Anda di halaman 1dari 5

1

LAPORAN JAGA BANGSAL FLAMBOYAN KOASS INTERNA


Tanggal : 3 April 2014
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 18 tahun
Alamat : Pasar Minggu
Pekerjaan : Atlet
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No rekam medis :
Ruang rawat : Flamboyan R. 407
Tanggal pemeriksaan : 3 April 2014

A. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap ibu pasien
Keluhan utama
Demam tinggi sejak 3 hari SMRS, demam sekitar 38-39 derajat, sepanjang hari dan tidak pernah
turun.
Keluhan tambahan
Menggigil, pusing, kepala terasa sakit pada seluruh bagian, mual, muntah dan diare. Tidak
terdapat mimisan, gusi berdarah dan BAB berdarah. Tidak terdapat bintik merah pada tubuh.
BAK lancar.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan demam tinggi sejak 3 hari
SMRS. Demam dirasakan semakin tinggi, menggigil dan tubuh terasa lemas. Pasien mengeluh
pusing dan kepala tersa sakit pada seluruh bagian. Badan terasa ngilu pada ke empat ekstremitas.
Satu hari SMRS pasien merasa tubuh semakin lemas dan demam semakin tinggi. Mual
dan muntah sebanyak satu kali berisi makanan dan diare sebanyak dua kali konsistensi cair.
BAK lancer namun terdapat nyeri tekan pinggan kanan, nyeri ketok tidak dirasakan. Keluhan
mimisan , gusi berdarah dan ruam kulit disangkal, Keluhan lain saat ini seperti gangguan BAB
dan BAK, nyeri dada, bengkak pada ekstremitas juga disangkal oleh pasien.

2

Riwayat penyakit dahulu
a. Pasien mengaku pernah mengalami demam tinggi namun dengan diagnosis demam tifoid
b. Riwayat kejang demam ketika kecil sekitar usia 9 tahun
c. Riwayat alergi obat -
d. Riwayat HT
e. Riwayat berpergian ke daerah endemic malaria

Riwayat Penyakit keluarga : kakak pasien juga menderita demam tinggi dengan diagnosis
DHF

B. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan umum : Sakit sedang
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 88x/menit, kuat, frekuensi teratur
5. Suhu : 38 C
6. Pernapasan : 16x/menit , teratur
7. Berat badan : 70 kg
8. Tinggi badan : cm

C. ASPEK KEJIWAAN
1. Tingkah laku : dalam batas normal
2. Proses piker : dalam batas normal
3. Kecerdasan : dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
1. Bentuk : normochepal
2. Posisi : simetris

Mata
1. Exophthalmus : Tidak ada
2. Enopthalmus : Tidak ada
3. Edema kelopak : Tidak ada
4. Konjungtiva anemin : +/+
5. Sklera ikterik : -/-

3


Telinga
1. Pendengaran : Baik
2. Darah & cairan : -

Mulut
1. Trismus : Tidak ada
2. Faring : Hiperemis
3. Lidah : Kotor berwarna putih, Tidak deviasi
4. Uvula : Tidak deviasi
5. Tonsil : T1-T1

Leher
1. Trakea : Tidak deviasi
2. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

Paru-paru
1. Inspeksi : Pergerakan dinding dada statis dan dinamis kanan kiri, tidak
terdapat luka
2. Palpasi : Tidak teraba kelainan dan masa pada seluruh lapang paru.
Fremitus taktil dan vocal statis dan dinamis kanan kiri
3. Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
4. Auskultasi : Suara dasar napas vesicular +/+,tidak terdapat suara tambahan,
DB

Jantung
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Iktus cordis teraba
3. Perkusi : Batas jantung normal, DBN
4. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-) murmur (-)

Abdomen
1. Inspeksi : Datar
2. Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
4. Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (+), hepar lien tidak teraba membesar. DBN

Ekstremitas
1. Akral hangat pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri
4

2. Udem negative pada ekstremitas atas dan bawah kanan kiri

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (3-04-2014)
Hematologi Lengkap
1. Laju endap darah
2. Hemoglobin
3. Hematokrit
4. Eritrosit
5. Leukosit
6. Trombosit

E. DIAGNOSIS KERJA : DHF grade 1 hari ke 3

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Demam tifoid
2. Demam Dengue
3. Influenza


G. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan demam tinggi sejal 3 hari
SMRS. Keluhan demam dirasakan semakin tinggi, sepanjang hari yang berikasr antara
38-39 derajad, Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah dan diare. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan suhu 38 derajad, lidah kotor, CA +/+, lain DMB.
Pemeriksaan hematologi rutin ditemukan penurunan kadar trombosit. Terdapat pula nyeri
tekan pinggang kananm nyeri ketok (-), BAK lancar.

H. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah rutin untuk memantau kadar trombosit

I. TATALAKSANA

Penatalaksanaan di bangsal flamboyant
1.


J. PROGNOSIS

1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad functionam : ad bonam
3. Ad sanationam : ad bonam
5




PEMERIKSA : JULIA 1102010137