Anda di halaman 1dari 15

1

LAPORAN KASUS UJIAN









Oleh
Raihan Syafiin S 0918011129


Pembimbing :
dr. Woro Pramesti, Sp. KJ.

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2014
2

PRESENTASI KASUS


I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Ny A
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Alamat : Sukadadi, Pringsewu
Pendidikan Akhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
No. CM : 05928
Diperiksa Oleh :Raihan Syafiin
Tanggal Pemeriksaan : 8 April 2014
Tanggal Penyajian : 10 April 2014


II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : tidak diukur
Sistem respiratorik : dalam batas normal
Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem urogenital : dalam batas normal
Sistem gastrointestinal : dalam batas normal
Kelainan khusus : tidak ada
Berat badan : tidak diukur
3


B. STATUS NEUROLOGIS
Rangsang meningeal : refleks patologis tidak ada
Urat saraf kepala : dalam batas normal
Sistem motorik : dalam batas normal
Saraf vegetatif : dalam batas normal
Fungsi luhur : dalam batas normal


C. LABORATORIUM
Hemoglobin : -
Hematokrit : -
LED 1 jam : -
Leukosit : -
GDS : -
Protein total : -
SGPT/SGOT : -
Ureum : -
Kolesterol total : -
Asam urat : -
Trigliserida : -



III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ALLOANAMNESIS
Berasal dari orang tua pasien bapak wasiatno melalui telepon

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG
Pasien dibawa dengan keluhan :
1. Sering marah-marah tanpa sebab yang jelas
2. Mengamuk
3. Berbicara sendiri
4

Pasien di bawa ke RSJ oleh paman dan tetangganya sehingga
karena pasien suka marah marah dan mengamuk sendiri , pasien
juga di katakan pernah berbicara sendiri berjalan mondar mandir di
sekeliling rumah.


A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR
Pasien menjadi sulit mengontrol emosi, sering marah-marah dan
berbicara sendiri tanpa alasan yang jelas.

Stressor :
- Pasien sudah menikah 4 tahun belum punya anak sampai
sekarang
- Suami pasien sering mengusir pasien dari rumah dalam 2 tahun
terkhir sudah 3 kali

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
waham dan halusinasi disangkal pasien




A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT
TERLARANG

- Riwayat minum-minuman beralkohol tidak
- Pasien memiliki riwayat darah tinggi
- Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal
- Riwayat panas tinggi dan kejang disangkal
- Riwayat trauma kepala disangkal
- Riwayat sesak nafas disangkal
- Riwayat epilepsi disangkal


5


A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN
TERAKHIR
Tidak ada perubahan yang bermakna selama satu tahun terakhir.
Karena gejala ini timbul baru kurang lebih 1 bulan ini Namun
pasien relatif tenang dalam perawatan di Rumah Sakit Jiwa.


A6. RIWAYAT PRAMORBID

Didalam keluarga pasien sudah menikah selama 4 tahun tetapi
tidak memiliki anak selama, pasien sudah pisah dengan suaminya
selama 1 tahun ini. Dan pasien tinggal bersama orang tuanya.
Pasien mendapatkan nafkah dari suami 1 bulanya sebesar lima
ratus ribu. Suami pasien sering mengusir pasien keluar rumah
kurang lebih 3 kali dalam setahun terakir ini. Dan suami pasien
sering memarahi pasien. Di kelurga pasien tidak ada yang
mengalami gangguan sperti ini
6

A7. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan memiliki usaha
catering dan membuat kue ulang tahun

A8. RIWAYAT PERKAWINAN
Pasien sudah menikah selama 4 tahun tetapi dari pernikahan pasien
belum memiliki anak

A9. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke enam dari enam bersaudara. Semasa
kecil, pasien tinggal serumah dengan ayah dan ibu kandungnya .
pendidikan terakhir pasien hingga SMP
Skema Pohon Keluarga







Keterangan: = Laki-Laki

= Pasien

= Perempuan
l


A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal bersama suami pasien mendapatkan nafkah lima
ratus ribu satu bulan dari suami nya yang bekerja menjual spare
part kendaraan dan pasien mencari tambahan penghasilan dengan
menjual makanan catering dan kue ulang tahun.


7


B. AUTOANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 8 april 2014 pukul 14.30 WIB.

Selamat siang pak, perkenalkan saya raihan, saya dokter muda yang
bertugas di ruangan ini. saya akan memeriksa perkembangan bapak.
1. Dengan mbak siapa?
Jawab : Fitri

2. Umur mbak brp?
Jawab : 24 tahun

3. Alamat sekarang dimana?
Jawab : gedung tataan . sukadadi pesawaran

4. Mbak sudah makan tadi, makan pake apa?
Jawab :Makan pake teri tempe dok

5. Apakah mbak tahu, sekarang mbak ada dimana?
Jawab : di RS jiwa dok

6. Siapa yang membawa bapak ke RS?
Jawab : bapak saya mbak kakung sama tetangga

7. Kenapa mbak dibawa kesini ?
Jawab : Marah marah lah suka ngamuk , masalahnya gara gara mendem
rasa kesel 4 tahun sama suami jadi bawaan saya mau marah

8. Mbak sudah pernah nikah
Jawab : udah pernah, sudah 4 tahun ini menikah

9. Memang perasaan yang di pendem apa kok sampai marah marah?
Jawab : banyak yang di pendem nikah kan 4 tahun suami saya itu KDRT
dan ada orang ketiga. Masalah blum punya anak

10. Suami mbak KDRT nya gimana?
Jawab : suka marah-marah, suka mukul , sama ngomong tempramen kalau
wanita tidak hamil itu wanita tidak berguna . ngomongnya kasar bener




8

11. Orang ketiganya mbak tau dari mana?
Jawab : saya suka buka handpond dia kalau lagi tidur mau kode apapun
bisa saya buka hpnya disitu ada no cewek lain dia sering ketemuan di hp
itu jadi saya kesel.

12. Trus mbak itu udah pastin kecurigaan mbak itu sama suami?
Jawab : saya itu kan gx boleh punya BB sama dia trus saya pernah invite
teman dia di bbm saya trus perempuan itu saya tanya pacar nya siapa
taunya pacarnya itu suami saya. Waktu itu suami saya juga pulang nya
lama saya bbm perempuan itu malah lagi jalan sama perempuan itu

13. Suami nya sama mbak gimna?
Jawab :sering marah marah sama saya padahal dia yang selingkuh jadi
berantem terus. Suami saya itu iQ nya rendah dia seharusnya di SLB
sekolahnya aturan masuk RS jiwa juga tapi kata tantenya karena malu jadi
sekolah tembat biasa

14. Memang perasaan mbak lebih pinter dari suaminya?
Jawab: ya gak dok tapi suami saya itu kerjanya marah- marah terus

15. Sama suaminya masih masih atau udah bercerai?
Jawab :kalau secara hukum belum bercerai tapi kan secara agama sudah
bercerai karena udah tidak pernah bertemu satu tahun.

16. Mbak kalau di tetangga nya sering ngobrol tidak?
Jawab : saya jarang keluar rumah, enak di rumah , kalau keluar tetangga
itu sering ngomongin saya. Pas saya duduk itu saya kayak ada yang
ngomongin saya trus pas saya noleh ke belakang ke orang itu ngeliat
kearah saya.

17. Memang mbak tau di omongin apa?
Jawab :ngomongin urusan rumah tangga saya kan saya udah nikah 4 tahun
terus bercerai jadi kan di bilangin tidak bener. Kan saya itu maunya nikah
itu sekali seumur hidup jadi gx kayak begini sudah mau cerai

18. Mbak merasa pernah diikutin orang gx?
Jawab :tidak, gx ada yang mengikutin.

19. Mbak pernah nyoba untuk bunuh diri gx?
Jawab : pernah dok saya minum softel itu rasanya pait tidak enak pusing
kepala trus saya diminumin susu jadi untung saya selamet

20. Setelah itu mbak pernah nyoba bunuh diri lagi tidak?
9

Jawab :takut saya udah tidak mau bunuh diri lagi.

21. Mbak pernah dengar suara suara tidak melalui telinga?
Jawab :suara suanga berbicara seperti itu gx ada dok.


22. Kalau melihat bayang bayangan pernah?
Jawab:pernah ngeliat bayang bayangan lewat kadang depan mata trus
waktu itu juga lagi depok ada orang buka pintu padahal waktu itu cuman
bertiga.
23. Mbak pernah ngobrol langsung sama mahluk halus atau bayanganya itu
Jawab: gx pernah dok bayangannya cuman lewat lewat aja

24. Mbak berapa bersaudara ?
Jawab : 6 bersauda. Saya anak ke 6 paling bungsu

25. Keinginan mbak nanti sama suaminya seperti apa
Jawab : saya gx mau baik lagi sama suami saya , temprament tinggi. Lebih
baik bercerai saja

26. Baik mbak terima kasih , bsok kita ngobrol ngobrol lagi?
Jawab : baik dok terima kasih ya

.
Keterangan: selama wawancara pasien kooperatif, menjawab semua
pertanyaan dengan jawaban jelas, kontak verbal cukup.
Komunikasi baik dan lancar.



IV. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan pertama:
Seorang wanita, perawakan baik,gizi cukup, pakaian pasien RS jiwa dan
penampilan cukup rapi dengan panjang sampai pinggang

2. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
10

Roman Muka : sedih
Tingkah laku : normoaktif
Pembicaraan : kuantitas meningkat, kualitas cukup

3. Keadaan spesifik
a. Gangguan Persepsi
Halusinasi : ada (halusinasi visual)
Ilusi : Tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir
Bentuk Pikiran :Tidak realistik
Kecepatan Proses Pikiran : cukup
Isi pikiran
Bentuk Pikiran :Tidak realistis
Kecepatan proses fikir : cukup
Mutu Proses pikir
o Cukup jelas dan tajam
o Sirkumstansial : tidak ada
o Retardasi : Tidak ada
o Terhambat : Tidak ada
o Meloncat-loncat : tidak ada
o Perseverasi : Tidak ada
o Verbigerasi : Tidak ada
o Asosiasi longgar : Tidak ada
o Jawaban irrelevan :tidak ada
o Inkoheren :tidak Ada
o Blocking : tidak ada

Isi pikiran
o Fobia : Tidak ada
o Obsesi : tidak ada
o Waham : ada (waham curiga, waham kejar)
o Rasa permusuhan : ada
11

o Rasa bersalah : Tidak ada
o Rasa tidak berguna : Ada
o Rasa rendah diri : Ada
o Rasa sedih : tidak ada
o Rasa takut : ada
o Hipokondri : Tidak ada

c. Afek dan reaksi emosional
Afek : tumpul
Mood : menurun
Emosi yang lain : ada
Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood: tidak ada

d. Gangguan orientasi
Waktu : Tidak ada
Tempat : Tidak ada
Orang : tidak ada
Situasioanal : tidak ada

e. Kontak psikis : wajar, bertahan lama dapat dipertahankan
f. Perhatian : cukup
g. Gangguan kecerdasan dan intelektual : tidak ada
h. Kemunduran intelek : tidak ada
i. Inisiatif : cukup
j. Gangguan insting dan dorongan instinctual : tidak ada
k. Anxietas : tidak ada



V. FORMULASI DIAGNOSTIK

Cerita singkat penemuan positif pada anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan psikiatri dan pemeriksaan penunjang lain yangmenunjang
diagnosis.
12

Pasien bernama Tn S usia 24 tahun dengan kondisi fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pasien datang ke RSJ diantar oleh paman dan tetangga sekitar
Riwayat pramorbid : dalam batas normal
Status internus dan neorologis : dalam batas normal
Stressor :
- Pasien sudah menikah 4 tahun belum punya anak sampai
sekarang
- Suami pasien sering mengusir pasien dari rumah dalam 2 tahun
terakhir sudah 3 kali


Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan:
1. Keadaan Umum
Kesan pertama : seorang perempuan, perawakan baik, gizi cukup,
pakaian menggunakan seragam pasien bewarna orange
muda dan penampilan rapi dengan rambut panjang
Sikap : kooperatif
Roman Muka : sedih
Tingkah laku : normoaktif
Pembicaraan : kuantitas meningkat, kualitas cukup
Kontak psikis : wajar

2. Keadaan Spesifik
Gangguan Persepsi
Halusinasi : ada
Gangguan Proses Pikir
Bentuk pikiran :tidak realistis
Meloncat-loncat : tidak Ada
Afek dan Reaksi Emosional
13

Afek : tumpul
Mood : menurun


VI. PSIKODINAMIKA
Pasien adalah seorang wanita berumur 24 tahun, merupakan anak ke enam
dari 6 bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai SMP dan
menikah usia 20 tahun dan sudah menikah 4 tahun belum meiliki anak. Suami
pasien bekerja menjual sapare part motor di benkel dan pasien di beri nafkah
lima ratus ribu perbulan. Pasien sendiri mencari tambahan dengan berjualan
makanan dan kue ulang tahun. Pasien sering bertengkar dengan suaminya
karena belum memiliki anak. Suami pasien sering memaki pasien dan
menampar pasien.pasien selalu mengira suaminya selingkuh dengan wanita
lain. Pasien juga pernah di usir dari rumah oleh suaminya dalam 2 tahun ini
sebanyak 3 kali. Pasien lebih sering di rumah di kamar dari pada bergaul
dengan skitar. Pasien merasa sering di bicarakan oleh orang lain tetangga
rumah tangganya.Pasien sebelum masuk rumah sakit awalnya sering
mengamuk berbicara sendiri dan mondar mandir. karena itu keluarga pasien
membawa pasien ke RSJ Propinsi Lampung untuk dirawat inap.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi
psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat
akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu
bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada
fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan
dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak
di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera
dipuaskan, dalam hal ini id pasien ialah kasih sayang dari suaminya dan
memiliki anak

14

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk
menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan
kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien adalah
Menikah sehingga mendapatkan kasih sayang dan keturunan. Dan
membentuk keluarga yang bahagia

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan
baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai
ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal
ini superego pasien adalah hingga saat ini pasien berharap dengan menikah
dia mendapatkan kasih sayang dari suami dan dapat memiliki anak sehingga
terbentuk keluarga yang bahagia


VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I Sindroma Klinik : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Diagnosis Banding : F25.1 Gangguan skizoafektif tipe
depresif
Aksis II Gangguan Kepribadian :
Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik : -
:
- Pasien sudah menikah 4 tahun belum punya anak sampai
sekarang
- Suami pasien sering mengusir pasien dari rumah dalam 2 tahun
terakhir sudah 3 kali

Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir
Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 60-51
Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.


15


VIII. TERAPI
Psikofarmaka :
Haloperidol tab 2x2,5 mg
Trihexipenidil 2 mg 2x2
Defacot 2x 250 mg


- Rehabilitasi sesuai minat dan bakatnya.
- Psikoterapi : KIE(Konseling, Informasi, dan Edukasi) kepada pasien
dankeluarga untuk mengindari stressor psikososial yang dapat memicu
kekambuhan gejala psikotik yang dialami pasien.

IX. USUL-USUL
- Pemeriksaan EEG

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam