 dan didiagnosa dengan ginjal kiri
telah bernanah dan telah dilakukan pengangkatan
ginjal kiri
Riwayat menderita sakit kuning sebelumnya (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)
Riwayat menderita sakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit liver dalam keluarga (-)
Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (-)
Riwayat penyakit kanker dalam keluarga (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi
Penderita seorang ibu rumah tangga, bekerja sehari-
hari sebagai petani, penderita mempunyai 3 orang
orang anak. Penderita tinggal di rumah sederhana
berlantai semen. Makanan sehari-hari biasa kadang
nasi, ikan dan telur. Biaya pengobatan penderita
ditanggung JKN. Kesan sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak lemah, perut tampak membesar,
dyspneu (-)
Kesadaran : kompos mentis
GCS 15 E4V5M6
Tanda Vital:
T : 130/70 mmHg RR : 22 x/menit
N : 89 x/menit, regular t : 37,1
o
C (axiler)
Isi dan tegangan cukup

Kulit : turgor kulit cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+ , sclera ikterik +/+ ,
Telinga : discharge (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-)
Tenggorokan: T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : trakea ditengah, pembesaran nnll (-), JVP r+4 cm
Thorax : bentuk normal, spider nevi (-), retraksi interkostal (-)
Paru depan
Inspeksi : dada simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kiri >kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
redup pada SIC V-SIC VI paru kiri,
Auskultasi: suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru,
suara tambahan : ronki basah kasar pada lapangan paru kiri
setinggi SIC V-SIC VI
Paru belakang
Inspeksi : dada simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus sama pada kedua lapangan paru, kesan
normal
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru
suara tambahan : -

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm
lateral Linea Mid Clavicula Sinistra, kuat angkat (-
), melebar (-), pulsasi parasternal (+), pulsasi
epigastrial (+), sternal lift (-)
Perkusi : batas atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan SIC V LPS dextra
Batas kiri SIC V 2 cm lateral LMCS sinistra
Pinggang jantung cekung
Auskutasi : Suara jantung I dan II murni, bising (-
), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak membesar, cembung (+),
venektase (-), umbilicus tidak menonjol,
tampak bekas luka operasi di pinggang
sebelah kiri p:10 cm, lebar: 0.5 cm
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit
hepar (-)
Palpasi : Hepar/lien sulit dinilai, nyeri tekan
epigastrium (+), lingkar perut: 116 cm
Perkusi : pekak sisi (+) meningkat, pekak alih
(+), area traobe pekak
Extremitas SUP
or
INF
or

Pitting Oedema - / - +/+
Sianosis -/- -/-
Clubbing -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG : DARAH
RUTIN
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 5,6 gr% 13,00 - 16,00
Hematokrit 39,0 % 40,0 - 54,0
Eritrosit 2,0 juta/mmk 4,50 - 6,50
MCH 28,6 Pg 27,00 - 32,00
MCV 87,7 Fl 76,00 - 96,00
MCHC 34,6 gr/dl 29,00 - 36,00
Leukosit 2,93 ribu/mmk 4,00 - 11,00
Trombosit 44,1 ribu/mmk 150,0 - 400,0
EKG
HASIL INTERPRETASI


Irama : sinus
Frekuensi : 85x/menit
Axis : Normo axis
Gel P : 0,08 detik
PR interval : 0,20 detik
QRS compl : 0,04 detik
Zona transisi : -
Segm. ST : Isoelektrik
Gel U : -
Interval Q-T : 0,28 detik
Gel T : T inverted (-), Tall (-)
RVI + SV5 < 35 mm, R/S di V1 < 1

X-Foto Thorax
Kesan: infiltrate pada lapangan paru kanan dan kiri
1. Perut membesar lingkar perut: 116 cm
2. Nyeri ulu hati
3. Demam
4. Penurunan berat badan
5. Riwayat mondok dengan keluhan yang sama dan dikatakan sakit liver
6. Riwayat operasi pengangkatan ginjal kiri
7. Conjungtiva palpebra pucat (+), Sclera ikterik (+)
8. JVP meningkat R+4 cm, pulsasi epigastrial(+), pulsasi parasternal (+),
9. SF kiri > SF kanan, perkusi redup pada SIC V-SIC VI paru kiri, SD: bronchial
10. Suara tambahan : ronki basah kasar pada lapangan paru kiri setinggi SIC V-SIC
VI
11. Abdomen membesar, lingkar perut;116 cm, pekak sisi (+) meningkat, pekak alih
(+), Area traobe pekak
12. Nyeri tekan epigastrium
13. Oedem pretibial
14. Hb: 5.6 gr%, eritrosit: 2.0 , leukosit: 2.9, trombosit: 44.1, albumin 2,8
15. Foto thorax: infiltrate pada lapangan paru kanan dan kiri

Daftar abnormalitas
No Masalah aktif tanggal No Masalah
pasif
tanggal
1
Ascites
19/04/2014
2
Azotemia
19/04/2014
3
Pansitopenia
19/04/2014
4
Hipoalbuminemia
19/04/2014
5
Epigastric pain
19/04/2014
6
Infiltrate paru
19/04/2014
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Problem : ascites
Assesment : transudat
: hipoalbumin
Eksudat :
IpRx : punksi
diagnostic cairan ascites,
USG Abdomen
liver function test
HbsAg
IpTx : Diet Lunak 1900 kkal
rendah garam
IpMx : lingkar perut
IpEx: keluarga diinformasikan
akan direncanakan
pemeriksaan punksi
diagnostik dan
USG abdomen dalam
penataksanaannya
penyakitnya.
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
2. Problem : Azotemia
Assesment : acute on cronic
CKD
asidosis metabolic, overhidrasi
IpRx : BGA, ureum kreatinin,
elektrolit ulang
IpTx: -
IpTx: BC/24 jam, Diuresis/6 jam
IpEx :menampung urine untuk
monitoring, memakan
makanan dari diet gizi RSDK


3. Problem : Pansitopenia
Assesment : sekunder problem
1
IpRx :, Hitung Jenis,
Retikulosit, PPT/PTTK,
IpTh/ Transfusi PRC 1 kolf/hari
IpEx : bed rest, buang air besar
dan buang air kecil di tempat
tidur

RENCANA PEMECAHAN MASALAH
4. Problem : Hipoalbuminemia
Assessment : hepatitis kronik
hepatoma
penyakit kronik
intake makanan kurang
IpRx : -
IpTh/ koreksi albumin
IpMx: kadar albumin serum
IpEx : meningkatkan asupan
gizi dengan memakan
makanan yang
diprogramkan dari diet gizi
RS
5. Problem : Episgastric pain
Assesment : sekunder
problem 1
IpRx : Endoskopi
IpTh/ metoclopramide 3x10
mg per oral
IpEx : makan dengan teratur
sesuai asupan diet gizi RS

RENCANA PEMECAHAN MASALAH
6. Problem : infiltrate paru
Assesment : pneumonia
TB paru
IpRx : pengecatan sputum
BTA 3x, gram, jamur, kultur
sputum
IpTh/ O2 3 lpm nasal
Inj Ceftriaxone 2 Gr/24 jam
Ambroxol 3x30 mg
IpEx : menampung dahak
untuk pemeriksaan, bila sesak
napas oksigen jangan dlepas