Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

Hal : Permohonan Izin Cuti Sementara dari Program Pendidikan Profesi Dokter

Kepada Yang Terhormat,

Prof.dr. Guslihan Dasa Tjipta, Sp.A (K)
(PD I FK USU)

Dengan ini saya yang bertanda tangan :

Nama : Sharlini Desfika Nst
NIM : 080100031

Berkenaan dengan kondisi/ usia kehamilan saya yang memasuki trimester pertama
dimana kondisi saya lemah untuk memasuki stase anestesi dan bedah umum, maka saya
mengajukan permohonan izin cuti sementara dari program pendidikan profesi dokter
pada stase tersebut terhitung sejak tanggal 13 September 2013 sampai dengan 15
Desember 2013.

Demikian permohonan izin cuti saya ajukan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Medan, 17 Oktober 2013
Mengetahui Orang Tua Yang Bertanda Tangan



Dra. Syahriani Sharlini Desfika Nst